La endocarditis infecciosa (EI) fue hasta hace 3 o 4 décadas una enfermedad subaguda producida por la infección de una lesión cardiaca subyacente por microorganismos de la flora oral, sobre todo Streptococcus viridans. Este tipo de EI tiene un pronóstico relativamente bueno, dentro de la gravedad de esta enfermedad1. Sin embargo, los cambios sociosanitarios acontecidos en las últimas décadas, como el aumento de la edad de la población, la mayor frecuencia de otros microorganismos causales (fundamentalmente estafilococos y enterococos) y nuevos factores de riesgo (consumo de drogas por vía parenteral, prótesis valvulares, dispositivos eléctricos, bacteriemias relacionadas con la atención sanitaria, etc.)2,3, han hecho que la EI haya modificado su perfil clínico y epidemiológico y su pronóstico2–6. El objetivo de este estudio es analizar, en una amplia serie unicéntrica recogida en los últimos 30 años en un hospital de tercer nivel en España, las características de las EI causadas por estreptococos orales en este medio, así como los cambios producidos en su incidencia relativa, el tratamiento y el pronóstico.

Para ello, se ha analizado una cohorte de pacientes consecutivos diagnosticados de EI y seguidos en nuestro centro entre 1990 y 2020 (n=485) para identificar los casos ocasionados por estreptococos orales (S. viridans y variantes nutricionales de estreptococos: Abiotrophia y Granulicatella) y comparar sus características en 3 periodos de tiempo (1990-2000, 2001-2010 y 2011-2020). El estudio fue aprobado por el comité ético del centro y cuenta con el consentimiento informado de los pacientes. De los 485 casos, 346 fueron EI nativas, 59 protésicas precoces y 80 protésicas tardías. El 19,4% (n=94) de los 485 casos se produjeron por estreptococos orales (90 de S: viridans, 3 de Abiotrophia y 1 de Granulicatella). Los estafilococos fueron los microorganismos más frecuentes (37,9%), mientras que los enterococos causaron el 16,3%. En la tabla 1 se detalla el número de casos de EI debida a estreptococos orales en los 3 periodos de tiempo y en los diversos tipos de EI. Los estreptococos orales causaron el 20,1% de las EI nativas y el 22,5% de las protésicas tardías, pero fueron muy poco frecuentes en las protésicas precoces. Por periodos, se observó una reducción significativa de la proporción de casos causados por estos microorganismos, que pasó del 21,7% en 1990-2000 al 16,7% en 2011-2020 (p=0,045) (tabla 1). Similares tendencias se vieron en las EI nativas y protésicas tardías, aunque sin alcanzar la significación (tabla 1).

La tabla 2 muestra las características de las EI por estreptococos orales en los 3 periodos de tiempo, entre los que no se observan diferencias significativas en edad, sexo, puertas de entrada para la bacteriemia, comorbilidades más frecuentes, localización de la endocarditis ni relación con la atención sanitaria. Se detectaron cambios significativos con el tiempo en la etiología de la cardiopatía de base (p=0,021), con una reducción de la etiología reumática y un incremento de la degenerativa y de la ausencia de cardiopatía subyacente. El tamaño de la vegetación fue mayor en los periodos más recientes, aunque esto probablemente no se debió a una mayor agresividad de los estreptococos, ya que la incidencia de complicaciones cardiacas, la persistencia de la infección, las complicaciones neurológicas, la insuficiencia renal, las embolias, los abscesos y los aneurismas micóticos fueron similares en todo el estudio. Todas las complicaciones fueron clínicamente sintomáticas, ya que en nuestro protocolo no se realiza una búsqueda sistemática de complicaciones neurológicas, embolias, aneurismas micóticos, etc., cuando no hay síntomas o sospecha clínica. De los 13 abscesos, 12 fueron perianulares y solo 1 a distancia (esplénico). En general, la incidencia de todas las complicaciones graves, que fue del 70,2% en todo el periodo 1990-2020, aumentó significativamente desde 1990-2000 hasta 2011-2020 (p=0,031). También fue similar en los 3 periodos la tasa de cirugía precoz, por encima del 50%, aunque sí se observó una disminución de la cirugía urgente/emergente y un aumento también progresivo de las indicaciones electivas (p=0,04).

La mortalidad precoz de las EI por estreptococos orales se ha reducido significativamente en las épocas más recientes, del 16,7% en 1990-2000 al 10% en 2011-2020 (tabla 2), a pesar del aumento de la incidencia de complicaciones graves ya comentado. Es posible que esta discordancia se deba, al menos en parte, al incremento en la tasa de cirugía electiva, que previene una peor evolución de la enfermedad. La etiología estreptocócica se asoció en el estudio multivariable (regresión logística paso a paso) con una significativa reducción de la mortalidad del 26% en la serie total (odds ratio [OR]=0,74; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,56-0,92; p=0,043).

En conclusión, en nuestra experiencia en una amplia serie unicéntrica de EI que abarca un largo periodo de tiempo, los estreptococos orales, fundamentalmente S. viridans, siguen causando en torno al 20% del total de EI, sobre todo de las endocarditis nativas y protésicas tardías, aunque su incidencia relativa parece estar reduciéndose en los últimos años, probablemente debido al aumento de casos producidos por otros microorganismos, como estafilococos y enterococos. Sus características clínicas y epidemiológicas, la incidencia de complicaciones graves y la realización de cirugía precoz se han mantenido sin cambios en las 3 décadas analizadas, aunque la mortalidad hospitalaria se ha reducido en las épocas más recientes y es de solo el 10% en la última década.