La ecocardiografía de esfuerzo (EE) es la técnica de imagen de detección de isquemia más fisiológica y ofrece ventajas como su bajo coste y la ausencia de radiación. Aunque se ha cuestionado su limitado valor diagnóstico en comparación con técnicas anatómicas1,2, su gran valor pronóstico se ha demostrado en distintos escenarios clínicos3–9. Diversos avances han facilitado su implementación (segundo armónico, adquisición continua, comparación simultánea basal y ejercicio o el uso de contraste). Las indicaciones y la capacitación para su empleo se han establecido por consenso de expertos10. El objetivo fue identificar variables predictoras de eventos en los pacientes con EE sin isquemia inducible, con especial interés en determinar cómo el riesgo cardiovascular (RCV) modifica el riesgo de eventos cardiacos.

Se realizó un estudio observacional de cohortes retrospectivo, con 2.307 pacientes consecutivos remitidos para EE, realizado en cinta sin fin (Bruce o Naughton) con monitorización por electrocardiograma de 12 derivaciones. La adquisición de imágenes se realizó en 4, 3 y 2 cámaras más un eje corto o en 5 cámaras (dependiendo de la calidad de la ventana paraesternal o del uso de contraste) en situación basal y tras el esfuerzo inmediato o a pico de esfuerzo con adquisición continua, comparación side by side y almacenaje digital. Las anomalías de la contractilidad se evaluaron en un modelo de 16 segmentos del ventrículo izquierdo, y se empleó contraste en 329 pacientes (20,1%). Los criterios de inclusión fueron edad > 18 años y EE sin isquemia inducida, esto es, sin alteraciones nuevas de la contractilidad segmentaria con el esfuerzo respecto al reposo, independientemente de que basalmente estuviera alterada en pacientes con cardiopatía. El estudio se consideró sin isquemia inducible atendiendo a la contractilidad segmentaria, y no según la clínica o las alteraciones electrocardiográficas. Se excluyeron los estudios ecocardiográficos positivos, dudosos o no concluyentes (no interpretables por mala ventana o adquisición defectuosa). No hubo ningún caso de complicación fatal. Se recogieron datos demográficosy variables clínicas y derivadas de la EE.

Se definió como cardiopatía isquémica (CI) conocida el antecedente de infarto de miocardio, revascularización percutánea o quirúrgica previa o lesión coronaria significativa en angiografía previa. En pacientes sin CI y sin diabetes mellitus (DM), se estimó el RCV mediante la escala del SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) europeo calibrada para la población española de riesgo de muerte cardiovascular a 10 años según la edad, el sexo, la presión arterial sistólica, el colesterol total y el tabaquismo11. Se clasificó a los pacientes sin CI en 3 grupos: SCORE < 5% (considerado riesgo bajo-intermedio), 5–9% (riesgo alto) y ≥ 10% o DM (riesgo muy alto). El seguimiento se realizó a través de historia electrónica y en papel, llamada telefónica y registro de mortalidad.

La variable de resultado principal fue la compuesta por evento fatal (muerte súbita de origen no explicado y muerte cardiaca por insuficiencia cardiaca o por síndrome coronario agudo [SCA]), SCA no fatal (se identificó separadamente si se trataba de SCA con o sin elevación del segmento ST) y la revascularización tardía. El SCA se definió como síntomas o alteraciones electrocardiográficas compatibles con isquemia con un aumento de marcadores cardiacos (troponina T). La revascularización tardía hace referencia a la realizada en el seguimiento, no a la revascularización precoz si se realizó cateterismo cardiaco, a pesar de la normalidad de la EE. Se definió arbitrariamente como «pronóstico a corto plazo» el referente al año tras la EE y «pronóstico a largo plazo» el obtenido a 3 años.

De 2.307 EE realizadas entre enero de 2007 y diciembre de 2012, se excluyó a 348 pacientes con EE positivo y 171 con EE dudoso o no concluyente. De las 1.788 EE sin isquemia, solo se incluyeron finalmente 1.640 (434 con CI y los 1.206 sin CI en los que había datos para calcular el SCORE europeo). La media de edad era 63,5 ± 10,7 años y eran varones el 52,8%. De los 1.206 pacientes sin CI, el SCORE fue < 5 en 783 (65%), SCORE 5-9 en 173 (14,3%) y SCORE ≥ 10 o DM en 250 (20,7%) (figura 1). De los 434 pacientes con CI, 242 tenían historia de infarto previo y 356, de revascularización percutánea o quirúrgica. Las características demográficas, clínicas y del tratamiento farmacológico se presentan en la tabla 1. Los datos de la EE se muestran en la tabla 2. Un 21,6% del total de pacientes presentaban alteraciones de la contractilidad basales. Al tratarse de EE sin isquemia no hubo incremento del índice de contractilidad segmentaria. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 61,3% ± 10,4%. Del total de 1.640, 84 pacientes (5,12%) tenían una FEVI < 50% y menos del 1% de los pacientes, FEVI < 35%.

Figura 1.

Diagrama de flujo. Características del estudio. DM: diabetes mellitus; EE: ecocardiografía de esfuerzo; SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation.

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Pronóstico a lo largo del seguimiento y riesgo cardiovascular

En pacientes con EE sin isquemia y tras una mediana de seguimiento de 35 [23-54] meses, la supervivencia libre de eventos (SLEv) al final de seguimiento estimada mediante curvas de Kaplan-Meier fue del 93,1% del grupo total. Considerando la SLEv según el RCV, fue del 95,4, el 98,7 y el 89,8% de los pacientes con SCORE < 5, 5–9 o ≥ 10 o DM respectivamente, sin diferencias significativas a final de seguimiento entre el grupo de CI conocida y los pacientes con SCORE ≥ 10 o DM (el 87,1 frente al 89,8%; p = 0,193). En estos 2 grupos de mayor RCV, la SLEv fue significativamente inferior (p < 0,001) que en los 2 grupos con SCORE < 10 (figura 2).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier en función del riesgo cardiovascular de los pacientes con ecocardiografía de esfuerzo sin isquemia. DM: diabetes mellitus; SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation.

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La SLEv se valoró en diferentes momentos del seguimiento con la intención de conocer si hay un momento tras la EE a partir del cual aumente el riesgo en función del RCV. En el grupo total sin CI, la SLEv fue del 99,2, el 98,4 y el 97,6% a 1, 2 y 3 años. Considerando el RCV a corto plazo (1 año de seguimiento), la SLEv fue alta en todos los grupos (el 99,4% con SCORE < 5, el 100% con SCORE 5–9, el 98% con SCORE ≥ 10 o DM y el 97% con CI conocida). A los 2 años la SLEv era del 98,8, el 100, el 95,9 y el 93,5% respectivamente. A largo plazo (3 años del seguimiento), se mantuvo similar en los 2 grupos de menor RCV (el 98,4% con SCORE < 5 y el 98,7% con SCORE 5–9; p = 0,40). Sin embargo, en el grupo con SCORE ≥ 10 o DM la SLEv a 3 años había disminuido significativamente respecto al grupo con SCORE < 5 (94,5%; p < 0,001) y era similar a la de los pacientes con CI conocida (91,1%; p = 0,24) (figura 3).

Figura 3.

Representación en columnas de la supervivencia libre de eventos a 1, 2 y 3 años en función del riesgo cardiovascular. DM: diabetes mellitus; SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation.

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Los resultados demuestran que el pronóstico de los pacientes sin CI con EE sin isquemia es excelente. En el estudio de McCully et al.12, la supervivencia total estimada a 1 y 3 años fue del 99,5 y el 98,6% de 1.325 pacientes con EE normal sin CI ni disfunción ventricular. En los 1.206 pacientes sin CI, los datos pronósticos son muy similares (el 99,2 y el 97,6% a 1 y 3 años). Por lo tanto, el valor pronóstico favorable del EE sin isquemia en nuestro medio se asemeja al de centros con amplia experiencia. También comparamos los resultados obtenidos con el metanálisis de Metz et al.13, que incluyeron a 3.021 pacientes con EE negativo y cuya tasa de muerte cardiaca o infarto agudo de miocardio fue del 1,56% en un seguimiento medio de 33 meses. En el presente estudio, la tasa conjunta de muerte cardiaca o súbita y SCA no fatal fue superior (el 2,3% tras una mediana de seguimiento de 35 meses). El tiempo de seguimiento y la diferente clasificación de infarto agudo de miocardio tras la incorporación de las troponinas (disponibles en el estudio) pueden ser la causa de la diferencia.

Encontrar variables predictoras de eventos en pacientes con EE sin isquemia es del máximo interés porque con frecuencia se da el alta a estos pacientes desde las consultas de cardiología. En otros estudios, la mayoría de las variables predictoras de eventos en pacientes con EE negativo se obtienen de la propia prueba. Así, un EE normal pero submáximo (FC < 85%)14,15 o una capacidad funcional disminuida (< 7 MET en varones o < 5 en mujeres) supone una mayor tasa de eventos8,16. En este estudio, una frecuencia cardiaca máxima alcanzada < 85% fue también predictora de eventos en el análisis univariable. En consonancia con estudios previos17, las alteraciones electrocardiográficas durante la prueba no fueron predictoras de eventos. El único predictor de eventos en el análisis multivariable derivado de la EE fue la aparición de dolor torácico durante la prueba. Los demás predictores en el análisis multivariable fueron factores clínicos (alto RCV y función renal) y la FEVI basal, lo que indica la importancia que tienen las características del paciente en el pronóstico cuando en la EE no hay isquemia inducida.

La influencia del perfil de riesgo de CI en el riesgo de eventos de pacientes con EE negativo se ha evaluado escasamente. Algunos estudios demuestran que los pacientes con EE negativo tienen una tasa de eventos < 1% al año independientemente de la probabilidad pretest12,18. En el presente estudio no se ha utilizado la probabilidad pretest de enfermedad coronaria, ya que se estima mediante puntuaciones clínicas que incluyen la tipicidad del dolor (angina típica, angina atípica o dolor no anginoso). El carácter retrospectivo del estudio impedía valorar con fiabilidad las características del dolor para su adecuada clasificación. Además, solo un 55% de los pacientes habían consultado por dolor torácico. Por ello, elegimos el RCV estimado mediante los factores de RCV para conocer su influencia en la aparición de eventos. Hasta donde conocemos, este es el primer estudio que establece el riesgo de eventos y su aparición en relación con el tiempo en pacientes con EE negativa en función del RCV. Los datos obtenidos indican que, a pesar del excelente pronóstico que implica inicialmente una EE negativa en todos los grupos, el número de eventos a largo plazo está modulado por el RCV. Así, el descenso de la SLEv a largo plazo se modifica poco si el SCORE es < 10, y se mantiene > 98% a los 3 años, pero es más llamativo en el grupo con SCORE ≥ 10 o DM o el de pacientes con CI (< 95%). La influencia que esta conclusión tiene en el tratamiento del paciente es evidente. En primer lugar, el tiempo de garantía del efecto pronóstico favorable de la EE negativa se mantiene durante 1 año independientemente del RCV, para ir disminuyendo con el tiempo en pacientes con CI (el 91,1% a los 3 años) o con SCORE ≥ 10 o DM (el 94,5% a los 3 años). En segundo lugar, si bien no se puede recomendar el uso de métodos diagnósticos adicionales o tratamientos antiisquémicos, sin duda se debe extremar las medidas de prevención primaria en pacientes con SCORE ≥ 10 o DM y de prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria a pesar de la ausencia de isquemia inducida.

Una EE sin isquemia implica un buen pronóstico inicial, posteriormente modulado por el RCV.

Este estudio se ha podido realizar gracias al consentimiento del Comité Ético del Hospital de Galdakao y a una beca del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco: n.° de expediente 2012111009.

Ninguno.