Tanto la inflamación como la apoptosis tienen un papel importante en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares, como la aterosclerosis, la insuficiencia cardiaca y la hipertensión arterial (HTA)1, 2, 3, 4. Estos procesos inflamatorios y apoptóticos pueden inducir cambios en la función cardiaca, en la resistencia vascular periférica y en los mecanismos de control renales de los electrolitos y el volumen plasmáticos. Es más, se ha demostrado que ciertas concentraciones plasmáticas de moléculas inflamatorias y determinadas citocinas son predictoras de futuros eventos cardiovasculares5. Son diversos los trabajos que indican que los mecanismos inmunológicos e inflamatorios también son fundamentales en el desarrollo y la progresión del daño orgánico en el paciente hipertenso6. Actualmente hay suficiente evidencia de que hay más marcadores de inflamación y apoptosis en los pacientes hipertensos, y se ha encontrado correlación de estos parámetros con diferentes lesiones de órgano diana (LOD), lo que indica que estas moléculas pueden participar en el desarrollo de la lesión hipertensiva7, 8, 9, 10. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios se ha centrado en un único aspecto clínico (hipertrofia ventricular o microalbuminuria), sin tener presente que la concentración plasmática de estas moléculas es la suma de las moléculas liberadas de fuentes tanto cardiacas como no cardiacas (vasos sanguíneos, riñones, etc.), y por ello sus hallazgos no revelan la carga total del remodelado hipertensivo.

Por otro lado, las actuales guías de HTA recomiendan la búsqueda de LOD en la valoración inicial del paciente hipertenso con el objetivo de identificar a una población con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, establecen una división dicotómica con respecto a presencia o ausencia de LOD e incluyen dentro del mismo pronóstico a pacientes con LOD a un nivel y pacientes que presentan LOD generalizada (cardiaca, renal y vascular)11. Recientemente se ha visto que el número de LOD en pacientes hipertensos que han sufrido un síndrome coronario agudo se relaciona con un incremento lineal de la mortalidad tras 1 año de seguimiento: el 2% sin LOD, el 7,6% con LOD a un nivel, el 11,1% a dos niveles y el 20% con tres territorios afectados (hipertrofia ventricular izquierda, filtrado glomerular < 60 ml/min e índice tobillo-brazo [ITB] < 0,9)12. El objetivo de nuestro estudio es analizar la asociación de diferentes marcadores plasmáticos de inflamación y apoptosis con la gravedad y la extensión de la LOD (cardiaca, renal y vascular) en pacientes hipertensos.

Se ha reclutado de manera prospectiva a 159 pacientes hipertensos mayores de 18 años remitidos a nuestra unidad de hipertensión arterial entre enero de 2010 y septiembre de 2011. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen físico completo, una analítica de sangre y determinación de microalbúmina en orina de 24 h, monitorización ambulatoria de la presión arterial y a una evaluación exhaustiva de presencia y extensión de LOD. La HTA se definió como una presión arterial media ≥ 140/90mmHg en al menos tres ocasiones diferentes o estar en tratamiento antihipertensivo. Asimismo se recogió el tratamiento farmacológico que estaban recibiendo los pacientes y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular: diabetes (definida por glucemia ≥ 126mg/dl o estar tomando medicamentos antidiabéticos), dislipemia (definido por colesterol total ≥ 200mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ≥ 150mg/dl o estar tomando fármacos hipolipemiantes) y tabaquismo actual o previo. La presión arterial (PA) se midió, con el paciente sentado, mediante un dispositivo automático validado. Se registraron tres lecturas consecutivas y para el análisis se utilizó la media de las tres. El filtrado glomerular se calculó mediante la fórmula Modification of Diet in Renal Disease. Los criterios de exclusión del estudio fueron la presencia de HTA secundaria, enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica sintomática), enfermedad inflamatoria aguda o crónica, infección reciente, neoplasia actual, tratamiento concomitante con esteroides o antiinflamatorios no esteroideos, alcoholismo o incapacidad para cooperar. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento de todos los pacientes.

Se realizó a todos los pacientes un estudio ecocardiográfico con un aparato General Electric Vivid 7® (GE Healthcare, Waukesha, WI, Estados Unidos). El estudio se realizó con el paciente en reposo, en decúbito lateral izquierdo y con las proyecciones habituales. Un único observador que desconocía las características clínicas de los pacientes realizó todos los trazados. La masa ventricular izquierda ajustada por superficie corporal (MVIsc) se calculó siguiendo la fórmula de Devereux. Ningún paciente presentaba alteraciones de la contractilidad segmentaria que pudieran invalidar los supuestos teóricos en que se basa la determinación de la masa cardiaca. Asimismo se determinó el diámetro de la aurícula izquierda en la proyección paraesternal de eje largo.

Con el paciente en posición supina y tras 5 min de reposo, se realizó un estudio ecográfico de ambas arterias carótidas para la determinación del grosor íntima-media (GIM) carotídeo y la búsqueda de placas carotídeas con una sonda lineal multifrecuencia de 5-10 MHz. El GIM se midió en la pared posterior de la arteria carótida común, 1 cm proximal al inicio de la dilatación del bulbo carotídeo. Mediante la función de cine-loop y con una imagen longitudinal óptima congelada en el final de la diástole, se midió el GIM con un programa informático de detección automática de bordes integrado en el dispositivo (EchoPAC®, General Electric Healthcare, Waukesha, WI, Estados Unidos). Se obtuvieron los valores medios del GIM. La investigación se repitió en el lado contralateral. Se seleccionó el valor más alto del GIM medio de ambas carótidas.

La determinación del ITB de ambos lados se realizó mediante un Doppler de bolsillo BIDOP ES-100V3® y un manguito de PA, siguiendo las recomendaciones científicas13. En resumen, la PA sistólica (PAS) se midió en ambos brazos y en ambos tobillos (arteria tibial posterior) con el paciente en posición supina. El ITB de cada pierna se calculó dividiendo la PAS de los tobillos derecho e izquierdo por la PAS mayor de ambos brazos. Se seleccionó el valor de ITB más bajo de cada paciente.

Se consideró LOD cualquiera de las siguientes alteraciones: a) afección cardiaca: MVIsc ≥ 125g/m2 los varones y ≥ 110g/m2 las mujeres o espesor del septo interventricular > 13 mm los varones y > 12mm las mujeres11, 14; b) afección renal: filtrado glomerular < 60ml/h o microalbuminuria > 30mg/24 h11, y c) afección vascular: ITB < 0,9 y/o GIM medio > 0,9 y/o presencia de placas carotídeas11. En función de ello, se dividió a los pacientes en cuatro grupos: a) sin LOD; b) LOD a un nivel; c) LOD a dos niveles, y d) LOD a tres niveles.

Se determinaron las siguientes moléculas plasmáticas: a) inflamación: interleucina (IL) 6 y receptor soluble tipo 2 del factor de necrosis tumoral alfa (sTNF-R2), y b) apoptosis: receptor soluble tipo 1 del factor de necrosis tumoral alfa (sTNF-R1) y receptor soluble Fas (sFas).

Para dicho estudio, se extrajeron muestras de sangre a los sujetos sentados, entre las 8.00 y las 11.00, mediante tubos provistos de matriz de gel para facilitar la extracción del suero (Vacutainer®). Los tubos se dejaron 15 min a temperatura ambiente para la retracción del coágulo. A continuación, las muestras se centrifugaron a 1.500 g y los sobrenadantes se almacenaron inmediatamente a –80°C hasta su uso. Los valores de sTNF-R2, IL-6, sTNF-R1 y sFas en suero se determinaron en el laboratorio de biología y patología celular con un test comercial ELISA específico para cada una de ellas (Human sTNF-R1 ELISA kit, EuroResearch; HK302 Human sTNF-R2 ELISA kit; Hycult Biotechnology, Países Bajos; sDC95 (Apo/Fas) Elisa kit, Diaclone, Francia; Human IL-6 ELISA kit). Previamente las muestras se filtraron en tubos Spin-X Centrifuge Tube Filter (Costar, Nueva York, Estados Unidos). Los tests se cuantificaron a 450 nm en un lector de microplacas de doble longitud de onda (Sunrise; TECAN, Austria) usando el software Magellan (version 2.5; TECAN, Austria). Los límites de detección para sTNF-R1, sTNF-R2, sFas e IL-6 se calcularon en torno a 40 pg/ml. Nuestros coeficientes de variación intraanalítica e interanalítica para sTNF-R1, sTNF-R2, sFas e IL-6 se determinaron en el 5,8 y el 8% respectivamente.

Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], mientras que las variables cualitativas se expresan como porcentaje y número absoluto. Para el estudio comparativo de las variables continuas, se utilizó el test de la t de Student o el análisis de la varianza con la corrección de Bonferroni; si no seguían una distribución normal, se emplearon los tests de Mann-Whitney y Kruskall-Wallis. Para el análisis de las variables cualitativas, se empleó el test de la χ2. Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para investigar la relación lineal entre los valores plasmáticos de inflamación y apoptosis y las diferentes LOD. Se realizó un análisis de regresión logística multinomial mediante selección por pasos hacia atrás para evaluar los factores asociados de forma independiente con el número de LOD tomando como grupo de referencia la ausencia de LOD. Las variables seleccionadas para su inclusión en el modelo fueron aquellas con significación estadística en el análisis univariable o con relevancia clínica. Los datos se procesaron con el programa estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos), y se consideró significativo un valor de p<0,05.

La media de edad de los pacientes hipertensos incluidos era 56±13 años, con un 67,3% de varones. El 87,4% de los pacientes estaban en tratamiento con antihipertensivos en el momento del estudio: el 60,4% con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el 47,2% con diuréticos, el 40,9% con antagonistas del calcio, el 36,5% bloqueadores beta, el 18,2% con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y el 5% con doxazosina. El 26,4% recibía también estatinas y el 17,6%, antiagregantes plaquetarios.

Tras la realización del estudio, 126 pacientes (79,2%) presentaban LOD: el 39% con afección cardiaca, el 42,8% con afección renal y el 62,9% con afección vascular (el 60,4% con afección carotídea y el 14,5% con ITB < 0,9). En la Tabla 1 se recogen las características clínicas y analíticas de los pacientes en función del número de territorios afectados. Se observa un incremento significativo en la edad, la PAS, el perímetro abdominal y el tiempo de evolución de la HTA, así como en la prevalencia de diabetes y tabaquismo, a medida que aumenta el número de territorios implicados. Un dato llamativo es que la gravedad en cada una de las LOD se incrementa también con el número de territorios afectados: mayor MVIsc, microalbuminuria y GIM carotídeo y peor ITB y filtrado glomerular en los pacientes con los tres territorios afectados.

Tabla 1. Comparación de las poblaciones según el número de lesiones de órgano diana

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FG: filtrado glomerular; GIMc: grosor íntima-media; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo; LOD: lesión de órgano diana; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; MAU: microalbuminuria; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; MVIsc: masa ventricular izquierda ajustada por superficie corporal; NT-proBNP: fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Salvo otra indicación, los datos expresan media ± desviación estándar o n (%).

* En estas variables que no presentan distribución normal, se utilizó el test de Kruskal-Wallis, y los resultados se expresan como mediana [intervalo intercuartílico].

En el estudio comparativo de las moléculas analizadas, se objetiva un incremento significativo de los marcadores específicos de inflamación en los pacientes con LOD respecto a los pacientes sin LOD: IL-6 (2,34 frente a 1,6 pg/ml; p=0,001) y sTNF-R2 (455,8 frente a 330,3 pg/ml; p=0,001), así como un aumento también significativo del sTNF-R1 (marcador de inflamación y apoptosis) en estos pacientes (1.598,3 frente a 1.258,4 pg/ml; p<0,005). No hubo diferencias en el sFas entre ambas poblaciones. Por otro lado, se pone de manifiesto un incremento progresivo de IL-6, sTNF-R1 y sTNF-R2 a medida que aumenta el número de órganos afectados, con los valores plasmáticos más elevados en la población de pacientes con LOD a tres niveles (cardiaco, renal y vascular); no se encontraron diferencias en las cifras de sFas (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación de los marcadores plasmáticos según número de lesiones de órgano diana

IL-6: interleucina 6; LOD: lesión de órgano diana; sFas: receptor soluble Fas; sTNF-R1: receptor soluble tipo 1 del factor de necrosis tumoral alfa; sTNF-R2: receptor soluble tipo 2 del factor de necrosis tumoral alfa.

Estas variables no presentan distribución normal, y se utilizó el test de Kruskall-Wallis. Los resultados se expresan como mediana [intervalo intercuartílico].

En el estudio de correlación entre los valores plasmáticos de las moléculas de inflamación y apoptosis testadas y las diferentes LOD de origen hipertensivo, observamos una correlación positiva entre concentración plasmática de IL-6, sTNF-R1 y sTNF-R2 con la MVIsc, la microalbuminuria y el GIM (Tabla 3), así como una correlación negativa con el filtrado glomerular y el ITB (próximo a la significación para el sTNF-R2). Por el contrario, no se encontró correlación con los valores de sFas, salvo con el filtrado glomerular.

Tabla 3. Correlación univariable entre los marcadores plasmáticos y las diferentes lesiones de órgano diana hipertensivas (test de Spearman)

GIM: grosor íntima-media; IL-6: interleucina 6; ITB: índice tobillo-brazo; MVIsc: masa ventricular izquierda ajustada por superficie corporal; sFas: receptor soluble Fas; sTNF-R1: receptor soluble tipo 1 del factor de necrosis tumoral alfa; sTNF-R2: receptor soluble tipo 2 del factor de necrosis tumoral alfa.

* El mayor GIM de ambas carótidas.

En el análisis de regresión logística, los factores que se asociaron significativamente con el número de LOD fueron la edad, el tabaquismo activo, la diabetes, el perímetro abdominal y la concentración plasmática de sTNF-R1 e IL-6. En la Tabla 4 se muestra la valoración de dichas asociaciones según el número de LOD.

Tabla 4. Análisis de regresión logística multinomial que muestra las variables asociadas significativamente con el número de lesiones de órgano diana tomando como referencia la ausencia de lesión de órgano diana

HTA: hipertensión arterial; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IL-6: interleucina 6; LOD: lesión de órgano diana; OR: odds ratio; sTNF-R1: receptor soluble tipo 1 del factor de necrosis tumoral alfa.

Variables incluidas en el modelo: edad, diabetes, dislipemia, tabaquismo activo, tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, diuréticos, antagonistas del calcio, estatinas y antiagregantes, presión arterial sistólica, tiempo de evolución de la HTA, glucosa plasmática, fibrinógeno, IL-6, sTNF-R1 y R2 y receptor soluble tipo 2 del factor de necrosis tumoral alfa y receptor soluble Fas.

*La posibilidad de que un paciente diabético sufra lesión de tres órganos diana se multiplica por 27,8 (IC95%, 1,72-449,1) frente a no tener ninguna lesión de órgano diana (grupo de referencia).

El presente estudio pone de manifiesto una mayor activación inflamatoria y apoptótica en los pacientes hipertensos que sufren una afección orgánica más grave y generalizada, cardiaca, renal y vascular, y establece una asociación de los valores plasmáticos de IL-6 y STNF-R1 con el número de LOD. Es uno de los primeros trabajos que muestran la posible relación entre la extensión de la LOD y la activación inflamatoria y apoptótica en pacientes con HTA esencial, utilizando marcadores plasmáticos bien establecidos como sTNF-R1, sTNF-R2 e IL-615.

Se ha señalado que el daño orgánico inducido por la HTA puede ser resultado de un complejo proceso multifactorial con participación de leucocitos, parámetros procoagulantes, factores de transcripción y crecimiento, así como moléculas inflamatorias16. Son varios los estudios que han analizado la relación entre diferentes moléculas de inflamación y la presencia de LOD en el paciente hipertenso. Pedrinelli et al17 estudiaron la correlación positiva entre proteína C reactiva (PCR) y microalbuminuria en varones hipertensos no complicados. Yasmin et al18 han demostrado una asociación significativa entre PCR y la velocidad de onda de pulso, una medida de distensibilidad aórtica, en sujetos aparentemente sanos (principalmente hipertensos). Recientemente, PCR y específicamente el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) se han correlacionado con marcadores de LOD precoz cardiaca (producto de Cornell como medida de hipertrofia ventricular izquierda) y renal (microalbuminuria)6. Nuestro grupo también ha demostrado que las concentraciones plasmáticas del receptor soluble de TNFα, IL-6 y antagonista del receptor de IL-1 se correlacionan significativamente con la MVIsc en pacientes hipertensos9. El presente trabajo va más allá y pone de manifiesto una asociación lineal entre las concentraciones plasmáticas de diferentes moléculas inflamatorias y la gravedad de la enfermedad hipertensiva, de tal manera que los pacientes con lesión generalizada presentan los valores significativamente más elevados de estos parámetros inflamatorios. Por otro lado, en el análisis multivariable, las concentraciones plasmáticas de IL-6 y sTNF-R1 se asociaron de manera independiente y significativa con la afección de tres órganos diana. La falta de significación del otro receptor del TNFα (sTNF-R2) enfatiza las diferencias estructurales y funcionales de estos dos receptores5.

Sabemos que la HTA puede promover la activación inflamatoria de células endoteliales, así como el reclutamiento y la activación de células inflamatorias caracterizados por el aumento en la expresión de parámetros inflamatorios, como PCR y citocinas inflamatorias1. El estrés mecánico y los efectos proinflamatorios de los factores humorales, con un papel fundamental de la angiotensina II, pueden verse involucrados en el desarrollo de esta respuesta inflamatoria19. La amplificación de esta respuesta en los órganos diana puede explicar el aumento de los parámetros inflamatorios observado en nuestros pacientes hipertensos con LOD. Estas moléculas inflamatorias pueden promover efectos detrimentales en vasos y órganos diana y contribuir de esta manera a las alteraciones funcionales y estructurales. La ausencia de correlación entre la PCR y la LOD observada en nuestro trabajo puede explicarse por la baja capacidad discriminatoria de la molécula (a diferencia de la PCR ultrasensible), y por su inespecificidad frente a los otros marcadores más sofisticados empleados en el estudio.

Por otro lado, sabemos que la muerte celular por apoptosis inducida por citocinas activadas por el estrés mecánico tiene un papel importante en la patogenia de varias enfermedades cardiovasculares, entre ellas la HTA esencial2. Dado que está bien documentado que en los órganos diana de la HTA humana y experimental está alterado el crecimiento de diversos tipos celulares, no es sorprendente que, además de en el corazón, se hayan encontrado también alteraciones de la apoptosis en los riñones y el cerebro de ratas hipertensas20. Estos estudios subrayan la importancia de la alteración en la regulación de la muerte celular en la hipertensión, revelan una nueva ruta en la investigación de la patogenia de esta enfermedad y la LOD y apuntan a nuevos blancos de intervención terapéutica.

Varios estudios unicéntricos han objetivado que sFas está elevado en pacientes con miocarditis, insuficiencia cardiaca crónica y enfermedad coronaria, lo que indica que el sistema Fas/FasL puede contribuir a la patogenia de la enfermedad cardiovascular21, 22, 23. Un estudio realizado en pacientes de alto riesgo cardiovascular puso de manifiesto mayores concentraciones de sFas en esta población que en sujetos sanos, especialmente en pacientes hipertensos, lo que indica que esta proteína podría ser un nuevo marcador de daño vascular24. Recientemente se ha puesto de manifiesto el impacto pronóstico de sFas en diferentes enfermedades cardiovasculares, tanto en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea25 como en pacientes con insuficiencia cardiaca26, de tal manera que los pacientes con valores más elevados de esta proteína presentaban peor evolución. Que en nuestro trabajo no se hallara asociación entre sFas y la LOD puede reflejar que nos encontramos ante lesiones subclínicas precoces en la HTA en nuestros pacientes, con menor activación apoptótica, y no se puede descartar que la apoptosis participe de manera distinta en cada enfermedad cardiovascular. Un hecho diferente es la relación encontrada con la disminución del filtrado glomerular, que implica mayor alteración funcional y probablemente estructural del riñón, con pérdida celular y fibrosis. De hecho, diversos estudios han objetivado una correlación de la apoptosis y el grado de disfunción renal27. Por otro lado, el tratamiento previo con bloqueadores del eje renina-angiotensina puede modificar las concentraciones de moléculas de apoptosis28 y explicar la ausencia de correlación entre la MVIsc y el sFas, a diferencia de otros trabajos. Por el contrario, sí hemos encontrado correlación entre los valores de sTNF-R1 (molécula apoptóptica que también tiene acción inflamatoria)29 y la extensión de la LOD. Este hallazgo es importante, dado que las concentraciones de TNFα y sus receptores son predictoras de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca30 y, concretamente, sTNF-R1 es un predictor mayor de muerte y de insuficiencia cardiaca, tanto a corto como a largo plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio5.

Existen algunas limitaciones que se debe reconocer con vistas a la interpretación de los resultados del presente estudio. Debido al reducido número de pacientes, nuestros resultados no pueden extrapolarse a toda la población de pacientes hipertensos. Además, nuestros hallazgos no permiten establecer una relación causal entre inflamación/apoptosis y la LOD por el carácter transversal del estudio, sino que únicamente reflejan una asociación. Por otro lado y debido a los diferentes perfiles clínicos y riesgos de los grupos analizados, no se puede excluir una posible influencia de este aspecto en las diferencias encontradas en las cifras de los marcadores de inflamación y apoptosis. Finalmente, una limitación común en estos trabajos es que los pacientes están recibiendo una terapia convencional, y se sabe que varios fármacos pueden disminuir las concentraciones de los parámetros analizados. Concretamente, se ha visto que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los bloqueadores beta disminuyen las concentraciones plasmáticas de citocinas inflamatorias y antiinflamatorias31, 32, aunque todavía no se han evaluado in vivo los efectos de estos medicamentos en las citocinas analizadas. Sin embargo, este estudio confirma que un alto grado de activación inmunológica e inflamatoria persiste en pacientes hipertensos incluso durante el tratamiento con una terapia estándar, y además esta activación es detectable en plasma.

Nuestro estudio pone de manifiesto que una enfermedad hipertensiva más generalizada y con mayor número de órganos diana afectados en pacientes hipertensos tratados se asocia a mayor estado inflamatorio y apoptótico, caracterizado por un aumento significativo en las concentraciones plasmáticas de IL-6, sTNF-R1 y sTNF-R2, específicamente en los pacientes que presentan afección cardiaca, renal y vascular simultáneamente. Es necesaria la realización de más trabajos para entender completamente el papel de las citocinas estudiadas en el desarrollo y la evolución de la LOD en la HTA esencial. Las citocinas podrían llegar a ser consideradas dianas terapéuticas, con lo que cambiarían el pronóstico de los pacientes hipertensos, ya que en ellos el desarrollo de LOD se asocia con una elevada mortalidad cardiovascular.

Este trabajo se ha financiado mediante una beca de la Sociedad Española de Cardiología (Proyecto de Investigación Daiichi-Sankyo 2010) y de la Sociedad Valenciana de Cardiología.

Ninguno.

Recibido 24 Enero 2012

Aceptado 25 Marzo 2012

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, Ctra. Valencia-Alicante s/n, 03550 Sant Joan d’Alacant, Alicante, España. pedromorillas@teleline.es