Un varón de 50 años de edad (caso 1) con hipertensión y hábito tabáquico acudió por dolor torácico continuo de 2 h de evolución y una elevación del segmento ST en las derivaciones anteroseptales y laterales del electrocardiograma, y fue remitido para angioplastia primaria.
La angiografía coronaria mostró una arteria coronaria derecha dominante, sin estenosis (fig. 1A). Se observó que el origen de la arteria coronaria izquierda (ACI) estaba en el seno coronario derecho, con un ostium independiente de la arteria coronaria derecha y un trayecto retroaórtico. Se identificaron lesiones graves de las partes media y distal de la ACI (fig. 1B, flecha blanca). La ACI anómala se cateterizó con facilidad mediante catéter coronario izquierdo de Judkins, de 4,0, y se implantó con éxito un stent (fig. 1C).
En el periodo inmediato tras la revascularización, se produjo un edema agudo de pulmón en el contexto de una crisis hipertensiva, que requirió ventilación mecánica. La concentración máxima de troponina I fue de 185,9μg/l. La recuperación transcurrió sin incidencias, y al alta la función sistólica ventricular izquierda mostró sólo una ligera reducción. La angiografía coronaria mediante tomografía computarizada multicorte confirmó un trayecto retroaórtico de la ACI (figs. 1D y E, flechas negras) y la permeabilidad del stent miocárdico (fig. 1F, punta de flecha).
Otro varón, de 68 años de edad, con hipertensión acudió al servicio de urgencias por dolor torácico continuo. El electrocardiograma mostró un patrón de sobrecarga ventricular izquierda con un hemibloqueo fascicular anterior izquierdo; las cifras de troponina I cardiaca estaban elevados (3,6μg/l) y el paciente fue ingresado por un infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. El dolor torácico fue refractario al tratamiento antiisquémico máximo, y se llevó a cabo una angiografía coronaria de urgencia. Durante el cateterismo cardiaco, el paciente entró en shock cardiogénico y necesitó apoyo inotrópico y ventilación mecánica. La arteria coronaria derecha era dominante y presentaba una lesión distal leve (fig. 2A), pero la ACI tenía su origen en el seno coronario derecho, con un trayecto retroaórtico (fig. 2B, flecha blanca). El tronco coronario izquierdo presentaba una importante estenosis en la parte media (fig. 2C, flecha blanca), y la arteria descendente anterior mostraba una lesión crítica proximal y estaba ocluida en el segmento medio (fig. 2C, flecha negra). Se intentó sin éxito el cateterismo de la ACI con catéteres guía XB 3,5, Judkins izquierdo 4,0 y Judkins izquierdo 5,0. Finalmente, un catéter A1 multifunción permitió realizar con éxito una angioplastia con stent del tronco coronario izquierdo y de la arteria descendente anterior izquierda (fig. 2D, flechas blancas y negras). La mejoría hemodinámica fue inmediata y permitió retirar el apoyo inotrópico y la ventilación mecánica en un plazo de 24h. La recuperación transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta con recuperación de la función ventricular izquierda. El paciente no colaboró para la realización de una angiografía coronaria con tomografía computarizada multicorte.
La mayor parte de las anomalías coronarias se identifican de manera incidental en un 0,6-1,3% de las angiografías coronarias. El origen de la ACI en el seno coronario derecho es una anomalía extremadamente infrecuente, con una incidencia del 0,017%1.
Es fundamental identificar el trayecto de la ACI anómala: retroaórtico, interarterial, septal, o anterior a la pared libre del ventrículo derecho1. Se atribuye una gran relevancia pronóstica al trayecto interarterial de la ACI, que se asocia a muerte súbita cardiaca, en especial durante o inmediatamente después de un ejercicio físico extenuante, como consecuencia de la compresión coronaria2.
El trayecto retroaórtico de la ACI es menos frecuente y suele resultar benigno1, aunque excepcionalmente puede manifestarse en forma de angina o incluso infarto agudo de miocardio3. Se ha propuesto un enfoque multifactorial para explicar la isquemia asociada a un origen anómalo de la ACI: un orificio coronario en forma de hendidura con una obstrucción dinámica, un origen en ángulo agudo o segmentos intramurales de la arteria coronaria anómala3. Sin embargo, en nuestros casos se identificó una enfermedad coronaria aterosclerótica grave, y ello condujo a la hipótesis de un proceso de degeneración aterosclerótica temprana, como se observa en otras arterias coronarias con un origen anómalo en el seno coronario derecho, como la arteria circunfleja4. En el registro RACES (un registro de 13 hospitales de España), se observó enfermedad coronaria aterosclerótica (en alguna de las arterias coronarias) relacionada en el 51% de los pacientes5, aunque no se conoce la relación real entre la enfermedad coronaria aterosclerótica y las anomalías de las arterias coronarias. En el caso 1, no se observó una enfermedad coronaria aterosclerótica adicional, por lo que, teóricamente, podría haber habido un espasmo de la ACI.
La angioplastia coronaria primaria de una arteria coronaria anómala es una intervención difícil y de gran complejidad, sobre todo en una situación de urgencia. Para realizar con éxito una angioplastia coronaria primaria, es fundamental identificar inmediata y exactamente las características anatómicas detalladas de un vaso anómalo3.
En la angiografía coronaria, el trayecto retroaórtico de la ACI se detecta mediante la visualización del «signo del punto», que corresponde a la arteria visible en el extremo, por detrás de la raíz de la aorta, en una proyección oblicua anterior derecha de 30°6. Sin embargo, la relación de la ACI anómala con los grandes vasos puede ser difícil de identificar por la falta de una visualización tridimensional, que solamente es posible mediante una angiografía coronaria con tomografía computarizada multicorte.
Esta técnica de imagen puede aportar una evaluación más completa del origen, el trayecto y las relaciones anatómicas de la coronaria anómala con las estructuras próximas, de considerable importancia para el diagnóstico y la delimitación de la intervención coronaria2,3. Tiene el inconveniente de que no puede aplicarse en situaciones agudas, puesto que requieren una intervención de urgencia.
Una elección apropiada de los catéteres de guía que permita una buena alineación coaxial y un apoyo posterior es esencial también para un resultado satisfactorio en la angioplastia de una ACPI anómala3. Se han descrito varios tipos de catéter de guía3 que se eligen de forma individualizada en cada caso.
