INTRODUCCIÓN

En el origen del síndrome coronario agudo subyace la rotura de una placa de ateroma junto con un grado variable de trombosis, en relación con un proceso inflamatorio local1-3. Hay cierta diversidad en el grado de las lesiones coronarias, así como en la magnitud de la respuesta trombogénica4. Aunque en general el infarto agudo de miocardio se asocia a enfermedad coronaria obstructiva, la frecuencia de coronarias normales oscila entre un 8 y un 12%5-12. Las diferencias en la prevalencia entre las series publicadas dependen, en parte, de las características de la población incluida, tales como el tipo de infarto (con o sin elevación del ST), que se utilicen o no las troponinas para la definición de infarto o que se incluya o no la angina inestable con troponina normal. En cuanto a su pronóstico, hay cierta heterogeneidad en los resultados. Aunque se habla de un mejor pronóstico respecto a los pacientes con coronariopatía obstructiva, no hay acuerdo sobre la benignidad de la enfermedad8,10-15. Probablemente, la falta de un grupo control con el cual comparar la historia natural favorece esta controversia.

El objetivo de nuestro estudio es analizar las características relacionadas con una coronariografía sin estenosis significativas en una serie consecutiva de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), a los que se realizó un cateterismo cardiaco durante el ingreso. Asimismo, se efectuó un seguimiento a largo plazo y se analizaron los factores relacionados con el pronóstico. Finalmente, su historia natural se comparó con la de un grupo control de pacientes ingresados por dolor torácico de posible origen coronario con troponina normal y coronarias normales.

MÉTODOS

Grupo de estudio

Se incluyó a 504 pacientes consecutivos que acudieron a nuestro hospital por dolor torácico e ingresaron con el diagnóstico de IAMSEST desde el 20 de enero de 2001 hasta el 1 de abril de 2008. Se exigieron los siguientes criterios para su inclusión en el estudio: a) ausencia de elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma inicial; b) aumento de la troponina I tras determinación seriada (a la llegada al hospital y a las 8-12 h del comienzo del dolor); c) ausencia de antecedentes de estenosis coronaria significativa documentada mediante coronariografía, y d) cateterismo cardiaco y coronariografía durante el ingreso. La población supuso el 62% de todos los pacientes ingresados con IAMSEST sin estenosis coronarias significativas previas documentadas durante el periodo del estudio; al 38% restante no se practicó cateterismo.

En nuestra institución se utilizaron dos reactivos de troponina I diferentes durante el tiempo del estudio: Immulite (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, California, Estados Unidos; límite superior de la normalidad, 0,5 ng/ml) hasta octubre de 2003 y Dimension (Dade Behring, Newark, Delaware, Estados Unidos; límite superior de la normalidad, 0,2 ng/ml) tras esa fecha. El manejo del paciente y la indicación del cateterismo fueron a criterio del cardiólogo responsable del enfermo.

Variables recogidas

De cada paciente se recogieron diferentes variables clínicas, como los factores de riesgo coronario (edad, hábito de fumar, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, historia familiar), antecedentes de infarto de miocardio, arteriopatía periférica, ictus y tratamiento previo con fármacos antiagregantes. Del electrocardiograma se consideró la presencia de descenso del segmento ST > 1 mm en el ECG inicial. En todos los pacientes se determinó la creatinina al ingreso y se definió la insuficiencia renal si su valor superaba 1,3 mg/dl. En la coronariografía se consideró significativa la estenosis coronaria si era > 50% en alguno de los tres vasos epicárdicos principales o en el tronco coronario izquierdo.

Objetivos

El objetivo primario es el análisis de los factores predictivos de coronarias sin estenosis significativas (ausencia de estenosis coronaria > 50%). El objetivo secundario es la mortalidad total o infarto agudo de miocardio durante el seguimiento. La mediana de seguimiento fue de 3 años [intervalo intercuartílico, 64-184 semanas]. El seguimiento fue superior a 6 meses en el 97% de los pacientes y superior a 1 año en el 91%.

Grupo control

El pronóstico de los pacientes con IAMSEST y coronarias normales se comparó con el de un grupo control de 160 pacientes ingresados consecutivamente durante el mismo periodo por dolor torácico de posible origen coronario, a criterio del cardiólogo de guardia, que tenían troponina I normal y en cuya coronariografía realizada durante el ingreso se evidenciara ausencia de estenosis coronarias significativas. En total, 37 pacientes mostraron descenso del ST (> 1 mm) en el ECG inicial; 13, onda T negativa (> 1 mm) y 10, bloqueo de rama izquierda del haz de His. En 94 pacientes se hizo directamente la coronariografía. De los restantes, antes del cateterismo se practicó una prueba de esfuerzo en 59 pacientes (28 con resultado positivo y 31 no concluyente) y resonancia magnética nuclear con dipiridamol en 15. El diagnóstico final al alta fue, en todos ellos, dolor torácico de origen incierto.

Análisis estadístico

Las variables asociadas con el objetivo primario se analizaron mediante el test de la χ2. Con el fin de transformar la edad en variable cualitativa se analizó su asociación con el objetivo primario mediante cuartiles y se eligió el punto de corte correspondiente al límite superior del primer cuartil (55 años), por ser el de mayor valor discriminativo. Después se realizó un análisis multivariable de regresión logística múltiple con las variables que en el estudio univariable se asociaron al objetivo principal con p ≤ 0,1. El criterio de mantenimiento en el modelo fue p < 0,05. Se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Para el objetivo secundario, se efectuó un análisis univariable mediante el test de la χ2 y una regresión múltiple de Cox (método backwardconditional) con las variables de valor pronóstico en el análisis univariable. Se calcularon las hazard ratio (HR) y los correspondientes IC del 95%.

Se consideró significación estadística con valores de p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características de la población

En la tabla 1 se presentan las características de la población. Se observaron coronarias normales en 64 pacientes (13%; IC del 95%, 15,6%-9,7%). Durante el seguimiento fallecieron 65 (13%) pacientes, 80 (16%) tuvieron un infarto agudo de miocardio y 122 (24%), infarto agudo de miocardio o muerte.

Factores relacionados con una coronariografía normal

En la tabla 1 se presentan las diferencias en las características basales entre los pacientes con y sin estenosis coronarias significativas y en la tabla 2, los resultados del análisis multivariable. El sexo femenino fue la variable asociada de forma más potente con la ausencia de estenosis coronarias significativas (OR = 6,6; IC del 95%, 3,5-12,5; p = 0,0001). Otras variables fueron la edad < 55 años (OR = 3,0; IC del 95%, 1,5-5,8; p = 0,001), la ausencia de diabetes (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8; p = 0,02) y de tratamiento previo con antiagregantes (OR = 3,9; IC del 95%, 1,5-10,2; p = 0,007), y la presentación sin descenso del ST en el electrocardiograma (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,4; p = 0,008). El estadístico C del modelo con las cinco variables fue de 0,80, lo que indica una óptima capacidad predictiva.

Con el fin de evaluar qué proporción de pacientes se clasificaba bien con el modelo, se creó una variable indicativa de alta probabilidad de arterias coronarias sin estenosis significativas, consistente en ser mujer (por tener la mayor OR) y al menos otras dos de las cuatro variables restantes. Esta variable identificó una coronariografía sin estenosis significativas con una especificidad del 85% y sensibilidad del 53%.

Pronóstico del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST con coronarias normales

En la población con IAMSEST, la ausencia de estenosis coronarias significativas se asoció a una menor frecuencia de muerte o infarto durante el seguimiento (el 6 frente al 27%; p = 0,0001) tras ajustar por otras variables de valor pronóstico (HR = 0,3; IC del 95%, 0,2-0,9; p = 0,03) (fig. 1). Las otras variables asociadas fueron la insuficiencia cardiaca al ingreso (HR = 2,6; IC del 95%, 1,7-4,0; p = 0,0001), la edad (por año, HR = 1,02; IC del 95%, 1,0-1,04; p = 0,05), la diabetes mellitus (HR = 1,5; IC del 95%, 1,0-2,2; p = 0,04), el infarto de miocardio previo (HR = 1,6; IC del 95%, 1,1-2,4; p = 0,03) y la insuficiencia renal (HR = 1,7; IC del 95%, 1,1-2,6; p = 0,02).

Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier para muerte o infarto de miocardio en función de la presencia de coronarias normales o estenosis significativas. A: estenosis coronarias; B: coronarias sin estenosis significativas

Se comparó la evolución de los pacientes con IAMSEST y coronarias normales con la del grupo control. La tabla 3 muestra las diferencias basales entre ambos grupos. El grupo control era de mayor edad y tenía mayor frecuencia de hipercolesterolemia y tratamiento previo con fármacos antiagregantes. Asimismo hubo tendencia a una mayor proporción de varones e hipertensión arterial. Durante el seguimiento, en el total de esta población de pacientes con coronarias normales (n = 224), 23 (10%) pacientes sufrieron muerte o infarto. Las frecuencias de muerte o infarto en el subgrupo con troponina elevada y troponina normal fueron 4 (6%) y 19 (12%) (HR = 0,7; IC del 95%, 0,2-2,2; p = 0,6).

DISCUSIÓN

En nuestra serie encontramos que un 13% de los pacientes con IAMSEST carecieron de estenosis coronarias significativas en el cateterismo cardiaco realizado durante la fase de hospitalización inicial. El sexo femenino, la edad más joven, la ausencia de diabetes y de tratamiento antiagregante previo al infarto y la presentación sin descenso del ST en el electrocardiograma fueron las variables asociadas a una coronariografía sin lesiones significativas. El pronóstico a largo plazo de esta población fue bueno.

Prevalencia de IAMSEST y coronarias normales

La frecuencia de infarto de miocardio y coronarias normales descrita en la literatura oscila entre un 8 y un 12%8,11,12,16,17. Las diferencias en la prevalencia entre los estudios podrían depender de las diferentes características de las poblaciones estudiadas. Así, en algunas series no se utiliza la troponina como marcador de necrosis, mientras que en otras se incluye también a pacientes con electrocardiograma compatible con síndrome coronario agudo en ausencia de elevación de los biomarcadores de necrosis. Por otra parte, todos los estudios representan el subgrupo de pacientes con IAMSEST seleccionado para cateterismo, y el criterio utilizado para esta selección, más o amplio o más restrictivo, también puede influir en los resultados angiográficos obtenidos. En el presente estudio, el diagnóstico de infarto se hizo con la troponina y la indicación de cateterismo fue en el 62% de los pacientes con IAMSEST; esta tasa de cateterismo se corresponde con la práctica habitual en nuestro país para el IAMSEST18.

Factores predictivos del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y coronarias normales

El sexo femenino fue la variable asociada de forma más potente con la ausencia de estenosis coronarias significativas. Otros factores asociados fueron la edad < 55 años, la ausencia de diabetes, la falta de tratamiento previo con antiagregantes y la presentación sin descenso del ST en el electrocardiograma. El modelo predictivo con estas cinco variables mostró una óptima capacidad de discriminación (estadístico C = 0,80). Además, elaboramos un modelo simple consistente en una variable obligatoria (sexo femenino) y al menos dos de las cuatro variables restantes. Este modelo simple permitió identificar una coronariografía sin estenosis con buena especificidad (85%), aunque la sensibilidad fue baja (53%).

La edad y el sexo femenino son variables predictoras detectadas en otros estudios8,11,17,19. En el estudio PURSUIT se desarrolló un modelo para predecir la coronariografía normal que incluyó las variables sexo femenino, edad más joven y ausencia de elevación de marcadores de necrosis, angina previa, diabetes o descenso del ST11. En ese estudio, a diferencia del nuestro, se incluyó a pacientes sin elevación de marcadores de necrosis.

Pronóstico

La ausencia de estenosis coronarias significativas se asoció a un mejor pronóstico dentro de la población de IAMSEST. Si bien hay unanimidad sobre el menor riesgo de los pacientes con IAMSEST que presentan coronarias normales15, su pronóstico a largo plazo es motivo de controversia8,10-13,16,17,19,20.

Así, algunas series cuestionan el buen pronóstico de estos enfermos10,13,16. En nuestra serie, el pronóstico a largo plazo fue mejor que el de los restantes pacientes con IAMSEST y similar al de los pacientes con dolor torácico, sin elevación de troponinas y con una coronariografía sin estenosis significativas. Estos datos refuerzan el buen pronóstico de esta entidad.

Mecanismos

Varios mecanismos podrían explicar la existencia de una coronariografía sin estenosis significativas en el seno del IAMSEST, como el espasmo coronario, una trombosis ya resuelta en el momento del cateterismo, la disfunción microvascular o la embolización coronaria19,21-24. También podría subyacer una arteriopatía importante que produzca una expansión excéntrica de la placa aterosclerótica no detectable por coronariografía5-7. No obstante, sólo se puede encontrar factores etiológicos relacionados con el infarto de miocardio y coronarias normales en una minoría de pacientes. Así, se ha detectado un test de vasospasmo con ergonovina positivo en un 15% de los casos y un trastorno de la coagulación en el 12%13.

CONCLUSIONES

Las guías de práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva precoz en el IAMSEST25. En nuestro estudio hemos encontrado arterias coronarias sin estenosis significativas en el 13% de los pacientes con IAMSEST y se han identificado los factores asociados. Asimismo se ha elaborado un modelo predictivo. Aunque esta información podría ser relevante para valorar la estrategia de cateterismo cardiaco sistemático en algunos pacientes con alta probabilidad de coronariografía normal, el modelo predictivo no ha sido contrastado en ninguna cohorte externa, motivo por el que falta por dilucidar su verdadera utilidad.

Limitaciones

Como el objetivo principal era el análisis de las variables predictivas de coronarias sin estenosis significativas, se excluyó a los pacientes con historia previa documentada de estenosis coronaria. Por otra parte, el cateterismo se indicó a criterio del cardiólogo responsable. Todos estos factores podrían haber influido en la proporción de pacientes encontrados con coronariografía sin estenosis significativas. Finalmente, el pequeño número de pacientes que componen el grupo sin estenosis coronarias significativas (n = 224), donde se comparan el subgrupo con IAMSEST y el control con troponina normal, hace que las conclusiones en relación con el valor pronóstico de la troponina deban ser valoradas con cautela.

ABREVIATURAS

HR: hazard ratio.

IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.

IC: intervalo de confianza.

OR: odds ratio.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Este trabajo ha sido subvencionado mediante una beca de la Red de Investigación Cardiovascular HERACLES (RD06/0009 Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España). Los Dres. Juan Sanchis, Vicent Bodí, Julio Núñez, Luis Mainar y Ángel Llácer también han recibido financiación de una beca FIS PI070640 (Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España).

Correspondencia: Dr. J. Sanchis.

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.

Correo electrónico: Sanchis_juafor@gva.es

Recibido el 28 de noviembre de 2008.

Aceptado para su publicación el 7 de julio de 2009.