Parece que los procedimientos de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) por acceso transfemoral muestran mejores resultados que los realizados por acceso transapical, tanto en supervivencia como en complicaciones mayores. La vía transfemoral, siempre que sea posible, debe ser la de primera elección1.
El desarrollo de técnicas para facilitar el acceso periférico, como el abordaje contralateral2, el menor perfil y la mejor navegabilidad de los nuevos modelos de introductores, junto con la mayor experiencia de los operadores, han permitido incrementar la seguridad del procedimiento y han disminuido el número y la gravedad de las complicaciones vasculares3.
La progresiva disminución del perfil de los sistemas de liberación ha permitido, además, incrementar el espectro de pacientes que pueden beneficiarse del TAVI transfemoral. Sin embargo, todavía existe un significativo porcentaje de pacientes con accesos periféricos que no superan los 5,5 mm mínimos requeridos. Estos pacientes con vasculopatía arterial periférica frecuentemente tienen comorbilidades que incrementan el riesgo quirúrgico4, de manera que se los rechaza para cirugía o se los interviene con una mortalidad muy alta5. La posibilidad de implantar TAVI transfemoral en este tipo de pacientes parece aún más atractiva, dado su perfil de alto riesgo.
Se describe la experiencia en procedimientos de TAVI transfemoral en pacientes con vasculopatía periférica grave y acceso vascular < 5,5 mm de diámetro. Se seleccionó a 57 pacientes consecutivos a los que se realizó en un centro TAVI transfemoral con prótesis de balón expandible (Edwards-SAPIEN XT en los primeros 9 y Edwards-SAPIEN 3 en los 48 restantes).
Se implantó TAVI transfemoral a 7 pacientes con acceso < 5,5 mm (12,3%), todos ellos con importantes comorbilidades (4 ya se habían sometido a cirugía cardiaca) y un EuroSCORE medio de 14,1±11,1 (tabla).
Características clínicas basales de los pacientes y del procedimiento
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 79 | 84 | 78 | 77 | 73 | 81 | 79 |
| Sexo | M | M | V | V | V | M | M |
| EuroSCORE (%) | 19,6 | 6,8 | 14,2 | 7,7 | 36,4 | 7,3 | 6,4 |
| Vasculopatía periférica | Sí | Sí | Sí | Stents iliacos en pantalón | Sí | No | Sí |
| Diámetro femoral mínimo (mm) | 4,3 | 4,7 | 4,8 | 2,4 | 3,8 | 5 | 5,5 |
| Calcificación (1-4) | 4 | 3 | 4 | 3 | 4 | 4 | 3 |
| Cirugía cardiaca previa | Sí | Sí | Sí | No | Sí | No | No |
| Tipo de válvula | S3 | S3 | S3 | S3 | S3 | XT | XT |
| Tamaño | 23 | 23 | 26 | 26 | 23 | 26 | 29 |
| Vaina (Fr) | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 18 | 20 |
| Complicaciones | Stent Advanta | No | No | No | AIT | No | No |
AIT: accidente isquémico transitorio; M: mujer; S3: prótesis Edwards-SAPIEN 3; V: varón; XT: prótesis Edwards-SAPIEN XT.
En todos los pacientes excepto 1, se realizó abordaje femoral contralateral según la técnica previamente descrita2. En 4 pacientes se realizó angioplastia con balón a nivel de la iliaca común izquierda o derecha al inicio del procedimiento con balones Wanda de 8×40mm (Boston Scientific; Ratingen, Alemania) en 3 casos o balón no distensible Euphora de 5×15mm (Medtronic).
En 3 pacientes se aprovechó además la capacidad de expansión dinámica de la vaina Edwards eSheath Novaflex +: se retiró todo el sistema a una zona de mayor diámetro, con avance simultáneo de la válvula, y se favoreció el paso del sistema de liberación a través del segmento de menor calibre.
En 1 paciente con vasculopatía periférica grave y stents implantados en pantalón a nivel de ambas iliacas y en la aorta abdominal, se realizó soporte con balón simultáneo al avance de la vaina en el borde distal del stent iliaco (figura). En todos los pacientes se realizó cierre percutáneo con sistema Prostar XL (Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos); en uno de ellos se observó hemorragia activa al final del procedimiento por fallo del sistema, probablemente debido a la calcificación masiva del vaso, que impidió el avance de las suturas. La hemorragia se resolvió inmediatamente implantando un stent recubierto de politetrafluoroetileno Advanta v12 (Atrium Medical Corp.; Hudson, New Hampshire, Estados Unidos) de 10×38mm. En otro paciente con hemorragia moderada, se realizó hemostasia interna mediante inflado prolongado con el balón utilizado para la predilatación. En todos los pacientes se comprobó el resultado final mediante angiografía desde la femoral contralateral. Ningún paciente sufrió complicaciones mayores durante el procedimiento y a todos se les dio de alta a los 3,5±4,3 días.
Implante de prótesis aórtica en paciente con vasculopatía periférica y stents implantados en pantalón a nivel de la bifurcación iliaca. A: arteriografía femoral derecha inicial. B: angioplastia con balón en el borde distal del stent iliaco. C: colisión de la vaina con el extremo distal del stent de iliaca derecha (flecha). D: técnica de doble balón (buddy balloon) con avance de la vaina. E y F: avance de la válvula a la aorta abdominal.
Existe 1 único trabajo que describe procedimientos de TAVI transfemoral en pacientes con accesos femorales de pequeño diámetro6, en los que se realizó predilatación en 17 pacientes, con 6 casos de disección iliaca. En nuestra serie no hubo disecciones, si bien es cierto que se trató a la mayoría de los pacientes con la última generación de prótesis Edwards-SAPIEN 3, con vainas de menor calibre y mayor capacidad de deformación. En estos pacientes con accesos femorales complejos resulta imprescindible disponer de una guía avanzada desde el lado contralateral, que permita un acceso inmediato y eficaz en caso de complicación.
El TAVI transfemoral puede realizarse de manera efectiva y segura en pacientes con accesos vasculares de pequeño diámetro, con la adecuada planificación del procedimiento y conocimiento de las técnicas percutáneas establecidas.
