La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de curso progresivo, que produce notables mortalidad, morbilidad y costes al sistema de salud. Los factores de riesgo que se asocian de manera independiente con mayor riesgo de IC son, entre otros, la obesidad, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia; sin embargo, y de forma sorprendente, estos tres factores se han asociado en diversos estudios1, 2 con menores morbilidad y mortalidad en los pacientes con IC. En los últimos años varios trabajos han señalado que, en pacientes con procesos agudos e incluso enfermedades crónicas, el sobrepeso y la obesidad actúan, paradójicamente, como factores de buen pronóstico al comparar con pacientes que presentan un peso normal, lo que se conoce como «efecto paradójico de la obesidad» o epidemiología inversa de los factores de riesgo de IC convencionales3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

Para justificar esta paradoja epidemiológica, se han señalado distintas explicaciones; entre otras, que el mayor peso se acompaña de mayor reserva metabólica, lo que permite a estos pacientes enfrentar con mayor posibilidades de supervivencia descompensaciones agudas de una enfermedad crónica2, 12. Se han identificado también concentraciones de fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B más bajas en los cardiópatas obesos con IC que en los de peso normal13, 14.

En el espectro contrario del estado nutricional, está claramente establecido que la desnutrición es un factor pronóstico independiente de mortalidad en la IC15, e incluso se ha establecido el término «caquexia cardiaca»16. Este proceso se ha relacionado con la presencia de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα)14, y se ha señalado que la IC se comporta como una enfermedad multisistémica con inflamación crónica y que, como consecuencia de ello, se produce, a través de las citocinas circulantes, afección del propio tubo digestivo, con alteraciones en la barrera intestinal y disfunción en el transporte de proteínas17, y además un aumento de la permeabilidad intestinal, consecuencia del aumento de la translocación bacteriana de la mucosa intestinal, lo que contribuye a la hipoabsorción que sufren estos pacientes, que acaba produciendo desnutrición18.

En el presente estudio realizamos un análisis de la influencia de la obesidad y la desnutrición tanto en la mortalidad de los pacientes ingresados en los servicios de medicina interna por descompensaciones agudas de IC como en el riesgo de reingresar a los 30 días por el mismo motivo. Para ello hemos estudiado todas las altas por IC que se produjeron en los servicios de medicina interna de España en el trienio 2006-2008.

En este trabajo analizamos los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de los pacientes con diagnóstico de IC congestiva dados de alta por todos los servicios de medicina interna de los hospitales de Sistema Nacional de Salud del país en los años 2006-2008, según los datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. El Conjunto Mínimo Básico de Datos es una base de datos de obligado cumplimiento que las direcciones de todos los centros hospitalarios deben enviar con cierta periodicidad a la consejería de sanidad de su comunidad autónoma y al Ministerio de Sanidad y Consumo. Para la codificación de los diagnósticos y procedimientos se usa la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Para la agrupación de las altas por procesos se ha utilizado el sistema de clasificación de pacientes de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico en su versión 21.0.

Se seleccionaron los episodios de hospitalización con un código de IC en el diagnóstico principal o secundario (CIE-9-MC: 398.91, 404*, 402.11, 402.91, 428-428.9). Se identificó a los pacientes con código de obesidad CIE-9-MC 278.00-278.09 o de desnutrición (CIE-9-MC 260-263.9) durante el ingreso. Además se identificaron los siguientes factores de riesgo: hipertensión (CIE-9-MC 401.0, 401.1, 401.9), anemia (CIE-9-MC: 280.00-285.99), tabaquismo (CIE-9-MC 305.10), alcoholismo (CIE-9-MC 305.00-305.03), fibrilación auricular (CIE-9-MC 427.3-427.32), infarto de miocardio (CIE-9-MC 410-410.9), disfunción ventricular (CIE-9-MC 429.9), demencia (CIE-9-MC 290-290.9), diabetes mellitus (CIE-9-MC 250.00-250.99), cáncer (CIE-9-MC 140.0-172.9, 174.0-195.8, 200-208.9, V10.0-V10.9), insuficiencia renal crónica (CIE-9-MC 585-586.99, 582.0-582.9, 583.0-583.7, 588.0-588.9) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CIE-9-MC 416.8, 416.9, 500-505, 506.4, 490-496).

Para determinar la comorbilidad de los pacientes, se utilizó el índice de Charlson19, un índice desarrollado en 1987 que ha demostrado la relación entre la comorbilidad y la mortalidad al año en diferentes cohortes de pacientes. El índice, que ha sido adaptado para su uso con bases de datos administrativas20, valora la presencia de 19 condiciones médicas, con un peso de 1-6 y una puntuación total que oscila de 0 a 37. Una puntuación > 2 se relaciona con una mortalidad al año superior al 50%.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se compararon las variables demográficas entre los pacientes que habían fallecido durante el episodio y los que no, así como los pacientes que habían reingresado y los que no. Se utilizó el test de la χ2 para variables categóricas con corrección de Yates y el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas cuando el valor esperado de una celda era < 5, y el de la t de Student para las variables cuantitativas. Los análisis univariables se ajustaron por edad. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) se estimaron de los coeficientes de regresión. Se realizó un análisis multivariable con el fin de determinar si la obesidad y la desnutrición eran variables independientes de mortalidad y reingreso en los pacientes con IC. Para ello se consideraron como variables dependientes mortalidad (modelo 1) y reingresos (modelo 2), y se introdujeron como potenciales confusores las variables que habían resultado significativas en el análisis univariable o tenían significación clínica. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa específico SPSS en su versión 15.0.

Se analizaron 370.983 casos de pacientes dados de alta con el diagnóstico de IC durante los tres años de estudio. La media de edad de los pacientes estudiados fue 79,11±10,13 años; el 55,1% eran mujeres. Fallecieron durante el ingreso 45.429 (12,2%). Los pacientes que reingresaron en los siguientes 30 días fueron el 16,4% (61.008 pacientes). En total, 41.127 pacientes (11,1%) tenían un código diagnóstico de obesidad y 4.105 (1,1%) pacientes fueron clasificados como desnutridos.

En la Tabla 1 se exponen las características de los pacientes con IC y diagnóstico de obesidad, los que sufrían desnutrición y la base general. Los pacientes obesos son significativamente más jóvenes (74,5% frente a 79,7%; p<0,001), con más frecuencia son mujeres (el 66,4 frente al 53,7%; p<0,001) y hay más proporción de diabéticos (el 52,1 frente al 33,9%; p<0,001) y fumadores (el 5,5 frente al 4,4%; p<0,001) que entre los pacientes no obesos.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad o desnutrición

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

a p<0,05 en la comparación con los pacientes con IC no obesos.

b p<0,05 en la comparación con los pacientes con IC no desnutridos.

Los pacientes desnutridos son mayores (81,3 frente a 79,7 años; p<0,001), están ingresados mucho más tiempo (17,8 frente a 10,4 días; p<0,001) y tienen con mucha más frecuencia un diagnóstico de neoplasia (el 10,4 frente al 6,6%; OR=1,75; IC95%, 1,68-1,93; p<0,001), demencia (el 12,4 frente al 4,9%; OR=2,95; IC95%, 2,68-3,24; p<0,001) o anemia (el 35,3 frente al 20,7%; OR=2,14; IC95%, 2,01-2,29; p<0,001) que los pacientes sin desnutrición registrada.

Los pacientes con obesidad tienen una tasa de mortalidad un 49% inferior que los pacientes sin obesidad (OR=0,51; IC95%, 0,48-0,52). El riesgo de reingreso es un 19% inferior en los pacientes obesos (OR=0,81; IC95%, 0,78-0,83). Los pacientes clasificados como desnutridos tienen más del doble de mortalidad (OR=2,29; IC95%, 2,13-2,46) que los no desnutridos y un riesgo de reingresar un 36% superior (OR=1,36; IC95%, 1,26-1,46). Estas diferencias se mantienen cuando se ajusta el análisis por posibles confusores, de forma que tras ajustar por sexo, edad, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, anemia, cardiopatía isquémica, ventilación no invasiva y otros factores que aumentan la mortalidad (como la demencia o una neoplasia), la obesidad se mantiene como factor protector de mortalidad (OR=0,65; IC95%, 0,62-0,68) y la desnutrición, como factor de riesgo de mortalidad (OR=1,83; IC95%, 1,69-1,97). En el análisis del riesgo de reingreso ocurre algo similar, y el riesgo se mantiene una vez controlado por otros factores de riesgo (Tabla 2).

Tabla 2. Mortalidad y reingresos en los pacientes con insuficiencia cardiaca que presentan obesidad o desnutrición comparados con los pacientes sin ellas

OR: odds ratio (intervalo de confianza del 95%).

*Ajustada por edad, sexo, factores de riesgo (hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo), cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria aguda y posibles confusores como demencia y ventilación no invasiva.

El presente estudio demuestra, por un lado, que la obesidad se asocia con un riesgo significativamente menor de muerte en los pacientes hospitalizados por IC y, además, que la desnutrición en estos pacientes duplica el riesgo de muerte durante el ingreso. Esta relación es independiente de otros factores pronósticos que influyen en la evolución de la IC, como la edad, el sexo o ciertas comorbilidades. Del mismo modo, los pacientes obesos dados de alta por IC reingresan un 19% menos que los de peso normal, mientras que los desnutridos reingresan por IC un 36% más que los de peso normal a los 30 días del alta hospitalaria.

Nuestros resultados parecen confirmar la existencia de la llamada «paradoja de la obesidad» en los pacientes ingresados por IC. Estudios previos habían puesto de manifiesto este hecho6, 21, 22. Fonarow et al6 revisaron los datos casi 110.000 pacientes del Acute Descompensated Heart Failure National Registry y estudiaron la influencia del índice de masa corporal (IMC) con el riesgo de muerte en la IC descompensada de forma aguda, y observaron que los pacientes con mayor IMC tenían menos mortalidad hospitalaria. Los pacientes más obesos tenían más comorbilidad, pero también eran más jóvenes y además tenían menor disfunción sistólica, lo que podría explicar en parte la menor mortalidad. Oreopoulos et al23, en un reciente metaanálisis, también señalan la presencia de estas comorbilidades asociadas para justificar el efecto protector de la obesidad en la mortalidad de los pacientes hospitalizados por IC, y lo explican por el hecho de que el diagnóstico de hipertensión y/o diabetes mellitus en estos pacientes haría que fuesen valorados, tratados y controlados por su médico. Además, identifican otros factores que podrían explicar este efecto, como menor incidencia de tabaquismo, menor incidencia de infarto de miocardio previo y mejor respuesta a antihipertensivos en los obesos. Aun con todo ello, concluyen que la obesidad en un análisis ajustado por riesgo tiene un efecto protector en la IC. En nuestro estudio los pacientes obesos son más jóvenes, también hay más mujeres, más hipertensos y diabéticos y hay mayor porcentaje de fumadores, y además presentan menos cardiopatía isquémica que aquellos que no tienen el diagnóstico de obesidad. La mayor proporción de fumadores entre los obesos en nuestra serie podría justificarse porque se trata de pacientes más jóvenes. Por otro lado, un reciente estudio realizado en nuestro país ha demostrado que los fumadores tienen mejor pronóstico que los no fumadores después de un infarto de miocardio24, aunque en lo que a la IC se refiere el tabaquismo parece asociarse a peor evolución en el seguimiento en algunas series23. La presencia de más factores de riesgo cardiovascular en la población obesa y su menor mortalidad suponen el conocido efecto «paradójico protector» de estos factores de riesgo, y aun siendo de difícil explicación, distintos autores han señalando que estos individuos estarían mejor controlados por su médico, pues reciben tratamiento más precozmente21, 22. Por estas mismas razones, la IC en los obesos se presentaría más precozmente, con síntomas más graves pero con enfermedad menos avanzada, es decir, menor grado de disfunción sistólica, como ocurre en nuestra serie22, 25. En este mismo sentido, un estudio de Gustafsson et al26, que analizaron la influencia del IMC en la mortalidad entre 4.700 pacientes hospitalizados por IC, señaló una relación entre el IMC y la función ventricular izquierda en el pronóstico de la IC, de tal modo que en pacientes con función ventricular conservada la supervivencia es mayor en los pacientes con sobrepeso u obesos que en los de bajo peso, pero cuando había disfunción ventricular la curva de mortalidad presentaba una morfología en U, es decir, con mayor mortalidad en los pesos extremos, como han señalado después otros autores27. Además, la obesidad no sólo se ha señalado como protectora en los pacientes con IC descompensada de forma aguda, sino también que en el seguimiento ambulatorio, como han señalado diferentes autores, entre ellos Zamora et al28 en nuestro país, con una cohorte de 501 pacientes seguidos 2 años. Esos mismos autores recientemente han notificado que este efecto se mantiene con periodos de seguimiento notablemente más largos que alcanzan entre 5 y 8 años29. En nuestro país hay un segundo estudio prospectivo de seguimiento, en este caso con pacientes de los servicios de medicina interna, que incluyen a 712 pacientes del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca, en el que los pacientes con mayor IMC presentan menor mortalidad y, además, un mayor IMC se asoció a menores valores de péptidos natriuréticos30. Nuestro estudio es el primero en nuestro país, del que tengamos conocimiento, en que se analiza la influencia de la obesidad en la mortalidad durante el ingreso hospitalario y se demuestra que los pacientes obesos no sólo fallecen menos durante el ingreso, sino que además reingresan menos.

La «paradoja de la obesidad» también ha sido descrita en otras enfermedades diferentes de la IC3, 5 y en pacientes quirúrgicos9, y se ha encontrado mayor mortalidad en el primer mes tras la cirugía en pacientes desnutridos y muy obesos, y menor en sobrepeso y obesidad moderada, incluso ajustando por factores de riesgo como hipertensión o diabetes mellitus11.

En el otro espectro del estado nutricional, la desnutrición en pacientes hospitalizados por IC se asocia en nuestro estudio con notable aumento (al doble) del riesgo de muerte durante el ingreso y un 36% de más riesgo de reingreso durante el mes siguiente al alta. La desnutrición como factor pronóstico negativo ha sido señalada previamente15, 31, 32, 33. La desnutrición en la IC es multifactorial y guarda relación con disminución del apetito, disminución de la absorción intestinal por edema e incluso por la aparición de enteropatía pierdeproteínas y un cuadro de inflamación crónica debido a la propia IC, con elevadas concentraciones de TNFα34. A diferencia de los pacientes desnutridos, en los obesos se ha descrito menor concentración circulante de TNFα por aumento de sus receptores en tejido adiposo35.

Se ha señalado el papel de la hipoalbuminemia como factor pronóstico independiente asociado con más mortalidad en IC descompensada, lo que puede ser reflejo de desnutrición, pero en estos pacientes podría deberse al aumento de la actividad catabólica, un estado dilucional, la misma inflamación crónica o proteinuria36. La prevalencia de desnutrición en pacientes con IC no es bien conocida y se ha estimado entre un 20-70% según los criterios que se establezcan33. En nuestra serie, la tasa de desnutrición notificada es mucho menor (1,1%), algo que está relacionado con la infranotificación de desnutrición en los servicios de medicina interna, como ya hemos estudiado y señalado previamente37.

Para explicar los resultados de nuestro estudio, y basándonos en publicaciones previas, podemos especular que los pacientes obesos tienen una reserva metabólica mayor y, por lo tanto, pueden enfrentar un estrés catabólico como la reagudización de la IC de mejor manera que los desnutridos, que son mucho más vulnerables por tener escasa reserva metabólica6, 38. El estado proinflamatorio crónico que caracteriza a los pacientes obesos, aumento de PCR, citocinas (TNFα, interleucinas 1 y 6) y alteración del equilibrio de las adipocinas (leptina, adiponectina, etc.), paradójicamente, puede explicar la mejor respuesta a la IC de estos pacientes, por su similitud con la respuesta adaptativa que se produce ante un estrés, en este caso la IC descompensada. Ello, junto con la mayor reserva metabólica que tienen, puede explicar el descenso en la mortalidad y el número de reingresos de los pacientes obesos con IC encontrado en nuestro estudio. Por contra, los pacientes desnutridos son mucho más vulnerables al estrés catabólico por carecer de una reserva metabólica adecuada6, 38. Por ello sería importante plantear estrategias de cribado de desnutrición en pacientes con IC, que posibiliten el inicio de soporte nutricional precoz para intentar corregir este factor de riesgo33. Nos parece en este contexto muy adecuada la reflexión de Artham et al39 que, al revisar la paradoja de la obesidad, aconsejan precaución «para no confundir un marcador de riesgo con un factor de riesgo» y que, aunque la obesidad es un factor de riesgo de IC, la obesidad en estos pacientes mejora la evolución, al menos en el corto plazo.

Entre las posibles limitaciones de nuestro estudio, es importante señalar que la tasa de obesidad en nuestra serie (11,1%) se encuentra en el límite inferior de lo que se ha señalado en la literatura, que en distintas series oscila entre un 15 y un 35%2, 21, 26, 40, mientras que la incidencia de desnutrición es muy baja (1,1%). En un trabajo reciente hemos señalado que en los servicios de medicina interna el diagnóstico de desnutrición está claramente infranotificado en el informe de alta; así, cuando en estudios prospectivos en casi el 50% de estos pacientes se demuestra desnutrición, su notificación en el informe de alta está poco por encima del 1%37 y es muy probable que la obesidad también esté infranotificada. Esta es una de las limitaciones que presenta este estudio, derivada del uso de una base de datos administrativa37. Además, cabe señalar que no disponemos de información en relación con el IMC, carecemos de información específica sobre el tipo y el grado de obesidad, los datos de composición corporal, los parámetros nutricionales básicos, los tratamientos administrados a los pacientes y los datos de seguimiento más allá de los 30 días.

También se ha señalado como limitación de los estudios realizados con bases de datos como el Conjunto Mínimo Básico de Datos que no tienen una buena correlación con los datos clínicos de los pacientes; sin embargo, nuestro grupo revisó este hecho y pudimos comprobar que la correlación y la fiabilidad son muy altas cuando se comparan bases de datos administrativas con bases de datos realizadas por los clínicos41; lo mismo se ha señalado con carácter nacional42. En contrapartida, se trata de una base de datos muy extensa que recoge todas las altas dadas por IC en los servicios de medicina interna en un periodo de 3 años y de la que hemos podido analizar más de 370.000 registros. Por último, hemos de señalar que otra limitación del presente estudio es que se trata exclusivamente de pacientes ingresados en los servicios de medicina interna y con características diferentes que los que tratan los cardiólogos, generalmente más jóvenes, con predominio de varones, etiologías isquémicas o valvulares y mayor disfunción sistólica, mientras que entre los atendidos en servicios de medicina interna hay más mujeres, de más edad, con etiología hipertensiva y función sistólica conservada43.

Nuestro estudio, por lo tanto, es el primero en nuestro país que demuestra el efecto protector de la obesidad en mortalidad y reingresos por IC y, por el contrario, el papel negativo que tiene la desnutrición, pero queremos ser muy cautos a la hora de establecer conclusiones. Los estudios observacionales realizados en relación con la paradoja de la obesidad en el seguimiento de pacientes con IC no demuestran que la pérdida de peso no sea beneficiosa para pacientes con cardiopatía isquémica, como podría inferirse de estos resultados24. Lo que sí creemos que se puede inferir de nuestro trabajo es que parece que, cuando los pacientes con obesidad se enfrentan a una situación catabólica como la hospitalización por IC, tienen más supervivencia y mejor evolución a corto plazo, lo que podría explicarse porque el exceso de tejido adiposo ayudaría a neutralizar las citocinas liberadas y amortiguar los efectos de respuesta inflamatoria sistémica44. En el espectro contrario, habría que plantear estudios acerca de si la detección precoz de desnutrición en pacientes con IC y las correspondientes medidas de tratamiento nutricional se acompañan o no de una mejor evolución de estos pacientes, ya que hoy por hoy no disponemos de evidencia suficiente que recomiende esta intervención33.

Se presenta una amplia serie de pacientes hospitalizados por IC en la que parece confirmarse el factor protector de la obesidad, tanto en lo que se refiere a la mortalidad durante el ingreso como a la posibilidad de reingreso a los 30 días del alta, y en la que también se confirma el importante papel de la desnutrición en el sentido contrario.

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Ministerio de Sanidad y Consumo la cesión y la autorización para el uso de los datos.

Recibido 28 Julio 2011

Aceptado 12 Septiembre 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Avda. 9 de Junio 2, 28981 Parla, Madrid, España. raquel.barba@hospitalreyjuancarlos.es