Analizar las características clínicas de los pacientes con FA, el manejo de los tratamientos antiarrítmicos y el tratamiento para evitar tanto eventos embólicos como reingresos hospitalarios y evaluar diferencias por sexos.

Conocer las características epidemiológicas y las posibles diferencias por sexo de los pacientes con FA que acuden a las consultas de cardiología. Detectar los criterios de riesgo embólico de los pacientes con FA y analizar la prevalencia de cada uno de ellos. Conocer el tratamiento prescrito y su adecuación a las GPC, sobre todo en la indicación de fármacos antiarrítmicos y antiembolígenos.

La inclusión de pacientes se realizaba a través de un cuaderno de recogida de datos online diseñado con la Sociedad Española de Cardiología que recogía de manera obligatoria todos los datos clínicos, su procedencia, la actitud en el servicio de urgencias respecto a la FA de los pacientes que los habían visitado y el tratamiento que hacía el paciente al llegar a la consulta. De los pacientes que tomaban fármacos AVK, se recogieron los valores de INR (razón internacional normalizada) de los 3 meses previos a su visita en consulta, para calcular el tiempo en rango terapéutico (TTR) mediante el método de Rosendaal, que mide los días que está en rango terapéutico y lo divide entre el total de días que el paciente está anticoagulado. Se documentó el ritmo electrocardiográfico existente en el momento de la consulta y se clasificó la FA según los patrones clínicos establecidos en las GPC. Se consideró isquemia cuando en el electrocardiograma aparecían descensos del segmento ST o T negativa profunda con características isquémicas acompañados de clínica típica. Se documentó la existencia de episodios de FA o ingresos hospitalarios previos cuando se disponía del pertinente informe clínico que así lo confirmase. Se registró la actitud con la realización de ecocardiografía en la consulta y tanto la recomendación terapéutica realizada a los pacientes como la derivación al alta de la consulta.

La atención ambulatoria a un paciente con FA tiene diferentes aspectos que considerar y que se debe evaluar para mejorar la calidad asistencial: a) procedencia de los pacientes y adecuación (sí/no) de la remisión al cardiólogo según consideración del cardiólogo que lo atendía; se la consideró adecuada cuando el paciente realmente había tenido un proceso clínico (hubiese acudido a urgencias o no) que inducía una intervención del cardiólogo sobre su FA y se consideró no adecuado cuando al paciente se lo remitió como proceso clínico pero se comprobó que no lo había tenido y el cardiólogo no realizó ningún cambio en la actitud ante la FA; b) realización de ecocardiografía a los pacientes con FA; c) tratamiento que el paciente recibe al atenderlo en cardiología, y d) utilización de tratamientos para prevención de embolias, control de la anticoagulación con AVK evaluado mediante TTR y razones esgrimidas por los cardiólogos como justificación de no utilizar estos tratamientos.

En 2013 se atendió a más de 50.000 pacientes en las consultas externas del área del corazón, de los que 24.958 eran primeras consultas procedentes de atención primaria, servicios de urgencias de ambos hospitales o interconsultas procedentes de otras especialidades: 14.183 pacientes en el hospital A y 10.775 pacientes en el B. Conociendo que la prevalencia de FA en los pacientes que acuden a las consultas de cardiología del centro es del 21%, que el 23,7% de ellos consultan por FA de novo y que un porcentaje no conocido de los otros presenta descompensaciones de la arritmia, se estimó que el 5% de toda la población de pacientes atendidos puede incluirse en el registro6. Para incluir a suficientes pacientes para realizar un análisis estadístico robusto, se debe evaluar un tamaño muestral suficiente. Dicha muestra implica un riesgo alfa < 0,5 y una precisión del 5% para el cálculo de una proporción. Suponiendo una pérdida de pacientes del 5%, se estimó que había que triplicar el número de pacientes incluidos en el trabajo de 2010, por lo que la inclusión de pacientes debía ser > 500, comenzando el 1 de marzo de 2014, y la inclusión debía durar al menos 3 meses.

Las variables cuantitativas de distribución normal se expresan como media±desviación estándar y se usó el test de la t de Student para su análisis. Para comparar las variables cualitativas según sexo o por tipo de FA, se usó el test de la χ2 o el exacto de Fisher cuando fue necesario. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los datos se analizaron con SPSS v. 15.0 (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Se deriva por problemas clínicos a más del 53% de los pacientes desde atención primaria u otros servicios del hospital, y más de una tercera parte procede de los servicios de urgencias. Una vez que se evalúa la adecuación de la derivación según los criterios predefinidos, se comprueba que al 94% de los pacientes se los remitió correctamente según la consideración del cardiólogo que los atendió, por lo que este indicador se cumple con creces y no precisa de mejora.

Tal como recomiendan las GPC, se realiza ecocardiografía a más del 94% de los pacientes, y solo en 35 (6,5%) no se consideró preciso realizar la técnica tras evaluarlos. Sin duda es de destacar que en 321 de ellos se realizara la técnica en la misma consulta, lo que demuestra la elevada proporción de pacientes evaluados en lo que se denomina consultas de alta resolución. Por lo tanto, este indicador asistencial también se cumple al 100%.

Tal como recomiendan las GPC, los bloqueadores beta son los fármacos más utilizados para frenar la frecuencia cardiaca2. Sin embargo, merece la pena reseñar que solo a 17 (3,2%) de ellos se indicó CVE y a 20 (3,8%), ablación de venas pulmonares, lo cual debe incrementarse tal como recomiendan las GPC. Con respecto a la CVE, se debe tener en cuenta además que muchos de los pacientes estaban ya anticoagulados y se podría haber indicado su realización (recomendación de clase I si hay inestabilidad hemodinámica o síntomas y clase IIa para iniciar una estrategia de manejo de control de ritmo a largo plazo2). No se encontró motivo para la diferencia entre sexos en la indicación de CVE. Esta baja indicación de CVE debe ponerse en relación con diferentes aspectos, entre los que puede estar el mal control de la anticoagulación de los pacientes, pero es difícil encontrar una única explicación. Se han descrito8,9 datos similares en registros de los servicios de urgencias españoles, en los que la proporción de pacientes con FA atendidos y sometidos a CVE es solo del 6%, y en registros europeos fue algo más elevado, el 9,7%. Esta proporción también es similar a la descrita en los ensayos clínicos con los AD, en los que se describe su realización en el 9,14% pacientes del RE-LY10, el 1% del ROCKET11 y el 4% del ARISTOTLE12. Además, trabajos recientes demuestran que el uso de AD en los pacientes a los que se indica una CVE es seguro y eficaz, lo que sin duda debe animar a su uso y contribuir a un incremento de la indicación de CVE en el futuro13,14.

Con respecto a la indicación de ablación de venas pulmonares, realmente pueden parecer pocas indicaciones, y no se halla explicación para la diferencia entre sexos. El nivel de indicación en este estudio es equiparable a lo recogido en registros europeos (4,4%) y la de España, ya que durante 2013 se han realizado solo 2.201 procedimientos de ablación de venas pulmonares. Actualmente son pocos los pacientes susceptibles a los que se indica esta técnica, y hay mucho margen de mejora9,15. Sin duda, el hecho de que el 24,3% de estos pacientes sea menor de 65 años debe servir para incrementar la indicación de esta técnica en el futuro.

En este apartado hay 4 hechos que merece la pena destacar. En primer lugar, entre los 339 pacientes a los que se recomendó el uso de AVK, acenocumarol se usó mucho más que warfarina: 249 (46,7%) frente a 90 (16,9%). Que se sepa, no existe ninguna razón para no usar warfarina y no se ha realizado jamás un ensayo clínico que utilizara acenocumarol en estos pacientes y demostrara su eficacia. Sin embargo, en España se usa ampliamente.

En segundo lugar, el TTR del 48,4±37% en los 3 meses previos no es un indicador adecuado. En las consultas de cardiología no se lleva el control de la anticoagulación, por lo que no se puede optimizar pero se debe difundir en los centros donde se controla a estos pacientes para tratar de optimizarlo. No obstante, los datos de TTR son similares al referido en un estudio norteamericano que describía un TTR del 53,7% en una población de 138.319 pacientes. Queda, sin embargo, muy lejos del 63,8% referido en el estudio CALIFA entre 1.056 pacientes españoles o el 66% referido como TTR medio de los pacientes españoles incluidos en el estudio RE-LY16–18. Es recomendable emprender acciones en colaboración con los servicios de atención primaria y hematología para incrementar el TTR con idea de optimizar el tratamiento anticoagulante. De la misma manera, si se aprecia que no es posible optimizar el TTR, se debe incrementar la sustitución de AVK por AD.

En tercer lugar, comparando la actuación de los cardiólogos del mismo servicio en 2014 con la de 2010, se aprecia un incremento en el porcentaje de pacientes anticoagulados, pues se ha pasado del 60,0 al 79,8%, y se ha encontrado justificación para el 20,2% al que no se recomienda dicho tratamiento6. Probablemente en este hecho hayan influido las GPC y la importante información clínica obtenida por los ensayos clínicos publicados en este campo, que han conseguido convencer a los cardiólogos cada día más sobre la conveniencia de utilizar estrategias de prevención de embolias en los pacientes con FA. En relación con los niveles de riesgo de las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc, se comprueba que hay un incremento significativo del uso de esta terapia tanto con AVK como con AD en relación con el incremento del riesgo de embolia, lo cual es diferente de lo observado en 2010. En el análisis de la anticoagulación de los pacientes con FA no valvular, se ha comprobado que, como en 2010, se anticoagula hasta un 60% de los pacientes con CHADS2 = 0 y CHA2DS2-VASc = 0-1, lo que según las GPC no está indicado. Las razones para esta actitud podrían ser que la mayoría son pacientes recién diagnosticados a los que se trata de cardiovertir eléctrica o farmacológicamente; sin embargo, solo el 14,9% tomaba un antiarrítmico para el control del ritmo y solo se derivó para CVE a un 3,4%, por lo cual esta no es la razón. En otros estudios, como el Val-FAAP, se aprecia que el 48,9% de los pacientes con CHADS2 = 0 estaban anticoagulados19. Al analizar los motivos de que se decidiera no anticoagular al 20,2% de los pacientes que tenían FA, se hallan razones similares a las descritas en otros estudios. El estudio AFABE decidió no anticoagular a un 24% de los pacientes, y las razones aducidas más frecuentemente fueron no tener indicación por CHADS2 (5,1%), el deterioro cognitivo (3,6%) y el riesgo de hemorragia (2,9%)20. Se observa en este trabajo una importante disminución del uso de ácido acetilsalicílico (18,1%) respecto a 2010 (37,1%). Así, se indicó ácido acetilsalicílico a 25 de los 425 pacientes a los que se indicó anticoagulación oral y 72 de los 108 a los que no se indicó6. El estudio Val-FAAP, realizado también en 2010, demostró que en esa época el uso de ácido acetilsalicílico en la población con FA variaba desde el 31,9% de los pacientes con CHADS2 = 0 al 19,3% de los pacientes con CHADS2 ≥ 219.

Por último, cabe destacar que solo el 15,7% de los anticoagulados recibieron AD debido a mal control de INR. Este aspecto es claramente novedoso, pues en 2010 no se utilizaban estos fármacos. El mal control de INR descrito es la razón de que los tratamientos con estos fármacos se incrementen de un 9% de los pacientes que llegaban a la consulta al 15,7%. Sin embargo, se debe ser críticos y considerar muy escaso este incremento. Entre las razones con que los cardiólogos justifican este hecho a pesar del mal control de INR que presentaba un elevadísimo porcentaje de pacientes (TTR, 48,4%±37%), hay que resaltar 2 importantes razones, las administrativas y la inercia terapéutica. Se puede dividir en dos las enormes dificultades administrativas: por un lado, la imposibilidad de que los cardiólogos accedan a los datos de control de INR de los pacientes, aunque en este estudio se dispuso de esta información y, por lo tanto, no se puede admitir como justificación para no prescribir AD. Por otro lado, en España los médicos no pueden seguir las recomendaciones de las GPC que resaltan la superioridad de los AD sobre los AVK, sino que solo pueden seguir los criterios recomendados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, que impide utilizar dichos fármacos en los pacientes con FA de novo y limitan su uso casi exclusivamente a pacientes con mal control de INR.

También se debe resaltar la inercia terapéutica porque, dado el TTR encontrado, es francamente mejorable el compromiso de los cardiólogos con el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC. Es muy probable que en el futuro esta estrategia de utilizar los AD se incremente de manera considerable.

Debido al diseño del estudio, los pacientes incluidos son los derivados desde otros servicios de los nuestros hospitales, por lo que existe un sesgo de selección. El criterio diagnóstico también es otro posible sesgo, pues se puede haber limitado la inclusión de pacientes por errores diagnósticos. Hay un posible sesgo en los datos recogidos de cada paciente, por lo que pueden haberse producido errores en la interpretación de dichos datos. No se ha incluido los síntomas que los pacientes referían, lo cual habría optimizado el resultado del estudio. Habría sido deseable comparar los resultados obtenidos en 2014 con los de antes de la publicación de las guías, mediante un diseño estadístico con la misma población de 2010, pero esto no se ha realizado previamente y se trata de poblaciones diferentes, lo que impide dicho análisis. No se ha analizado el riesgo hemorrágico mediante la escala HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad de la razón internacional normalizada, ancianos [edad > 65 años] y toma concomitante de fármacos o alcohol), que habría completado la evaluación de los pacientes con FA. El hallazgo de casi un 60% de pacientes sin indicación de anticoagulación que, sin embargo, reciben tratamiento con dichos fármacos revela una mala práctica que se debe medir y solucionar.