Actualmente el implante percutáneo de válvula aórtica es una opción terapéutica consolidada en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática inoperables o con muy alto riesgo quirúrgico1. Aunque los resultados en este tipo de pacientes a medio plazo son buenos, la insuficiencia aórtica perivalvular residual moderada-grave (6%) o el accidente cerebrovascular (3%), y sus implicaciones pronósticas, han quedado patentes estos últimos años2,3.

La insuficiencia aórtica periprotésica puede deberse al implante de una prótesis de menor tamaño, la inadecuada expansión de esta o una intensa calcificación del anillo que impida la correcta aposición de la endoprótesis. Una medición más precisa del anillo aórtico mediante tomografía computarizada y la posdilatación de la prótesis con balón han disminuido la incidencia de esta complicación periprocedimiento4.

La industria, a su vez, ha desarrollado válvulas de segunda generación que minimizan el riesgo de insuficiencia aórtica periprotésica residual. Entre ellas se encuentra la Lotus™ (Boston Scientific; Natick, Massachusetts, Estados Unidos)5. Se trata de una válvula de pericardio bovino incorporada en una endoprótesis de nitinol, precargada y diseñada para facilitar una liberación más precisa, con la posibilidad de reposicionarla y recuperarla tras el implante y minimizar el riesgo de insuficiencia aórtica paravalvular, debido a un novedoso sistema de sellado (membrana de uretano) que se adapta a la superficie irregular del anillo.

En este trabajo se presentan 5 casos de estenosis aórtica grave degenerativa tratados consecutivamente mediante la prótesis aórtica Lotus™. La mediana de edad de los pacientes fue 84±5,63 años y el EuroSCORE, del 33%±16,7% (tabla).

La gravedad de la estenosis se valoró mediante ecocardiografía transtorácica y realizando un estudio hemodinámico mediante cateterismo izquierdo-derecho. La indicación de implantar se discutió y se aceptó en sesión médico-quirúrgica, en todos los casos salvo en uno en el que, debido a una situación hemodinámica inestable, el implante se realizó de urgencia.

El procedimiento se realizó con anestesia general y ecocardiografía transesofágica. Antes de la valvuloplastia, para la sobreestimulación ventricular, se implantó en el septo un marcapasos provisional de fijación activa a todos los pacientes. Se realizó acceso femoral derecho en todos los casos; la punción se realizó mediante control fluoroscópico y tras preparar la zona con dos ProGlide™ (Abbot Vascular; Estados Unidos), se avanzó el introductor de 18 Fr hasta la aorta descendente. La válvula aórtica nativa se cruzó mediante la técnica habitual, teniendo especial cuidado en no pasar con la guía por el aparato subvalvular mitral. Una vez asegurado dicho paso mediante ecocardiografía transesofágica, se avanzó una guía super-stiff Safari™ (0,035″, 260 cm) (Boston Scientific) al ventrículo izquierdo y se realizó la valvuloplastia con balón de NuCLEUS™ (NuMED Inc.; Canadá) de 22×40 mm en estimulación rápida a 180 lpm. Posteriormente se procedió a implantar la válvula Lotus™ con la técnica recomendada, sin necesidad de sobrestimulación. En 4 de los pacientes se implantó una prótesis del número 23 y en un paciente, del número 27. El tamaño de la prótesis se decidió de acuerdo con el diámetro derivado del área medido en la tomografía computarizada; en 2 casos, se respaldó la decisión final con una angiografía a la hora de la valvuloplastia. El implante fue exitoso en todos los casos, aunque en uno hubo que reposicionarlo. Durante el implante, los pacientes se mantuvieron hemodinámicamente estables en todo momento.

Se comprobó el correcto funcionamiento de la prótesis inmediatamente tras la intervención midiendo el gradiente transvalvular mediante hemodinámica y ecocardiografía transesofágica, y comprobando la ausencia de insuficiencia aórtica mediante ecocardiografía transesofágica y aortografía (en los pacientes que no tuvieran insuficiencia renal moderada-grave) (figura).

Figura.

Ausencia de insuficiencia aórtica en la aortografía tras el implante transcatéter de una válvula Lotus™ de 23 mm.

(0.17MB).

La retirada del marcapasos provisional se realizó a las 48 h en todos los casos y la evolución hospitalaria cursó sin incidencias, sin necesidad de implantar marcapasos definitivos ni aparición de accidente cerebrovascular clínico o clínicamente evidente. Los pacientes fueron dados de alta a los 4±1,09 días tras el procedimiento. En el ETT previo al alta se objetivó un gradiente máximo medio de 21,8±8,4 mmHg; solo en 1 paciente se objetivó una insuficiencia aórtica ligera central (grado 1/4 por Doppler color), y en ningún paciente se objetivó insuficiencia aórtica periprotésica residual.

Se realizó seguimiento telefónico a los 30 días del implante; todos los pacientes refirieron mejoría de la clase funcional: 3 estaban en clase funcional I/IV y 2, en clase II/IV. Una de las pacientes fue ingresada a los 28 días del procedimiento por clínica de dolor torácico, y se objetivó el normal funcionamiento de la válvula y ausencia de enfermedad arterial coronaria.

Estos son los primeros 5 casos de tratamiento con prótesis transcatéter Lotus™ comunicados en nuestro país; consideramos que el avance de las prótesis permitirá obtener mejores resultados; así, el nuevo sistema de sellado de la válvula Lotus™ disminuye la insuficiencia aórtica periprotésica residual sin necesidad de sobredimensionar la prótesis respecto al anillo, lo que puede disminuir complicaciones como la rotura del anillo, y así poder expandir las indicaciones del implante percutáneo de válvula aórtica.