El implante de prótesis percutáneas sobre bioprótesis degeneradas en diferentes posiciones ha posibilitado un tratamiento alternativo a la cirugía para pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas de alto riesgo quirúrgico. La experiencia con el implante de prótesis percutáneas en posición tricuspídea es escasa. Presentamos el caso de un paciente portador de una bioprótesis tricúspide estenótica, al que se trató mediante el implante de una prótesis percutánea, lo cual, en nuestro conocimiento, es el primer caso realizado en nuestro país.

Se trata de un varón de 38 años, diagnosticado de enfermedad de Ebstein con comunicación interauricular y sometido a sustitución de válvula tricúspide por una prótesis biológica Biocor 31mm y cierre de la comunicación interauricular a los 23 años. En el posoperatorio presentó una trombosis aguda, que se resolvió con fibrinolisis, y a los 6 meses, otro episodio coincidiendo con la suspensión de la anticoagulación. Por bloqueo auriculoventricular avanzado, se implantó un marcapasos DDD colocando el cable auricular intracavitario y el ventricular, epicárdico. Desde hacía 3 años presentaba clínica de insuficiencia cardiaca derecha que requería tratamiento diurético. El ecocardiograma mostró signos degenerativos de la prótesis biológica que causaban una importante estenosis (gradiente máximo, 13mmHg; gradiente medio, 9mmHg) con insuficiencia leve, además de disfunción ventricular derecha grave. Se realizó un cateterismo, que mostró un gradiente diastólico tricuspídeo de 10mmHg, con presión media auricular derecha de 14mmHg e índice cardiaco de 1,9 l/min/m2. Dado el alto riesgo, se desestimó para remplazo valvular y cirugía de Glenn, y se programó para el implante de prótesis percutánea.

El procedimiento se realizó con anestesia general. Por vía yugular derecha, se implantó a nivel del seno coronario un marcapasos transitorio para estimulación rápida durante el implante de la válvula. Por acceso venoso femoral izquierdo, por estar ocluida la vena femoral derecha, se cruzó la bioprótesis tricuspídea con un catéter globo y se introdujo una guía de alto soporte a nivel del ventrículo derecho. Tras preparar la vena con varios dilatadores de 12 a 20 Fr, se colocó un introductor de 20 Fr. A continuación, sin predilatación, se implantó una prótesis Edwards-SAPIEN XT de 29mm (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos), montada en sentido inverso al habitual (implante en posición aórtica por acceso femoral) sobre el sistema de liberación NovaFlex+ (Edwards Lifesciences) dentro de la bioprótesis degenerada, sin dificultad técnica en el trayecto ni en el cruce de la bioprótesis. Como referencia para el implante, se usó el anillo radioopaco de la bioprótesis en proyección oblicua anterior derecha, donde quedaba perpendicular. El inflado se hizo lentamente bajo estimulación rápida y colocando casi la totalidad de la prótesis percutánea en la parte ventricular del anillo de la bioprótesis para asegurar que la nueva prótesis implantada cubriese los velos degenerados de la previa (figura 1). Inmediatamente hubo un empeoramiento transitorio de la función ventricular derecha, en probable relación con la estimulación rápida y el implante lento de la prótesis. El ecocardiograma a las 24h mostró recuperación de la función derecha y el funcionamiento normal de la prótesis (gradiente máximo, 6mmHg; gradiente medio, 3,5mmHg) (figura 2). Tras 1 mes, el paciente no presentaba signos de insuficiencia cardiaca derecha y estaba en tratamiento con acenocumarol (que ya tomaba antes) y ácido acetilsalicílico indefinidamente, además de clopidogrel durante 3 meses.

Figura 1.

A: ventriculografía derecha que muestra cavidad dilatada con bioprótesis degenerada e insuficiencia tricuspídea ligera. B: implante de prótesis Edwards-SAPIEN con colocación de la mayor parte hacia el lado ventricular del anillo (flechas). C: inflado completo del balón con la prótesis. D: fluoroscopia final con la prótesis implantada.

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Figura 2.

A: ecocardiografía transtorácica basal en proyección de 4 cámaras, con flujo acelerado sobre la bioprótesis degenerada. B: gradiente máximo basal de 13mmHg y gradiente medio de 9mmHg por Doppler continuo. C: ecocardiografía transtorácica de 4 cámaras 24h tras el implante. D: gradiente máximo de 6mmHg y gradiente medio de 3,5mmHg por Doppler continuo.

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La elección del modelo Edwards-SAPIEN de 29mm se hizo con base en el tamaño de la bioprótesis degenerada, que era del número 31, cuyo diámetro interno es 29mm. El otro modelo de prótesis percutánea implantada en posición tricuspídea es la Melody (Medtronic Inc., Minnesota, Estados Unidos), pero esta tiene el inconveniente de que el diámetro máximo disponible es 22mm, insuficiente para el tratamiento del caso que describimos. La experiencia con el implante de la prótesis percutánea Edwards-SAPIEN sobre una bioprótesis en posición tricuspídea es escasa, pues se han publicado alrededor de 20 casos. La mayor parte de ellos se realizó por vía transauricular directa o por vía yugular, y solo hay 6 casos por acceso femoral. La vía transauricular y la vía yugular favorecen el acceso directo a la válvula tricúspide y el procedimiento resulta más sencillo. Pero la vía transauricular tiene el inconveniente de que precisa de una toracotomía, y la vía yugular tiene el inconveniente de usar introductores de mayor calibre por requerir el sistema de liberación transapical, que para una prótesis de 29mm necesitaría una vaina de 26 Fr, lo que supondría el cierre quirúrgico de la vena yugular. En los 6 casos descritos de acceso femoral, previamente se dilató la bioprótesis. Este es el primer caso descrito de implante directo, sin predilatación, por acceso femoral. Probablemente el riesgo de migración de la prótesis durante el implante sea menor sin predilatación, y el material dentro de las bioprótesis degeneradas suele ser friable, por lo que se puede cruzar con facilidad, además de causar menos embolización de material con el implante directo1.

Este caso demuestra la factibilidad de implantar por acceso femoral y sin predilatación una prótesis Edwards-SAPIEN a nivel de una bioprótesis tricuspídea degenerada. Se necesita un mayor número de casos y seguimiento de años para confirmar la utilidad de esta nueva terapia valvular.