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Vol. 69. Núm. 3.
Páginas 346-349 (Marzo 2016)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2015.11.022
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Implante de marcapasos sin cables transcatéter Micra: experiencia inicial en un centro español
Implantation of the Micra Transcatheter Pacing System: Initial Experience in a Single Spanish Center
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Marta Pachón
Autor para correspondencia
mpachon@secardiologia.es

Autor para correspondencia:
, Alberto Puchol, Finn Akerström, Luis Rodríguez-Padial, Miguel A. Arias
Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
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Rev Esp Cardiol. 2016;69:71510.1016/j.recesp.2016.03.018
Ángel Morales Martínez de Tejada, Javier Elduayen Gragera
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Tabla. Características de los pacientes y datos de los implantes y el seguimiento
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El número de implantes de marcapasos continúa creciendo por el aumento de la esperanza de vida de la población. En el Registro Español de Marcapasos del año 20131, la tasa de primoimplantes por millón de habitantes fue de 567. Pese a los avances tecnológicos y la experiencia acumulada, las complicaciones relacionadas con el implante de un marcapasos siguen siendo significativas, especialmente en relación con los electrodos endovasculares y la bolsa del generador2.

Para reducir las complicaciones, se han desarrollado sistemas de marcapasos sin electrodos de un solo componente, en el cual el generador y el electrodo están integrados en una única unidad, lo que elimina los riesgos relacionados con los electrodos, la bolsa del generador y las conexiones3.

En la presente carta describimos la experiencia inicial en un centro con el implante del sistema de marcapasos transcatéter Micra (Medtronic Ibérica, S.A.), aprobado para uso clínico en Europa en junio de 2015. Consiste en una cápsula de 8 cm3, con unas dimensiones de 25,9×6,7mm, y está diseñado para proporcionar estimulación cardiaca bipolar en modo VVIR en el ventrículo derecho, con una longevidad estimada de 9,6 años. El dispositivo dispone además de control automático de captura, y es compatible condicional con estudios de resonancia magnética sin restricciones corporales en equipos de 1,5 y 3 teslas. El marcapasos se ancla en el endocardio ventricular mediante cuatro púas autoexpandibles de nitinol eléctricamente inactivas, y se avanza hasta el corazón a través de un catéter deflectable en cuyo extremo distal va el marcapasos con las púas no expandidas, y este a su vez va por dentro de un introductor de 23 French de diámetro interno y 27 French de diámetro externo, introducido por la vena femoral. Previamente a la liberación definitiva del marcapasos del catéter, y una vez posicionado en el ventrículo, se confirma que los parámetros eléctricos son adecuados y que el sistema está bien anclado al endocardio, para lo que se realiza una maniobra de pull-and-hold guiada fluoroscópicamente. En caso de no estar bien anclado o de ser deficientes los parámetros, puede explantarse el marcapasos y volver a implantarlo de nuevo con igual técnica.

En 10 pacientes con indicación estándar de marcapasos permanente, y que por su perfil clínico e indicación de estimulación el modo VVI era el adecuado, se decidió implantar el marcapasos Micra. En esta fase inicial se excluyeron los pacientes sin ritmo propio. Antes del implante, se explicaron a pacientes y familiares las peculiaridades del nuevo sistema y la menor experiencia clínica respecto a los sistemas convencionales, y se obtuvo su consentimiento escrito. Las características generales de los pacientes y los datos fundamentales del procedimiento se resumen en la tabla. La edad media de los pacientes fue de 77,1±5,1 años, 6 eran varones y 4 mujeres, y 8 tenían fibrilación auricular permanente como ritmo de base y 2 ritmo sinusal. El marcapasos Micra fue implantado con éxito en los 10 pacientes (figura) por la misma operadora (M. P.), con amplia experiencia tanto en implantes de dispositivos cardiacos electrónicos implantables convencionales como en procedimientos de electrofisiología mediante accesos femorales venosos y arteriales. En 7 pacientes el primer intento de anclaje fue el definitivo, pero en 3 hubo que reposicionarlo, si bien solo una vez y siempre por deficientes parámetros eléctricos. El valor medio de la onda R y de la impedancia fue de 12,7±4,8mV y 739±161 ohmios, respectivamente. El tiempo medio para el implante fue de 44,6±7,5 minutos, y el de fluoroscopia fue de 10,03±2,5 minutos. En ningún caso se produjeron arritmias sostenidas ni bloqueos durante el implante. Se realizó hemostasia del punto de punción femoral con una técnica de sutura en 8, sin incidencias (2 de las pacientes seguían tratamiento anticoagulante con acenocumarol durante el implante). Los datos clínicos y eléctricos del seguimiento se resumen en la tabla. Cabe destacar la ausencia de complicaciones que requiriesen intervención y la baja tasa de reposiciones pese a ser los primeros implantes realizados, con una gran estabilidad tanto en umbral (todos ≤ 1V a 0,24ms) como en onda R (13,4±5,1mV) e impedancia de estimulación (633±138 ohmios) en el seguimiento realizado (tiempo medio 55±33 días, rango entre 27 y 112 días).

Tabla.

Características de los pacientes y datos de los implantes y el seguimiento

  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6  Paciente 7  Paciente 8  Paciente 9  Paciente 10 
Sexo  Varón  Mujer  Varón  Mujer  Varón  Varón  Varón  Varón  Mujer  Mujer 
Edad (años)  70  78  69  80  75  80  81  86  77  75 
Peso (kg)  88  70  106  46  98  90  85  82  76  59 
Talla (cm)  160  155  174  155  178  173  181  172  162  164 
Patología asociada  HTADislipemiaExfumadorDiabetes mellitus  HTADislipemiaDiabetes mellitus  HTADislipemiaExfumador  No  HTADislipemia  HTA  No  HTAApnea obstructiva del sueño  HTAInsuficiencia renal crónicaEPOC  HTAInsuficiencia renal crónica 
Indicación  Síncopes por FA con pausas  FA lenta sintomática  FA con pausas  FA control errático  Síndrome bradicardia-taquicardia  Síndrome bradicardia-taquicardia  FA lenta  Bloqueo AV 1er grado permanente y 3er grado paroxístico  FA control errático  FA lenta 
Ritmo basal y frecuencia (lpm)  FA  FA, 48  FA, 54  FA, 85  RS, 55  FA, 80 lpm  FA 40 lpm  RS 80 lpm  FA 95 lpm  FA 60 lpm 
QRS (ms)  100  90  95  140, bloqueo de rama izquierda  100  110  95  110, hemibloqueo anterior izquierdo  100  110 
FEVI (%)  50  60  55  65  60  70  71  60  61  65 
Cardiopatía  Isquémica  Estenosis mitral y aórtica graves; rechazó la cirugía  Insuficiencia mitral grave por prolapso mitral, con reparación quirúrgica  Valvular: prótesis mitral mecánica y anuloplastia tricúspide  IAo moderada degenerativa  Hipertensiva, insuficiencia mitral ligera  IAo ligera degenerativa  IAo ligera degenerativa  IAo moderada, insuficiencia mitral moderada  Prótesis mitral mecánica por enfermedad reumática 
Insuficiencia tricúspide y presión sistólica pulmonar  Grado II, 40 mmHg  Grado II, 50 mmHg  Grado III, 49 mmHg  Grado II, 43 mmHg  Grado III, 25 mmHg  Grado II, 35 mmHg  Grado I, 32 mmHg  Grado I, 30 mmHg  Grado II, 37 mmHg  Grado II, 50 mmHg 
Medicaciones  AcenocumarolARA-IIAASCarvedilolEstatinasAmlodipino  AcenocumarolARA-IIInsulinaEstatinaFurosemida  AcenocumarolIECABroncodilatadoresEstatina  AcenocumarolFurosemidaDiltiazemBisoprololEspironolactona  DabigatránNevivololARA-IIFurosemida  ARA-IIHidroclorotiazidaAAS  Acenocumarol  IECA  AcenocumarolARA-IINitratosFurosemidaAtenolol  AcenocumarolDigoxinaFurosemidaARA-II 
Particularidades  No  No  No  Implante previo de marcapasos transvenoso, explantado al mes por hematoma complicado  No  No  No  No  No  Marcapasos temporal epicárdico poscirugía cardiaca 
Tiempo total de implante  51  55  57  43  36  38  37  45  45  39 
Tiempo de escopia  15  10,7  13,4  9,5  7,5  8,1  10,5  10,3  7,3 
Anticoagulación durante el implante  No  No  No  Si, INR 2,8  No  No  No  No  No  Sí, INR 2,2 
Anestesia  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local  Sedoanalgesia consciente y anestesia local 
N° recolocaciones y causas  1, umbral > 1,5 V  1, umbral>1,5 V  1, umbral>1,5 V 
Posición final  Apical  Medioseptal  Medioseptal  Apical  Apical  Medioseptal  Apical  Medioseptal  Apical  Medioseptal 
Implante
Onda R (mV)  18,2  14,2  10,4  11,5  4,7  12,5  6,2  16,4  20  12,8 
Impedancia, ohmios  920  520  910  610  660  560  700  990  720  800 
Umbral en voltios a 0,24 ms  1.25  1.25  0.5  0.25  0,5  0,25  0,25  0,5  0,63  0,25 
Complicaciones  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
Programación  VVIR 50-110 lpm  VVIR 60-120 lpm  VVIR 60-140 lpm  VVIR 55-120 lpm  VVI 50 lpm  VVI 50 lpm  VVIR 60-130 lpm  VVI 50 lpm  VVI 50 lpm  VVI 60 lpm 
Seguimiento, días  112  112  62  62  40  40  33  33  27  27 
Seguimiento
Onda R, mV  20  13  11  12,5  5,7  20  6,4  13,7  19,8  15,1 
Impedancia (ohmios)  470  500  880  750  500  580  670  530  600  700 
Umbral a 0,24 ms  0,88  0,88  0,38  0,38  0,38  0,38  0,5  0,38  0,88 
Voltaje batería y longevidad estimada  3,14,>8 años  3,14,>8 años  3,15 V,>8 años  3,16 V,>8 años  3,17 V,>8 años  3,16 V,>8 años  3,15 V,>8 años  3,16 V,>8 años  3,15 V,>8 años  3,16 V,>8 años 
Complicaciones  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
% estimulación  60  25,5  27,5  3,3  7,5  90,6  21,3  13  25 

AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IAo: insuficiencia aórtica; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; lpm: latidos por minuto; RS: ritmo sinusal; V: voltios.

Figura.

A: imagen del dispositivo totalmente oculto (izquierda) y parcialmente liberado (derecha) en el catéter deflectable de implante. B: detalle radiológico del marcapasos implantado en la paciente 4. C: radiografía posteroanterior de tórax de 2 pacientes con implante medioseptal y 2 pacientes con implante apical.

(0,58MB).

Pese a que los resultados iniciales en cuanto al rendimiento eléctrico y la seguridad del implante del marcapasos transcatéter Micra, como en la serie que presentamos, son prometedores, hasta la fecha no se dispone de estudios comparativos en humanos entre este nuevo sistema y los sistemas de marcapasos convencionales. La mayor experiencia comunicada es la del estudio Micra Transcatheter Pacing, un estudio prospectivo multicéntrico no comparativo en el que se implantó el sistema Micra con éxito en 719 de los 725 casos intentados (99,2%)4. Se produjeron complicaciones mayores en 25 pacientes, sin casos de infección sistémica ni de dislocación del marcapasos. El rendimiento eléctrico a los 6 meses de seguimiento, evaluado en 297 pacientes, fue muy satisfactorio, con un umbral de captura medio de 0,54 voltios a 0,24ms, una onda R de 15,3mV y una longevidad media estimada de 12,5 años (el 94% de ellos por encima de los 10 años), similar a la de un marcapasos convencional contemporáneo.

Futuros estudios informarán de la seguridad y la eficacia a largo plazo de este nuevo sistema de estimulación permanente, y deberán confirmar los posibles beneficios respecto a los sistemas convencionales con electrodos.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Pachón es proctor del sistema Micra. M.A. Arias es miembro del equipo editorial de Revista Española de Cardiología.

Bibliografía
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Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark.
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M.A. Miller, P. Neuzil, S.R. Dukkipati, V.Y. Reddy.
Leadless cardiac pacemakers: back to the future.
J Am Coll Cardiol., 66 (2015), pp. 1179-1189
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D. Reynolds, G.Z. Duray, R. Omar, K. Soejima, P. Neuzil, S. Zhang, et al.
A leadless intracardiac transcatheter pacing system.
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