El marcapasos sin cables es una demostrada alternativa a los marcapasos convencionales, con unos excelentes resultados de seguridad y eficacia, una menor tasa de complicaciones y un óptimo rendimiento eléctrico a corto y medio plazo1–3. Esto se ha observado tanto en el estudio pivotal como en los resultados clínicos en pacientes del mundo real2,3.
Se presenta el caso de un varón de 54 años, trasplantado de corazón ortotópico con anastomosis biauricular por cardiopatía dilatada no isquémica terminal en 2004. Durante los primeros 3 meses tras el trasplante, en las biopsias endomiocárdicas de rutina se demostró rechazo leve del trasplante (grado ≤ IA), que se resolvió con un aumento de la terapia de inmunosupresión. Permaneció asintomático hasta 2016, cuando ingresó por taquicardia de QRS ancho (figura 1A). Una ecocardiografía transtorácica mostró una función ventricular izquierda normal, con ligera dilatación del ventrículo derecho, insuficiencia tricuspídea moderada y dilatación auricular derecha. Se realizó un estudio electrofisiológico, que documentó una taquicardia supraventricular con conducción aberrante (figura 1A). En la cartografía de activación, se confirmó una macrorrentrada auricular derecha dependiente de la vena cava superior. Se aplicaron lesiones de radiofrecuencia en esta localización (figura 2A), lo cual revirtió a ritmo sinusal sin posterior reinducción arrítmica. El paciente permaneció asintomático en tratamiento con bloqueadores beta y antagonistas del calcio hasta 6 meses después, cuando sufrió una recurrencia de la taquicardia clínica asociada con insuficiencia cardiaca, por lo que se lo programó para un segundo estudio electrofisiológico. En este se apreció disfunción sinusal grave, intervalo de conducción infrahisiana (HV) prolongada y bloqueo de rama alternante (figura 1A y B). Se realizó estimulación programada, sin reinducción de la taquicardia clínica ni arritmias ventriculares. Sumado a la baja eficacia de los bloqueadores beta en pacientes trasplantados y el posible efecto deletéro de los antagonistas del calcio, esto hizo que se decidiera el implante de un marcapasos definitivo como la mejor opción. Además, considerando la ausencia de captura auricular en la amplia zona de cicatriz (figura 2A) y la terapia inmunosupresora, así como una posible indicación de un segundo trasplante cardiaco, se implantó un marcapasos sin cable Micra (Medtronic Ibérica, S.A.). El dispositivo se liberó en posición medioseptal después de 3 liberaciones en distintas localizaciones del ventrículo derecho, debido a umbrales elevados; los parámetros agudos eran: impedancia, 520 Ω; onda R, 7,2 mV, y umbral de 1,88 V a 0,24 ms. En el mismo procedimiento, tras el implante del sistema Micra se realizó ablación del nódulo auriculoventricular (figura 2B). En el seguimiento, los parámetros de estimulación eran estables a los 6 y los 10 meses del implante: impedancia, 500 Ω; onda R, 7,9 mV, y umbral de 1,13 V a 0,24 ms. El porcentaje de estimulación ventricular fue del 100% y no hubo complicaciones infecciosas, embolias ni reingresos por insuficiencia cardiaca.
A: mapa electroanatómico de voltaje de la aurícula derecha durante ritmo sinusal, con las lesiones de ablación hacia las áreas de cicatriz y electrogramas fraccionados en la región superolateral de la aurícula derecha. La flecha muestra el sitio donde se interrumpió el aleteo durante la aplicación de RF. B: posición de la ablación del nódulo auriculoventricular después de la liberación del Micra en el septo medio del ventrículo derecho (flecha). RF: radiofrecuencia.
Entre los pacientes con trasplante ortotópico, la necesidad de electroestimulación permanente es del 5,8%4, y en la fase tardía suele ser signo de rechazo o vasculopatía grave del trasplante. En este escenario en que se precisa una terapia inmunosupresora agresiva, el implante de un marcapasos puede conllevar un mayor riesgo de infección4. El marcapasos sin cable es la alternativa prometedora para los pacientes trasplantados debido al menor riesgo de infección que implica5.
Es importante resaltar que el umbral de estimulación ligeramente elevado de nuestro paciente podría deberse a una fibrosis cardiaca difusa. Este hecho puede poner en duda que la estrategia de ablación del nódulo auriculoventricular e implante del marcapasos en el mismo procedimiento sea segura y más cómoda para el paciente, y deba realizarse una vez se haya comprobado que se mantiene el buen funcionamiento del dispositivo. Como se indica en una publicación6, en la mayoría de los pacientes que al implante tenían un umbral moderadamente elevado (< 2 V a 0,24 ms), este disminuye en el seguimiento, que fue lo que aconteció en este paciente. De hecho, en nuestro centro dicha estrategia es práctica habitual sin que después haya habido complicaciones de captura o dislocación del dispositivo. No obstante, también se cree que, antes de su generalización, dicha estrategia deberá confirmarse en futuros estudios que confirmen su seguridad en mayor número de pacientes.
Este caso muestra la factibilidad del implante de un marcapasos sin cable incluyendo la ablación del nódulo auriculoventricular en un paciente con trasplante ortotópico. Considerando el riesgo de rechazo e infección de este tipo de pacientes, podría considerarse el implante de marcapasos sin cable como alternativa al marcapasos convencional.
CONFLICTO DE INTERESESJ.L. Martínez-Sande es proctor de marcapasos Micra (Medtronic).
