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Vol. 72. Núm. 11.
Páginas 975-978 (Noviembre 2019)
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Implante de MitraClip en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral grave en pacientes con trasplante cardiaco
Use of MitraClip in the Percutaneous Treatment of Severe Mitral Regurgitation in Heart Transplant Recipients
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Miguel Salasa, Gerard Rouraa,
Autor para correspondencia
groura@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia:
, Dabit Arzamendib, Javier Berdejoa, Nicolás Manitoa, Joan Antoni Gómez-Hospitala
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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La insuficiencia mitral (IM) que aparece tras el trasplante cardiaco (TC) es un hallazgo poco frecuente, pero no excepcional, que representa alrededor del 6% de los casos. Se ha asociado con enfermedad vascular del injerto e insuficiencia cardiaca, y se ha relacionado con el aumento de la mortalidad1 de estos pacientes. Entre las opciones terapéuticas que clásicamente había para estos pacientes, se encontraban el tratamiento médico y la cirugía, con frecuencia de muy elevado riesgo debido a las comorbilidades, el estado funcional y la necesidad de una nueva esternotomía. El implante de MitraClip (Abbott Vascular; Menlo Park, California, Estados Unidos) es una alternativa percutánea con evidencia científica disponible2,3. Los pacientes trasplantados, debido al alto riesgo que supone una nueva cirugía, podrían ser candidatos a esta técnica, aunque actualmente se dispone de poca experiencia publicada4-6.

Se presentan a continuación 2 casos de pacientes con IM grave tras el TC que se sometieron a implante de MitraClip. En ambos pacientes se descartó un eventual tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral y ambos presentaban un empeoramiento claro de su clase funcional en relación con la IM.

El primer caso es un varón de 64 años que en 1993 sufrió un infarto agudo de miocardio Killip IV, por el que precisó de un TC de emergencia mediante técnica de sutura biauricular de Lower y Shumway, y tuvo una muy buena evolución clínica. A partir de 2012 (19 años tras el TC), se describía en las ecocardiografías una IM grave que se había mantenido estable con tratamiento médico, hasta que el último año (25 años tras el TC) había requerido ingreso en múltiples ocasiones por descompensación de la insuficiencia cardiaca junto con derrame pleural. La ecocardiografía mostraba una IM grave de grado III-IV en relación con un prolapso de la valva mitral anterior, predominantemente de los festones A2 y A3, con correcta coaptación y movilidad de los velos, con un orificio regurgitante de 0,89cm2 y una fracción de eyección del 64% con un ventrículo izquierdo no dilatado.

El segundo paciente es un varón de 57 años con un TC mediante técnica de sutura auricular bicava en el año 2003 por miocardiopatía dilatada de etiología isquémica. El paciente tuvo varios episodios de rechazo celular agudo en 2006, 2007 y 2008, que se solucionaron con tratamiento corticoideo. La evolución fue el progresivo desarrollo de enfermedad vascular del injerto, que le condicionó una pérdida de la función ventricular y requirió el implante de múltiples stents farmacoactivos en la arteria descendente anterior, la arteria obtusa marginal y la coronaria derecha. Sufrió un bloqueo auriculoventricular completo, y se implantó un marcapasos bicameral en junio de 2018. Tras dichas intervenciones, el paciente seguía con síntomas de insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA), y se observó en la ecocardiografía una IM grave funcional de grado III-IV con velos sin afección orgánica, con un volumen regurgitante de 69ml y un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado (diámetro telediastólico, 62 mm) con fracción de eyección del 50%. Tras confirmar que los pacientes tenían una anatomía apta para el tratamiento percutáneo mediante implante de MitraClip, se indicó el procedimiento para ambos.

En el primer caso (figura 1), se realizó la punción transeptal con especial precaución, puesto que se debe realizar a la altura idónea y los pacientes con la anastomosis biauricular mediante la técnica de Lower y Shumway presentan una sutura del septo interauricular con tejido fibroso, lo cual genera una dificultad agregada a dicha punción.

Figura 1.

Procedimiento de implante de un MitraClip en un paciente trasplantado con técnica de sutura biauricular. A y B: imágenes ecocardiográficas de la punción transeptal en las que se observa el paso de la vaina evitando la zona de tejido más fibroso. C: ecocardiografía 3D que muestra el paso del catéter de punción transeptal a la aurícula izquierda. D: imagen de fluoroscopia que muestra la entrada del clip en la aurícula izquierda. E: ecocardiografía que muestra la colocación del clip en la válvula mitral. F: imagen de fluoroscopia final con el clip implantado.

(0,45MB).

Ambos procedimientos se realizaron sin complicaciones y en ambos se logró una reducción de la IM de grado III-IV a grado I-II tras el implante de 1 dispositivo MitraClip en el primer paciente y 2 en el segundo (figura 2). No se observó elevación significativa del gradiente ni velocidad anterógrada en ningún paciente. Se dio en alta a los pacientes con buena evolución clínica y mejoría de la clase funcional NYHA a II.

Figura 2.

Resultado final tras el implante de los clips. A: imagen de la insuficiencia mitral grave excéntrica previa al clip en el paciente con técnica biauricular. B: imagen de la insuficiencia mitral grave previa al clip en el paciente con técnica bicava. C: imagen 3D del resultado final del implante de 1 clip en el paciente con técnica biauricular. D: resultado final tras el implante de 2 clips en el paciente con sutura bicava. E: ecocardiografía transtorácica del paciente con técnica biauricular a los 3 meses del procedimiento que muestra una insuficiencia mitral ligera. F: ecocardiografía transtorácica del paciente con técnica bicava a los 3 meses del procedimiento que muesta los 2 clips y la insuficiencia mitral ligera-moderada.

(0,39MB).

A los 6 meses de seguimiento, los pacientes se mantenían en NYHA II y con una ecocardiografía que mostraba una IM de grado II.

Se puede concluir que, a pesar de que existen muy pocos casos en la literatura, todo parece indicar que los pacientes que sufren una IM grave tras el TC son buenos candidatos al tratamiento percutáneo, teniendo en cuenta su elevado riesgo quirúrgico y los excelentes resultados evidenciados.

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