Es conocido que las enfermedades cardiacas poseen distinta incidencia en la población dependiendo del sexo del individuo. Además, las complicaciones, la evolución y el pronóstico pueden ser muy distintos. Por ello, últimamente se está insistiendo en realizar los análisis comparativos en función del sexo. El trasplante cardiaco es el tratamiento de elección para el subgrupo de pacientes con cardiopatías evolucionadas, situación funcional avanzada con tratamiento médico óptimo y sin posibilidades quirúrgicas convencionales. Algunos artículos, experimentales y clínicos, señalan que las mujeres que se trasplantan desarrollan más complicaciones que los varones y, por lo tanto, tendrían peor pronóstico. El sexo femenino se ha relacionado con mayor incidencia de infecciones, rechazos fatales, disfunción renal, enfermedad vascular del injerto y peor supervivencia1–7.

El objetivo de este estudio ha sido analizar, en los pacientes trasplantados en España, las diferencias existentes entre varones y mujeres y el impacto en la supervivencia.

Para el análisis se ha utilizado la práctica totalidad de los pacientes trasplantados en España desde el inicio de la actividad trasplantadora (mayo de 1984) hasta diciembre de 2005. El análisis incluye 4.408 trasplantes (762 mujeres y 3.646 varones) realizados en los centros reflejados en la tabla 1. Se compararon 762 trasplantes cardiacos realizados en mujeres con 3.646 trasplantes realizados en varones. Se realizó un análisis univariable de las características de los pacientes y los donantes, quirúrgicas, de inmunosupresión, complicaciones del seguimiento y supervivencia. Posteriormente, se compararon las curvas de supervivencia y los factores relacionados con mortalidad precoz (primer mes) y a 1, 5 y 10 años. Los valores se expresan como media ± desviación estándar y como porcentajes. Las comparaciones univariables se han realizado con un análisis de la varianza y prueba de la χ2. Los valores multivariables se expresan mediante la razón de riesgos (HR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

La relación varones:mujeres que se trasplantan en España es aproximadamente 5:1. Las mujeres suelen ser más jóvenes, con diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática y menos factores de riesgo cardiovascular. Se trasplantan más en situación urgente y suelen hacerlo con varones de menor edad e índice de masa corporal similar al suyo (tablas 2 y 3). Existen diferencias estadísticamente significativas en las variables quirúrgicas analizadas, pero no son relevantes desde el punto de vista clínico. La utilización de ciclosporina y esteroides es menor en las mujeres (tabla 4). Las mujeres desarrollan fallo agudo del injerto con más frecuencia. En el seguimiento presentan mayor incidencia de complicaciones óseas y menor de dislipemia, hipertensión arterial, complicaciones digestivas y tumores (tabla 5).

Análisis de supervivencia

Las mujeres presentaron una supervivencia menor inicialmente y hasta el primer año, pero se equipara a la de los varones a los 5 y los 10 años (figs. 1-4). Encontramos muchas variables significativas en el análisis multivariable. No obstante, al realizar el análisis por sexos observamos que el número de variables asociadas a mortalidad fue claramente menor en la mujer (tablas 6 y 7).

Fig. 1.

Curva de supervivencia actuarial al día 30.

(0.08MB).

Fig. 2.

Curva de supervivencia actuarial al primer año.

(0.08MB).

Fig. 3.

Curva de supervivencia actuarial al quinto año.

(0.09MB).

Fig. 4.

Curva de supervivencia actuarial al décimo año.

(0.09MB).

TABLA 6.

Factores relacionados con la mortalidad en el varón

	HR (IC del 95%)	p
Precoz
Enfermedad de base (respecto a otras)	0,5 (0,3-0,7)	0,001
Causa de muerte del donante (respecto a otras)	0,4 (0,2-0,9)	0,01
Situación extrahospitalaria del paciente	0,5 (0,4-0,7)	0,0001
Fallo agudo del injerto	4,8 (3,3-6,7)	0,0001
Enfermedad vascular periférica	0,1 (0,1-0,9)	0,04
Tiempo de cirugía (min)	1.005 (1.002-1.007)	0,0001
A los 10 años
Disfunción renal	1,3 (1,1-1,6)	0,01
Diabetes mellitus previa	1,3 (1,1-1,7)	0,008
Inducción	0,8 (0,7-0,9)	0,03
Ciclosporina	0,6 (0,5-0,8)	0,0001
Azatioprina	1,7 (1,4-2,0)	0,0001
Esteroides	0,3 (0,2-0,5)	0,0001
Diálisis	2 (1,5-2,8)	0,0001
Complicaciones neurológicas	1,5 (1,2-1,8)	0,0001

HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.

TABLA 7.

Factores relacionados con la mortalidad en la mujer

	HR (IC del 95%)
Precoz
Ventilación mecánica	2,9 (1,6-5,1)	0,0004
Fallo agudo del injerto	3,9 (2,2-7,0)	0,0001
A los 10 años
Inducción	0,6 (0,4-0,9)	0,003
Infecciones micóticas	2 (1,1-3,9)	0,03
Diálisis	2,3 (1,1-4,9)	0,03

Observar las complicaciones cardiovasculares y de la cirugía cardiaca según el sexo del paciente es un concepto relativamente nuevo. Probablemente, se inició a partir de las observaciones de que en grandes ensayos multicéntricos determinados fármacos actuaban exclusivamente en un sexo. Este hecho ha llevado a analizar, en todos los aspectos relacionados con la cardiología, la respuesta terapéutica en varones y mujeres. En el trasplante cardiaco, en series cortas de estudios no aleatorizados y por lo tanto en pacientes con diferencias importantes en sus características basales, se ha descrito que los corazones procedentes de mujeres podrían desarrollar más enfermedad vascular del injerto y otras complicaciones que tendrían un impacto negativo en la supervivencia1–7. En los registros con un gran número de pacientes las ideas son confusas. Por un lado, en el Registro Internacional de Trasplante Cardiaco de adultos, el sexo femenino se asocia a mayor mortalidad, pero sólo en el análisis realizado a partir de 1999, ya que antes no se encontró esa asociación8; en el Registro Internacional de Trasplante Cardiaco Pediátrico se encuentra peor supervivencia a 1 año y a los 5 años en el sexo femenino9. Por otro lado, otros registros internacionales no encuentran diferencias entre los sexos10–12.

En los análisis multivariables que se publican bianualmente con los resultados de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco, nunca ha habido correlación significativa entre el sexo y la mortalidad13–16. Por ello, el motivo de este análisis fue determinar este aspecto realizando un análisis teniendo en cuenta el sexo para dar a conocer la experiencia española. Al analizar los datos obtenidos, resulta difícil hacer valoraciones concluyentes. No obstante, podemos apreciar que el perfil clínico de la mujer es, en general, mejor que el del varón, y si la supervivencia inicial es menor, se debe a la mayor incidencia de fallo agudo del injerto, de causa desconocida aunque favorecida por una mayor proporción de mujeres trasplantadas de forma urgente. Al analizar las curvas de supervivencia, se aprecia que tras este descenso inicial postoperatorio la curva de la mujer se mantiene bastante estable y se iguala, e incluso supera, a la del varón porque en éste la pendiente media de caída es mayor, tal vez en relación con la mayor incidencia de factores de riesgo que ya tienen basalmente y se potencian con los inmunosupresores.

En el análisis multivariable, tanto de la mortalidad precoz como a los 10 años, hay muchas diferencias entre varones y mujeres. Se han encontrado 14 variables significativas en el varón y tan sólo 5 en las mujeres. Este hecho puede deberse al sexo, pero también a que el número de casos es mucho menor en las mujeres, lo que influye de forma muy importante en los análisis multivariables. Las únicas variables significativas comunes a ambos sexos son el fallo agudo del injerto y la necesidad de diálisis en el seguimiento como factores de riesgo y la utilización de inmunosupresión de inducción como factor protector de mortalidad.

Hay diferencias importantes entre los varones y las mujeres que se trasplantan, pero la mortalidad, a excepción de la etapa precoz, es similar en ambos sexos.