El objetivo de la revascularización en el paciente con cardiopatía isquémica estable es el tratamiento de la isquemia miocárdica, más que de la enfermedad coronaria en sí misma, con la finalidad de obtener un alivio sintomático o una mejora del pronóstico1. La evaluación funcional mediante pruebas de detección de isquemia es fundamental en la toma de decisiones debido a las discrepancias que puede haber entre la aparente gravedad de una estenosis y sus efectos funcionales. En las últimas dos décadas se ha reconocido el impacto adverso en términos de acontecimientos clínicos (muerte, infarto o angina recurrente) en función de la presencia de isquemia inducible, lo que pone en evidencia la importancia de la carga isquémica en la toma de decisiones ante este tipo de pacientes2,3.

El manejo del subgrupo de pacientes con comorbilidad significativa no está claramente establecido, dado que se los ha excluido sistemáticamente de los grandes ensayos clínicos que determinan las recomendaciones en las guías de práctica clínica1. Así pues, actualmente no disponemos de evidencia sólida sobre la mejor estrategia que seguir con los pacientes con angina estable y comorbilidad significativa.

Dependiendo de múltiples factores—como los síntomas, la extensión de la isquemia, la complejidad de las lesiones coronarias, la función ventricular, la capacidad funcional y también las comorbilidades—, la cardiopatía isquémica estable puede tratarse con tratamiento médico óptimo (TMO) solo o en combinación con revascularización mediante angioplastia coronaria percutánea o cirugía coronaria. La repercusión en el pronóstico que la revascularización coronaria puede suponer frente al TMO se ha evaluado en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis4–10. Los resultados apuntan a un papel relevante del tratamiento médico, pues no muestran diferencias significativas frente a la revascularización en mortalidad o eventos cardiovasculares mayores. Un reciente metaanálisis incluye datos provenientes de ocho ensayos aleatorizados en los que se reclutó a más de 7.000 pacientes, con un seguimiento medio de 4,3 años, y se comparó TMO con angioplastia coronaria como terapia inicial en el paciente con cardiopatía isquémica estable (angina estable o isquemia en prueba de estrés). Sus resultados indican que la angioplastia con implante de stent no ofrece beneficios significativos respecto al TMO para la prevención de muerte, infarto no fatal, nueva revascularización o angina recurrente, aunque es de destacar la escasa utilización de stents farmacoactivos en los estudios incluidos en el metaanálisis9.

La indicación de revascularización, por lo tanto, se reserva para mejorar la calidad de vida de los pacientes con síntomas persistentes pese a recibir TMO y para mejorar el pronóstico de determinados subgrupos, como pacientes con miocardio viable y disfunción ventricular, isquemia inducible extensa en pruebas de detección de isquemia y anatomía coronaria con gran cantidad de miocardio en riesgo (enfermedad del tronco coronario izquierdo y enfermedad multivaso, sobre todo si está afecto el segmento proximal de la arteria descendente anterior)2,3,11–17.

Los aspectos fundamentales que hay que considerar en cuanto a la decisión de revascularizar a un paciente estable son la angina persistente y la isquemia inducible en las pruebas de detección de isquemia. En el estudio COURAGE10, se asignó aleatoriamente a 2.287 pacientes con enfermedad coronaria significativa y evidencia objetiva de isquemia miocárdica a TMO solo o TMO más angioplastia coronaria. A los 4,6 años de seguimiento medio, no se observó una diferencia significativa en el objetivo compuesto de muerte, infarto de miocardio, ACV o reingreso por angina inestable. Sin embargo, un subestudio del COURAGE que incluyó a poco más de 300 pacientes, en los que la isquemia se evaluó mediante tomografía por emisión de positrones, se documentó una mayor reducción de la extensión de la isquemia inducible con angioplastia percutánea que con TMO. Además, en 100 pacientes con isquemia en más del 10% del miocardio, se observó un riesgo menor de muerte o infarto con la revascularización11.

La elección de la técnica de revascularización, angioplastia o cirugía, depende de múltiples factores. La evidencia para la indicación de angioplastia o cirugía deriva tanto de ensayos clínicos aleatorizados como de registros observacionales12–19. Ahora bien, su extrapolación a la práctica clínica es compleja, puesto que las poblaciones incluidas no son completamente representativas de la práctica clínica habitual, ya que clásicamente se ha excluido a los pacientes ancianos y con comorbilidad significativa, que realmente constituyen un porcentaje importante de los pacientes que ingresan en los servicios de cardiología. Teniendo en cuenta estas limitaciones, que podrían justificar en parte las diferencias entre ambos procedimientos, los registros han mostrado de manera concordante que, en pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo o multivaso, la estrategia inicial de cirugía en lugar de angioplastia mejoró un 5% la supervivencia en un periodo de seguimiento de 3–5 años, con una reducción de la necesidad de reintervención de entre 4 y 7 veces12–17.

Frente a las poblaciones altamente seleccionadas de los ensayos clínicos realizados anteriormente, el estudio SYNTAX incluyó a pacientes con todo el espectro de extensión de la enfermedad coronaria, incluidos aquellos con enfermedad de tronco común izquierdo o de los tres vasos. Este estudio ha proporcionado información de las decisiones clínicas tomadas con 1.800 pacientes asignados aleatoriamente a angioplastia o cirugía. Dado que la angioplastia coronaria no alcanzó los criterios predeterminados de no inferioridad, los autores concluyen en el seguimiento a 1 y 3 años que la cirugía sigue siendo el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de tres vasos o enfermedad del tronco común izquierdo, aunque las diferencias se debían en gran parte a la necesidad de reintervención18, y no a muerte o infarto. Con base en este estudio, se construyó un índice angiográfico de complejidad de las lesiones coronarias (SYNTAX score). Cuando la anatomía de las lesiones coronarias no fue compleja (primer tercil del SYNTAX score), la angioplastia y la cirugía fueron equivalentes. Sin embargo, en los pacientes con complejidad coronaria intermedia o alta (segundo y tercer terciles del SYNTAX score, > 22 puntos), la cirugía fue superior18,19.

Una característica común de la mayoría de los estudios es la sistemática exclusión de pacientes con comorbilidades4–10. Por consiguiente, se carece de evidencia para extrapolar recomendaciones a estos pacientes, que además constituyen un subgrupo de alto riesgo de complicaciones.

El envejecimiento de la población se traduce en que la proporción de pacientes geriátricos que ingresan en los servicios de cardiología es cada vez mayor. La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy frecuente en pacientes mayores de 80 años y las comorbilidades agravan el pronóstico20–27. Esto obliga a una cuidadosa evaluación que permita individualizar el tratamiento de estos pacientes20,21.

Comorbilidad, fragilidad y dependencia son condiciones que se debe diferenciar, aunque concurren en algunos pacientes (tabla). La comorbilidad se define por la presencia de más de dos enfermedades concomitantes que tengan influencia negativa en el pronóstico del paciente. La dependencia es un término que engloba distintos aspectos, como pueden ser la dependencia para actividades instrumentales de la vida diaria (definida por la necesidad de ayuda para tareas básicas como la toma de medicamentos) y la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria como caminar o comer. La fragilidad se caracteriza por una respuesta disminuida a determinadas situaciones de estrés, como por ejemplo la enfermedad, que aparece en una proporción no desdeñable de la población anciana. Se trata de un estado biológico que incrementaría la vulnerabilidad y explicaría el aumento de la mortalidad relacionada con la edad, más allá de la propia edad28. Hay cierta confusión en cuanto a los criterios para identificar la fragilidad. Los más aceptados son los introducidos por Fried en 2001, que incluyen cinco ítems29: debilidad, lentitud, pérdida de peso, fatiga crónica y baja actividad física. Se considera frágiles a los individuos con más de dos criterios.

Estudios americanos indican que el 7% de la población mayor de 65 años y el 30% de los mayores de 80 años son frágiles30. Por otro lado, estudios recientes21,30–32 corroboran el peor pronóstico de los pacientes frágiles con enfermedad cardiovascular, incluidos aquellos con cardiopatía isquémica. Es de destacar que, entre los pacientes frágiles, la comorbilidad es mucho más prevalente que en los no frágiles y, por lo tanto, en realidad son dos entidades en gran parte solapadas28–30. En conjunto, comorbilidad, fragilidad, dependencia y deterioro cognitivo son condiciones mutuamente relacionadas que definen al paciente intrínsecamente vulnerable, independientemente de su enfermedad de base, en este caso la cardiopatía isquémica (fig.).

Figura.

Condiciones de vulnerabilidad.

(0.07MB).

A pesar del mayor riesgo de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica y comorbilidades—que hipotéticamente implicaría mayor necesidad de revascularización—, diferentes estudios en síndromes coronarios agudos demuestran que, paradójicamente, se utilizan menos recursos en los pacientes con comorbilidades, quizá por la percepción del cardiólogo clínico de que para ellos puedan ser de menor beneficio22–24.

La comorbilidad habitualmente es un criterio de exclusión en los grandes estudios aleatorizados de intervención en cardiopatía isquémica, tanto para prescribir un TMO (por posibles efectos secundarios e interacciones farmacológicas descritas) como para la indicación de revascularización, por el riesgo quirúrgico o las peculiaridades que la angioplastia coronaria podría tener en estos pacientes. Diferentes estudios han demostrado la influencia de la comorbilidad en el pronóstico en los síndromes coronarios agudos, y han documentado mayores mortalidades total y de causa cardiovascular y mayor frecuencia de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio no fatal, reingreso por insuficiencia cardiaca) en los subgrupos de pacientes con mayor comorbilidad25–27.

Recientemente, nuestro grupo ha investigado el valor pronóstico de la comorbilidad medida con diferentes índices (índice de Charlson, índice específico de la enfermedad arterial coronaria y un nuevo índice sencillo de comorbilidad), en una cohorte de 1.017 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El índice sencillo incluye cinco comorbilidades: insuficiencia renal, demencia, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio previos; este índice sencillo ha mostrado tan buenas capacidades discriminatoria y de reclasificación del riesgo como los otros dos índices más complejos de comorbilidad. Además, se observó que en el subgrupo de pacientes con mayor comorbilidad se realizaron menos coronariografías y que la mortalidad a 1 año fue significativamente mayor27. No obstante, dentro del subgrupo con mayor comorbilidad, la revascularización mejoró el pronóstico significativamente, lo cual parece contradecir la tendencia habitual a mantener una actitud conservadora ante estos enfermos33. Datos de otros registros en el contexto del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST apuntan resultados similares34,35.

No se dispone de ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados, en el contexto de la enfermedad coronaria estable, que comparen el TMO frente a la revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica estable y comorbilidades asociadas, debido a su exclusión sistemática10,36–38. En el estudio COURAGE, uno de los estudios de referencia en el manejo del paciente con cardiopatía isquémica estable, no se incluyó a pacientes con comorbilidades10. En el estudio TIME39, llevado a cabo en ancianos con cardiopatía isquémica crónica, se aleatorizó a 301 pacientes con angina estable mayores de 75 años (media, 84±4) a revascularización con angioplastia o cirugía, según estuviera indicado, en comparación con TMO solo. En este estudio, los pacientes con comorbilidad eran un número no desdeñable, con más de un 60% de los pacientes con comorbilidades importantes (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio previos, ACV, enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal, úlcera gastroduodenal y hepatopatía crónica) y un 24% con al menos dos comorbilidades (el 21 y el 27% en los grupos de TMO y de revascularización respectivamente). Durante el primer año, la supervivencia libre de eventos fue mayor en el grupo sometido a revascularización coronaria, debido a una disminución de las hospitalizaciones y la necesidad de nueva revascularización, aunque sin diferencias en muerte o infarto de miocardio no fatal39. Sin embargo, a los 4 años de seguimiento40, la supervivencia, la mejoría de la clínica anginosa y la calidad de vida fueron similares en ambos grupos. La elección de la estrategia se deberá realizar asumiendo un riesgo precoz de complicaciones derivadas del procedimiento en el grupo de estrategia invasiva, frente a la necesidad de un mayor número de fármacos y una probabilidad superior al 50% de sufrir eventos tardíos no fatales durante el primer año, principalmente hospitalizaciones por angina refractaria y necesidad de revascularización, del grupo de TMO39,40. Los resultados de este estudio crean la controversia de si ese subgrupo de pacientes ancianos, con comorbilidades y angina crónica estable, se beneficiaría de la revascularización precoz, lo que iría en contra de lo actualmente establecido para el mismo tipo de pacientes sin comorbilidades.

Dentro de la indicación de revascularización, la elección entre angioplastia o cirugía en el paciente con comorbilidades sigue siendo un reto en nuestra práctica clínica diaria. Por un lado, la anatomía coronaria podría favorecer la cirugía al presentar lesiones de mayor complejidad (SYNTAX score alto) pero, por otro lado, los pacientes con comorbilidades tienen mayor riesgo quirúrgico evaluado por escalas de riesgo como el EuroSCORE. Por consiguiente, se requiere una valoración exhaustiva e individualizada del riesgo-beneficio en cada paciente18,19. Un equipo cardiológico integrado por cardiólogo clínico, cardiólogo intervencionista y cirujano debería realizar esta valoración.

Hay una tendencia generalizada a optar por el TMO para el paciente con cardiopatía isquémica estable y comorbilidades relacionadas. Sin embargo, estos enfermos, en principio de alto riesgo, podrían beneficiarse de la revascularización en mayor medida que los enfermos sin comorbilidades, de menor riesgo. Futuros estudios serán necesarios para aclarar este punto de actual controversia y optimizar el manejo del paciente con cardiopatía isquémica crónica, comorbilidades y otras condiciones de vulnerabilidad.

Ninguno.