INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca es un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia (el 10% de los mayores de 70 años y en torno a 80.000 hospitalizaciones anuales) y su elevada morbimortalidad1. Así, es la primera causa de hospitalización en mayores de 60 años, con una mortalidad de un 20-30%, según las distintas series, y un coste económico del 2% del presupuesto sanitario en los países industrializados, a expensas sobre todo de las hospitalizaciones, que suponen hasta un 60% del gasto1,2. Todo ello hace que sea necesario profundizar en el conocimiento de su epidemiología y su manejo diagnóstico y terapéutico en España.

Registros recientes muestran una prevalencia de insuficiencia cardiaca similar en varones y mujeres3-6. El riesgo estimado de desarrollar insuficiencia cardiaca a lo largo de la vida es de 1 de cada 5 personas, independientemente del sexo, según el estudio de Framingham7. En las mujeres, la enfermedad cardiovascular continúa siendo una de las principales causas de mortalidad y la insuficiencia cardiaca representa la tercera causa de muerte1. Parece que hay características diferenciales según el sexo respecto al modo de presentación de la insuficiencia cardiaca, su etiología, el perfil clínico y el manejo diagnóstico y terapéutico8-10. Como consecuencia de la menor inclusión de las mujeres en los ensayos clínicos, el conocimiento del perfil clínico de presentación de la insuficiencia cardiaca en ellas es escaso11,12. Además, los datos son contradictorios respecto a la evolución pronóstica de la insuficiencia cardiaca según el sexo y los predictores pronósticos no están tan bien identificados en las mujeres como en los varones13-15. Por lo tanto, se hace necesario conocer si existen con carácter diferencial factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca, así como cuál es el perfil clínico de presentación, su manejo, su evolución y sus determinantes pronósticos. Todo ello puede permitir establecer estrategias que faciliten su prevención, así como corregir y potenciar actitudes terapéuticas más adecuadas.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la mortalidad y sus predictores pronósticos a medio plazo en las mujeres que ingresan por insuficiencia cardiaca, así como estudiar las características diferenciales respecto a los varones en cuanto a los factores de riesgo, el perfil de presentación y el manejo diagnóstico y terapéutico.

MÉTODOS

Población de estudio

Diseñamos un estudio observacional, en el que se incluyó a 412 pacientes dados de alta del servicio de cardiología de un hospital universitario y terciario con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca. La inclusión se realizó de forma consecutiva desde enero de 2002 hasta abril de 2004, y el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se estableció según las guías clínicas vigentes16,17. El día del alta hospitalaria se recogieron todas las variables clínicas basales, que se registraron de forma prospectiva: edad, sexo, diabetes, hipertensión, tabaquismo activo, hipercolesterolemia, clase funcional estratificada de la New York Heart Association (NYHA), comorbilidades asociadas, etiología de la miocardiopatía, ingresos previos por insuficiencia cardiaca, ritmo cardiaco, presencia de bloqueo de rama completo, pruebas diagnósticas o terapéuticas realizadas durante su ingreso, así como la medicación al alta.

La etiología de la insuficiencia cardiaca se estableció por la siguiente clasificación: cardiopatía isquémica, en caso de antecedente de síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria objetivada por coronariografía o revascularización coronaria previa; valvular, en caso de valvulopatía al menos moderada como causa primaria; hipertensiva, en caso de hipertensión arterial con antecedentes de mal control y afección miocárdica demostrada18; miocardiopatía dilatada, en caso de dilatación y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no justificable por otras etiologías tras un estudio cardiológico completo13. A los pacientes en quienes confluyeron varias etiologías se los clasificó por la que a criterio clínico fuera predominante en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca.

Parámetros ecocardiográficos y de laboratorio

A todos los pacientes se les realizó un estudio ecocardiográfico completo (Sonos 5500, Philips, Andover, Massachusetts, Estados Unidos) una vez superada la fase aguda de la descompensación (al menos 72 h tras el ingreso) y antes del alta. Las variables recogidas durante dicho estudio fueron las establecidas según las guías actuales16,17. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se midió mediante método biplano de Simpson. La disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (DSVI) se definió por una FEVI < 45%19. Antes del alta hospitalaria, en ayunas y tras 10 min de reposo, se recogieron muestras de sangre que se procesaron seguidamente para la determinación de parámetros hematológicos y bioquímicos. Las porciones de hemoglobina y hematocrito se determinaron con el analizador hematológico automatizado XE-2100 (Symex, Kobe, Japón) y las medidas bioquímicas se obtuvieron con un analizador Roche/Hitachi Modular (Roche diagnosis, Manheim, Alemania). La anemia se definió según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): hemoglobina < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres. La función renal se determinó mediante las concentraciones de creatinina y de urea, la tasa de filtrado glomerular (TFG)20 se calculó con la fórmula simplificada de MDRD21 (ml/min/1,73 m2; 186,3 x  (creatinina plasmática)­1,154 x (edad)­0,203) ­el factor de corrección para mujeres fue x0,742­ y se validó con el aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cokroft-Gault. Otros datos analíticos recogidos fueron: sodio plasmático, ácido úrico, perfil lipídico, proteína C reactiva, albúmina, proteínas totales y fibrinógeno.

Eventos y seguimiento

El evento principal evaluado fue la muerte por cualquier causa y adicionalmente se clasificó como no cardiaca, cardiovascular, por insuficiencia cardiaca o por muerte súbita. Los pacientes sometidos a trasplante cardiaco electivo fueron censurados en la fecha del trasplante. Como eventos secundarios se analizaron los reingresos hospitalarios y sus causas, clasificadas en insuficiencia cardiaca no fatal y otras causas con base en los informes de alta hospitalaria disponibles en las historias clínicas y los registros hospitalarios. El seguimiento se llevó a cabo mediante entrevista personal en consultas ambulatorias y hospitalarias, contacto telefónico, revisión de historias clínicas, registros hospitalarios y registros oficiales de mortalidad. Se realizó un seguimiento medio de 16 ± 9 meses, con 2 (0,5%) pacientes perdidos en el seguimiento.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como media ± desviación estándar (DE) y las variables con distribución asimétrica se expresan como mediana (intervalo intercuartílico). Las variables categóricas se presentan como frecuencia (porcentaje). Las diferencias entre cuartiles para las diferentes variables clínicas se evaluaron utilizando el análisis de la varianza y el test de Kruskal-Wallis para variables continuas y la prueba de la χ2 de Pearson para variables categóricas. Para el estudio de la supervivencia libre de eventos se utilizó el análisis de Kaplan-Meier, utilizando el estadístico log-rank para la comparación entre las curvas de supervivencia. En el modelo de riesgos proporcionales de Cox se empleó el análisis univariable de predictores de eventos. En dicho análisis se incluyeron todas las variables clínicas, electrocardiográficas, analíticas y ecocardiográficas recogidas. En el análisis multivariable de Cox se incluyeron las variables que alcanzaron p < 0,1 en el análisis univariable. Se muestran las hazard ratio (HR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. En el análisis de predictores independientes asociados a la realización de estudio coronariográfico, al tratamiento con antiagregantes, bloqueadores beta, estatinas y anticoagulación oral se utilizó la regresión logística, incluyendo en el análisis multivariable las variables que alcanzaron p < 0,1 en el análisis univariable. El nivel de significación estadística se estableció con un valor de p < 0,05. Todo el análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS v.12.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

Población de estudio

Se incluyó a un total de 412 pacientes consecutivos, de los que 157 (38,1%) eran mujeres y 255 (61,9%), varones, cuyas características clínicas basales se muestran en las tablas 1 y 2. El sexo femenino se asoció con edad más avanzada, mayor proporción de hipertensión arterial y una menor tasa de fumadores activos, broncopatía crónica y vasculopatía periférica. Las mujeres presentaron una menor proporción de insuficiencia cardiaca de novo (el 64 y el 75%; p = 0,017), con una mayor prevalencia de ingresos previos por insuficiencia cardiaca. En las mujeres fue más frecuente la cardiopatía hipertensiva y valvular, frente a una menor prevalencia de cardiopatía isquémica. En este contexto, la ecocardiografía mostró una función sistólica más preservada, con FEVI más elevada y volúmenes telediastólicos menores (tabla 1 y fig. 1). De los parámetros analíticos (tabla 2), las concentraciones de hemoglobina y el hematocrito fueron menores en mujeres; si bien no hubo diferencias en cuanto a la anemia (definición OMS). La función renal, en todas sus medidas, se encontraba más deteriorada en las mujeres.

Fig. 1. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) según el sexo.

En cuanto al manejo terapéutico (tabla 3), se realizó a las mujeres un estudio coronariográfico durante el ingreso en menor proporción que a los varones, tanto en la población general (el 21,6 y el 36,5%; p = 0,001) como entre los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica (el 40,7 y el 58,2%; p = 0,035). En los pacientes a los que se realizó una coronariografía, la revascularización no se vio afectada por el sexo (el 61,8 y el 65,6%; p = 0,835). Tras analizar los predictores independientes asociados a la realización de coronariografía, el sexo femenino no mostró una asociación independiente, mientras que sí lo fueron la edad (HR = 0,962; IC del 95%, 0,944-0,982; p < 0,001), el diagnóstico de SCA al ingreso (HR = 5,380; IC del 95%, 3,660-7,909; p < 0,001) y la diabetes mellitus (HR = 1,672; IC del 95%, 1-2,796; p = 0,05). El sexo femenino se asoció de forma significativa a un menor uso de tratamiento antiagregante, estatinas y de bloqueadores beta; entre los pacientes con insuficiencia cardiaca de origen isquémico (n = 176; 54 [30%] mujeres), también las mujeres recibieron menos antiagregación (el 72 y el 91%; p = 0,001) y estatinas (el 48 y el 66%;

p = 0,03), con una tendencia a recibir menos bloqueadores beta (el 46,3 y el 58,2%; p = 0,14). En un modelo multivariable, el sexo femenino mostró una asociación independiente con una menor probabilidad de recibir estatinas (HR = 0,484; IC del 95%, 0,288-0,815; p = 0,006), mientras que la menor tasa de bloqueo beta y antiagregación fue dependiente de otras variables como la edad (HR = 0,943; IC del 95%, 0,904-0,985; p = 0,008) y la cardiopatía isquémica (HR = 7,352; IC del 95%, 2,476-21,826; p < 0,001).

Supervivencia y reingresos

En el seguimiento (16 ± 9 meses), 81 (19,7%) pacientes murieron, sin diferencias entre mujeres y varones (el 23 y el 18%; p = 0,26). En esta población, el sexo femenino no fue predictor de mortalidad ni en el análisis univariable (HR = 1,372; IC del 95%, 0,883-2,132; p = 0,160) ni en el análisis multivariable (HR = 1,053; IC del 95%, 0,720-1,539; p = 0,790). En la figura 2 se muestran las curvas de supervivencia por sexo, que tampoco mostraron diferencias significativas (log rank, 0,213). En cuanto a las causas de muerte, no hubo diferencias entre mujeres y varones en cuanto a muerte por insuficiencia cardiaca (el 50 y el 49%), súbita (el 6,3 y el 5,4%), otras cardiovasculares (el 19 y el 24%) y no cardiovasculares (el 25 y el 22%) (p = 0,96). El reingreso hospitalario ocurrió en 183 pacientes, sin diferencias entre mujeres y varones (el 44,4 y el 45,6%; p = 0,815); a 18 meses la supervivencia libre de cualquier reingreso fue del 51 y el 52% (log rank, 0,89) y los reingresos por insuficiencia cardiaca no fatal, del 79 y el 81% (log rank, 0,725). En la figura 3 se muestran las curvas de supervivencia para el evento combinado de muerte y/o reingreso por cualquier causa (log rank, 0,676).

Fig. 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier para muerte, por sexos.

Fig. 3. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier para muerte o reingreso por cualquier causa, según sexos.

Predictores pronósticos

En el análisis univariable de Cox, se identificaron como predictores de mortalidad en las mujeres: la edad (HR = 1,056; IC del 95%, 1,012-1,102; p = 0,013), la anemia (HR = 2,929; IC del 95%, 1,410-6,086; p = 0,004) y la TFG (ml/min/1,73 m2; HR = 0,98; IC del 95%, 0,961-0,999; p = 0,042). En el análisis multivariable, sólo la edad (HR = 1,046; IC del 95%, 1,010-1,093; p = 0,036) y la anemia (HR = 2,43; IC del 95%, 1,161-5,121; p = 0,015) fueron predictores independientes. La figura 4 muestra la mortalidad y el riesgo relativo de acuerdo con la presencia de anemia y la edad por encima de la mediana. En los varones, sólo la edad fue predictora independiente de muerte (HR = 1,029; IC del 95%, 1,002-1,058; p = 0,035).

Fig. 4. Probabilidad de muerte a 2 años en mujeres, atendiendo a si tienen o no anemia y al grupo de edad según la mediana (75 años). HR: hazard ratio.

DISCUSIÓN

En esta serie de pacientes hospitalizados en un servicio de cardiología por insuficiencia cardiaca, la prevalencia de mujeres fue menor que la de varones. Las mujeres presentaron un perfil clínico de mayor riesgo y más evolucionado, junto a una FEVI más preservada y una diferente etiología (más cardiopatía hipertensiva y menos isquémica). Las diferencias en el manejo terapéutico se debieron a este diferente perfil clínico, excepto en un menor uso de estatinas. Durante el seguimiento la morbimortalidad, la muerte y los reingresos fueron similares que en los varones pese a la mayor edad y el peor perfil de riesgo. La edad y la anemia fueron los principales predictores de mortalidad en esta población.

Registros previos han mostrado prevalencias e incidencias de insuficiencia cardiaca similares entre varones y mujeres3-6. En nuestra población, procedente de un servicio de cardiología, la proporción de mujeres fue significativamente menor. Esto podría indicar la existencia de una proporción significativa de mujeres con insuficiencia cardiaca ingresadas en otros servicios médicos14 y, por lo tanto, determinar también un manejo y un seguimiento diferentes. Esta posibilidad se ve apoyada también por el hecho de que las mujeres presenten una mayor edad y función sistólica más preservada13,14. En nuestra serie, al igual que en otras, la edad media de la mujeres con insuficiencia cardiaca es muy elevada y claramente mayor que la de los varones; a la vez, presentan un perfil clínico diferente con predominio de cardiopatía hipertensiva, con función sistólica más preservada, y se encontraban en situación más sintomática6,13,14,19. Entre los potenciales mecanismos que explican estas diferencias se encuentran las características biológicas inherentes al sexo que favorecen un desarrollo de insuficiencia cardiaca más tardío en las mujeres22. Los estrógenos tienen un efecto protector en el miocardio contra la sobrecarga sistólica gracias a su efecto vasodilatador y a la reducción de la actividad de renina y de la fibrosis miocárdica23. Además tienen un efecto protector contra la apoptosis celular secundaria al daño miocárdico24. La mayor prevalencia de la hipertensión arterial entre las mujeres junto con una diferente respuesta de las mujeres a la sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (VI), que aparece con la edad, favorece la aparición de hipertrofia concéntrica del VI y disfunción diastólica, que se asocia a insuficiencia cardiaca y mayor deterioro de la capacidad funcional y calidad de vida25-28. Tras la menopausia, el efecto protector de los estrógenos desaparece y, junto con la presencia de factores de riesgo no tratados, hace que las mujeres sean más vulnerables.

Las mujeres de nuestra población se encuentran en una situación clínica más evolucionada con peor capacidad funcional, mayor número de reingresos previos por insuficiencia cardiaca y mayor deterioro de los órganos diana; presentaron una peor función renal y mayor proporción de anemia. En nuestro análisis, la anemia fue el principal marcador de gravedad y mortalidad, con un valor pronóstico independiente, como ya se ha publicado en trabajos previos29-31; destaca que en los varones no alcanzó dicho valor pronóstico. Este valor diferencial no ha sido analizado en trabajos previos y podría indicar una mayor susceptibilidad de las mujeres al déficit de hemoglobina e hiperdinamia secundaria. Debido a este perfil clínico más deteriorado, el riesgo de desarrollar síntomas de insuficiencia cardiaca tras un evento cardiaco agudo parece ser mayor en mujeres32,33. Sin embargo, pese a ello, las mujeres no mostraron una peor evolución durante el seguimiento. Al analizar la mortalidad y los reingresos, tanto en general como por insuficiencia cardiaca no fatal, no se encontraron diferencias significativas respecto a los varones. Los datos epidemiológicos señalan a que las diferencias relacionadas con el sexo en el desarrollo y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca son difíciles de establecer y pueden estar confusas por la distinta etiología de la insuficiencia cardiaca, que en definitiva implica un diferente mecanismo de muerte. Es por ello que la discrepancia respecto al resultado de la mortalidad por sexo, según las distintas series, podría basarse en el diferente perfil de las poblaciones estudiadas13,14,34.

Varios estudios han demostrado una menor utilización de determinadas pruebas diagnósticas, como el estudio ecocardiográfico o las ergometrías, en las mujeres hospitalizadas por insuficiencia cardiaca4,5,14,34. Nosotros hemos estudiado la proporción de estudios coronariográficos realizados a las mujeres, y fue menor que en los varones, así como las diferencias en cuanto al tratamiento prescrito al alta, que mostraron un déficit terapéutico respecto a los varones. Tras analizar los motivos de este diferente manejo, comprobamos que dichas diferencias se debieron a su diferente perfil clínico (mayor edad y menor etiología isquémica) y no tanto al sexo femenino per se, y únicamente para las estatinas el sexo femenino surge como determinante de una menor prescripción en esta población.

Limitaciones del estudio

La principal limitación de nuestro estudio se deriva de la inclusión de casos de insuficiencia cardiaca procedentes de un servicio de cardiología, lo que podría originar un sesgo en la selección. La edad avanzada y la comorbilidad de la población de mujeres estudiada sugieren una menor selección que en otros estudios. Este estudio evaluó la prevalencia de insuficiencia cardiaca hospitalaria y, por lo tanto, sus resultados no son aplicables a la incidencia de dicha enfermedad. La valoración de la función renal en pacientes de edad tan avanzada es limitada y en la literatura actual hay discrepancia sobre la conveniencia de utilizar las distintas fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular35,36. Este estudio es exploratorio, por lo que sus hallazgos han de confirmarse sobre otras cohortes más extensas que nos permitan avanzar en el conocimiento de las características clínicas diferenciales, el pronóstico y el manejo de la insuficiencia cardiaca en las mujeres.

CONCLUSIONES

Las mujeres hospitalizadas con insuficiencia cardiaca presentan un perfil clínico diferente del de los varones, con edad más avanzada, mayor prevalencia de hipertensión arterial, hospitalizaciones previas por insuficiencia cardiaca y peor clase funcional; la función sistólica está más preservada, con menor proporción de cardiopatía isquémica y más cardiopatía hipertensiva. Aunque las mujeres recibieron un manejo y un tratamiento distintos, estas diferencias se debieron a su diferente perfil clínico, excepto para el tratamiento con estatinas. Pese a este perfil clínico de mayor riesgo, el pronóstico a largo plazo de las mujeres fue similar al de los varones e identificamos como predictores independientes de muerte la edad y la anemia.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Véase editorial en págs. 1018-21

ABREVIATURAS

DSVI: disfunción sistólica de ventrículo izquierdo.

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

HR: hazard ratio.

NYHA: New York Heart Association.

Correspondencia: Dr. D.A. Pascual.

Benabia, 7. 30110 Murcia. España.

Correo electrónico: dapascual@servicam.com

Recibido el 27 de febrero de 2007.

Aceptado para su publicación el 26 de junio de 2007.