Pacientes con infecciones de DEC atendidos consecutivamente entre 1985 y 2015 en nuestro centro. De 1985 a 1998, los casos procedían de las consultas realizadas al servicio de enfermedades infecciosas. En 1999 se implementó un programa de intervención específico para estas infecciones desarrollado por un equipo multidisciplinario. En caso de sospecha de infección del DEC, los pacientes (del propio hospital o enviados de otros centros) eran evaluados por 1 miembro del equipo (A. de Alarcón González) para determinar el tipo de infección y la prioridad de actuación. Los datos se recogían de manera prospectiva y sistemática según un protocolo previamente establecido.

En todos los pacientes se realizaron 2 tandas de hemocultivos seriados (basal, a los 30 y a los 60 min) separadas 12 h. Si presentaban signos locales se obtenía muestra del exudado y, en caso de que no hubiera supuración externa, mediante punción-aspiración con aguja de la bolsa del generador, para tinción de Gram y cultivo de aerobios y anaerobios. Durante la cirugía se tomaban muestras de la bolsa y de los 4 cm distales de los cables, se procesaba parte para cultivo y se guardaba otra a –20°C. En caso de que los cultivos fueran negativos, a partir 2005 el material se procesaba también con técnicas genómicas de identificación: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) RNAr16s. Si había sospecha clínica de infección sistémica y/o los hemocultivos eran positivos, se realizaba una ecografía cardiaca (desde 1999, siempre en modo transesofágico).

Según la localización, las infecciones se clasificaron en:

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  Infección local: se consideró que una infección era local cuando el paciente no presentaba síntomas sistémicos (fiebre, shock, embolias o complicación infecciosa a distancia), los hemocultivos eran negativos y había signos a nivel de la bolsa del generador: dolor, eritema y colección purulenta.

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  Infección sistémica: se consideró que una infección era sistémica si el paciente presentaba síntomas sistémicos y los hemocultivos eran repetidamente positivos. En caso de que los hemocultivos fueran negativos, se exigía la demostración de vegetaciones en el cable o estructuras valvulares derechas.

Según el tiempo de aparición, las infecciones se clasificaron en: a) agudas: las que aparecían antes del mes desde el implante o la manipulación del dispositivo; b) diferidas: cuando aparecían entre 2 y 12 meses después del implante o manipulación, y c) tardías: cuando lo hacían después de 12 meses.

Era guiado siempre por el antibiograma frente al agente etiológico aislado en cultivo. Tras la extracción del dispositivo, en las infecciones locales se mantenía 1-2 semanas después por vía oral. En caso de que no se extrajera, la duración era individualizada.

En las infecciones sistémicas se comenzaba siempre el tratamiento antimicrobiano por vía i.v. antes de la extracción y, salvo en casos de sepsis grave, esta se realizaba cuando los hemocultivos de control eran ya negativos (habitualmente a la semana). Si la extracción era completa, el tratamiento se mantenía después 2 semanas más, y se permitía la secuenciación a vía oral tras la primera semana de tratamiento. En caso de afección valvular (p. ej., tricúspide), el tratamiento antimicrobiano se mantenía un mínimo de 4 semanas.

El procedimiento quirúrgico se describe detalladamente en el material suplementario.

El reimplante del dispositivo de electroestimulación se realizó en 1 o 2 tiempos, según el tipo de dispositivo, tal como se detalla en el material suplementario.

En los pacientes de nuestro hospital se realizó un seguimiento específico durante 1 año en una consulta especializada de enfermedades infecciosas y luego de por vida en la consulta de revisión de marcapasos. Para los pacientes enviados desde otros centros, el seguimiento mínimo en nuestro hospital era de 3 meses y siempre se realizaban hemocultivos de control de las infecciones sistémicas y se contactaba con los hospitales de referencia hasta completar 1 año.

Consideramos que había una recidiva del episodio si, durante el año de seguimiento, se producía una infección del nuevo dispositivo implantado por el mismo microorganismo aislado en el sistema original extraído. Si en cambio se aislaba un microorganismo diferente, se consideraba el caso una reinfección y se registraba entonces como nuevo episodio. La persistencia de los signos y síntomas originales o el continuo aislamiento del mismo microorganismo tras un determinado abordaje terapéutico se definieron como fracaso del tratamiento.

Se realizó un análisis descriptivo, con medidas de tendencia central y de dispersión en variables continuas y distribución de frecuencias para las cualitativas. Para la comparación de variables continuas, se utilizó la prueba de la t de Student (previo análisis de la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov), y en caso de que no se verificara la normalidad de la distribución, se aplicó la prueba U de Mann-Whitney. En cuanto a las variables categóricas, se utilizó la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher en su caso. El nivel de significación estadística se estableció en p<0,05.

Durante el periodo de estudio se registraron 325 infecciones en 314 pacientes; 226 (72%) varones y 88 mujeres, y un 28,5% pacientes enviados desde otros centros. La mediana de edad de los pacientes era 69 [60-76] (intervalo, 14-90) años y un 32% de ellos presentaban 2 o más enfermedades crónicas concomitantes.

En 229 pacientes (71%) la infección asentó sobre un marcapasos, 91 pacientes portaban un desfibrilador automático implantable y 27 estaban sometidos a terapia de resincronización cardiaca (22 de ellos con desfibrilador automático implantable). Un resumen de las características principales de los pacientes se detalla en la tabla 1.

En 196 episodios (60,3%) las infecciones se catalogaron como locales y en 129 (39,7%), como sistémicas. En 160 pacientes (49%) la infección se originó tras una manipulación posterior (recambio del generador en el 80% de ellas) y estas se clasificaron en agudas (n=131 [40,3%]), diferidas (n=100 [30,8%]) y tardías (n=94 [28,9%]).

Los microorganismos más frecuentemente aislados (42,8%) fueron los estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus (16,9%). Una descripción más detallada de la etiología microbiana se detalla en la tabla 2A y 2B.

Cuando había síntomas locales, el rendimiento de los cultivos de la zona del generador fue elevado (un 75-85,3% de aislamientos) y también fue alta la positividad del cultivo de los cables en infecciones sistémicas (75%) e incluso en infecciones locales (52,6%). Una exposición más detallada de esto se muestra en la tabla 3.

En 116 (90%) pacientes con infección sistémica se realizó un estudio ecocardiográfico previo a la extracción: 45 pacientes con estudio transtorácico, 42 con estudio transtorácico y transesofágico y en 29 se procedió directamente al estudio transesofágico. De las 87 ecografías transtorácicas, en 24 (27,5%) se visualizaron vegetaciones, frente al 63,3% (n=45) de los 61 estudios transesofágicos.

Los síntomas y signos clínicos se muestran en la tabla 4. De los pacientes con infección sistémica, 77 (57,7%) presentaban signos locales, que en 32 (25%) estaban presentes mucho antes del desarrollo de la infección sistémica, por lo que se trató al paciente como tal (normalmente con cirugía de limpieza local) y posteriormente se evolucionó a una infección sistémica.

En 102 infecciones locales (55,6%) se utilizaron como primer abordaje terapéutico opciones diferentes de la tracción percutánea (TPC), con un resultado no satisfactorio en 75 (73,5%) de ellas. La cirugía local (extracción del generador dejando cables in situ, desbridamiento y limpieza de la bolsa y colocación del nuevo generador) obtuvo apenas un 20% de curaciones, con una mediana de 2,5 [1-3] (1-12) procedimientos por paciente. En 9 ocasiones se reimplantó un sistema contralateral en el que se extrajo el generador infectado, pero se dejaban los cables y en todos los casos se observó extrusión y supuración en la misma zona meses después. El tratamiento antimicrobiano aislado tuvo éxito en el 48,3% de las ocasiones. Si se compara a los pacientes que tuvieron éxito con este tratamiento (n=15) con los casos en que fracasó (n=16), se observó: a) los pacientes presentaban una mediana de tiempo de evolución significativamente más corta: 10 [3-15] (2-60) frente a 35,5 [16-187] (11-474) días (p<0,01), y b) los pacientes presentaron menos frecuentemente rotura de piel: 4 ocasiones (28,6%) frente a 11 (64,7%; p=0,07). En ambos casos el tratamiento antimicrobiano prescrito fue prolongado: 60 [40-90] días, y siempre guiado por antibiograma.

La TPC en cambio condujo a la curación en el 96,3% de las extracciones completas (n=94) y en el 86,2% de las incompletas (n=20) con persistencia de fragmentos intravasculares por rotura de los cables. En 3 casos los pacientes desarrollaron, meses más tarde, una infección sistémica que obligó a la realización de cirugía cardiaca abierta.

En las infecciones sistémicas el tratamiento antimicrobiano fue muy poco eficaz (un 85,1% de fracasos) y con una mortalidad elevada (11,1%). La TPC completa consiguió la curación en el 89,3% de los pacientes, mientras que la TPC incompleta produjo un 60% de fracasos (n=12) que obligaron a realizar una cirugía cardiaca en 11 y extracción posterior con lazada femoral en otro de ellos. De los 21 pacientes sometidos a cirugía cardiaca en este centro, 11 fueron por TPC fallidas, mientras que el resto procedían de otros centros en los que se había intentado la tracción manual simple. Los resultados de los diversos abordajes se muestran detalladamente en la tabla 5.

La TPC se realizó en un total de 280 episodios (166 infecciones locales y 114 sistémicas) y se logró la extracción completa en 231 casos (82,5%) y la curación en 246 (89%). El porcentaje de éxito con esta técnica se relacionó con los años de antigüedad del DEC implantado (tabla 6), y no influyen otros factores tales como el número de cables, el lado del implante o el tipo de dispositivo.

En el total de esta serie se produjeron 12 fallecimientos: 2 (1%) pacientes con infección local y 10 (7,7%) con infección sistémica. Solo 2 de ellos estuvieron relacionados con la técnica de TPC (desgarro de vena cava superior, 1 en un paciente con infección local y 1 con infección sistémica). En otros 7 episodios la etiología fue la sepsis: 3 de ellos en tratamiento antimicrobiano, 2 con TPC (1 de ellos con extracción incompleta y el otro con extracción completa) y 2 operados mediante cirugía cardiaca. Otros 2 pacientes murieron varios días después de completar la TPC por causa no relacionada (accidente derebrovascular, uno de ellos con infección local) y finalmente otro paciente, con miocardiopatía dilatada sometido a terapia de resincronización en la que no se reimplantó el sistema, falleció meses después por insuficiencia cardiaca.

Las diversas complicaciones relacionadas con la TPC se describen en la tabla 7.

En 13 pacientes (4%) de esta serie se decidió no realizar el recambio del dispositivo tras la extracción.

En 9 pacientes con infecciones locales sometidos a TPC con extracción completa, se hizo primero un implante contralateral y se retiró solo el generador, y en nuestro centro se realizó la retirada de los cables remanentes pues el paciente seguía con signos de infección. De los 128 restantes, se procedió al recambio en el mismo acto quirúrgico en 96 (75%) y en 2 tiempos en 32, sin diferencias significativas en la frecuencia de infección contralateral.

En las 4 infecciones sistémicas sometidas a TPC se realizó la extracción tras la colocación previa de un sistema contralateral. De las 81 restantes, este reimplante se realizó en el mismo acto de la extracción en 56 (69%) y en un segundo tiempo en 25. Se observó 1 infección por el mismo microorganismo y otra por un germen diferente (3,5%) en las realizadas en un primer tiempo, mientras que en las de 2 tiempos se registraron 4 infecciones (16%) por un microorganismo diferente (p=0,04).

Las diferencias entre ambos procedimientos se muestran en la tabla 8.

De los 304 pacientes supervivientes, en 13 (4,3%) no tuvimos un seguimiento mínimo (3 meses), pero se siguió al resto al menos 1 año: mediana, 36 [9,5-70,5] (6-309) meses, si bien 12 pacientes aún no lo habían completado en el momento de cerrar este estudio. Se registraron 31 fallecimientos (10%) por causas no relacionadas con problemas del dispositivo.

Nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones: a) al actuar como centro de referencia, puede haber un número excesivo de fracasos con la cirugía de limpieza local, ya que en la mayoría de los pacientes remitidos ya había fracasado este abordaje, por lo que no refleja así su eficacia real; sin embargo, se repitió el análisis en los casos solo de nuestro centro (datos no mostrados) y los resultados fueron idénticos; b) al tener un porcentaje considerable de pacientes remitidos de otros centros, puede que la positividad de los estudios microbiológicos mostrados aquí sean incluso inferiores a la realidad, ya que en muchos casos los cultivos no se obtuvieron en origen de la manera correcta y los pacientes ya venían con tratamiento antimicrobiano, lo que dificultaba en gran medida su identificación; de igual manera, no se hizo un estudio ecocardiográfico transesofágico a todos los pacientes con infecciones sistémicas, por lo que es posible que el número de vegetaciones sea mayor que el indicado; sin embargo, no creemos que esto afecte de manera importante al núcleo fundamental del trabajo, que es el análisis de los diversos abordajes terapéuticos, y c) el recambio en 1 o 2 tiempos no fue aleatorizado, con un mayor número de implantes de desfibriladores y resincronizaciones en el grupo de recambio en 2 tiempos; por su mayor tamaño y la dificultad de implante, es más largo el proceso quirúrgico y se favorece un mayor número de infecciones. Sin embargo, esto no invalida la conclusión de que el recambio en 1 solo tiempo es igual de seguro y permite evitar los inconvenientes del «intervalo puente» en pacientes dependientes de marcapasos (encamamiento y hospitalización más largos).