En un gran número de estudios se ha analizado la asociación entre los ingresos en fin de semana y una tasa significativamente superior de mortalidad hospitalaria en comparación con los ingresos en días laborables («efecto fin de semana») en una amplia variedad de poblaciones de pacientes, enfermedades y prestadores de asistencia sanitaria y salud1,2. Se han propuesto y se han aplicado intervenciones importantes de política sanitaria destinadas a evitar el efecto fin de semana 3, pero estas medidas han sido muy controvertidas. El debate sobre la existencia del «efecto fin de semana» y sus causas continúa abierto. Algunos investigadores han puesto en duda la existencia de un efecto fin de semana4, mientras que otros han resaltado la incertidumbre existente respecto a sus causas5 y han atribuido el exceso de mortalidad a la mayor gravedad de los pacientes ingresados en los fines de semana o a aspectos estructurales o de gestión de los hospitales6. Otros han propuesto un efecto fin de semana ampliado y han descrito un exceso de mortalidad también los lunes y los viernes7.

La existencia de un efecto fin de semana en diversos aspectos de la calidad de la asistencia sanitaria, incluida la mortalidad, se ha puesto de manifiesto también en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España8,9. La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las principales causas de ingreso hospitalario en el SNS, con altas tasas de mortalidad hospitalaria, reingreso en 30 días y larga estancia en el hospital10. En los pacientes con IC, se ha descrito un exceso de mortalidad en los ingresos en fin de semana que se ha atribuido a la mayor gravedad de esos pacientes11 o a la reducción del personal hospitalario disponible los fines de semana12.

Aunque hay excepciones locales, los fines de semana y los días festivos (días no laborables [DNL]) el personal de enfermería se reduce a la mitad, los médicos especialistas solo están localizables para urgencias, no se realizan pases de visita y los departamentos de diagnóstico por la imagen y de anatomía patológica solamente se emplean para cuestiones urgentes13. El objetivo de este estudio es analizar si los ingresos no programados de pacientes con IC en los DNL y la duración de la asistencia reducida al ingreso se asocian con una mayor mortalidad hospitalaria. Los objetivos secundarios son analizar la asociación de los DNL con la duración de la hospitalización y la probabilidad de reingreso por enfermedades circulatorias en el plazo de 30 días.

Después de las exclusiones (figura 1 del material adicional), se seleccionaron 235.281 eventos de ingreso no programado por IC, con una media de edad de 80,8 ± 10,6 años y un 53,4% de mujeres. La mortalidad hospitalaria bruta fue del 11,1%, la mediana de estancia hospitalaria fue 6,9 [4,1-10,8] días, y el 10,2% de los pacientes volvieron a ingresar por enfermedades circulatorias en los 30 días después del alta. Un total de 73.202 eventos (31,1%) fueron ingresos en DNL; 26.117 (11,1%) correspondieron al grupo de 1 día; 38.424 (16,3%), al de 2 días; 4.421 (1,9%), al de 3 días, y 4.240 (1,8%), al de 4 o más DNL después del ingreso. No hubo ninguna diferencia clínicamente relevante en el perfil de los pacientes en función de la duración de los DNL (tabla 1 y tabla 2), aunque los pacientes con DNL tenían una edad ligeramente superior (81,2±10,4 frente a 80,5±10,7 años; p < 0,001), había mayor proporción de mujeres (el 54,3 frente al 52,8%; p < 0,001) y mostraron una frecuencia ligeramente mayor de deterioro cognitivo (el 12 frente al 11,3%; p < 0,001), insuficiencia cardiorrespiratoria (excluido el shock cardiogénico; el 31,3 frente al 29,4%; p < 0,001), infarto agudo de miocardio (el 0,7 frente al 0,6%; p < 0,001) e insuficiencia renal (el 44,8 frente al 44,1%; p=0,003). La tasa de mortalidad bruta fue del 10,7% de los pacientes ingresados en días laborables y del 11,7% de los ingresados en DNL (p < 0,001). Las tasas de mortalidad brutas para 1, 2, 3 o más DNL al ingreso fueron del 12, el 12,2, el 12,5 y el 12,8% respectivamente (p < 0,001).

Las variables pronósticas incluidas en el modelo de ajuste según el riesgo de mortalidad hospitalaria se indican en la tabla 3 del material adicional. El modelo ajustado tuvo un AUROC de 0,69 (IC95%, 0,69-0,70) y una buena calibración (figura 2 del material adicional). Cuando se incluyeron los periodos de DNL en el modelo de la mortalidad hospitalaria en comparación con un ingreso en día laborable, 1 DNL aumentó un 11% la probabilidad de muerte hospitalaria (OR = 1,11; IC95%, 1,07-1,16); 2 días la aumentaron en un 13% (OR = 1,13; IC95%, 1,09-1,17); 3 días, en un 16% (OR = 1,16; IC95%, 1,05-1,27), y 4 o más días, en un 20% (OR = 1,20; IC95%, 1,09-1,32) (tabla 3). Aunque las diferencias entre los grupos de DNL no fueron estadísticamente significativas, hubo una asociación estadísticamente significativa entre un aumento lineal de los DNL y una mayor mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo (χ2, p de tendencia =0,0002).

La tasa bruta de reingresos por causa cardiovascular en 30 días aumentó con la duración de los DNL, del 10% cuando el ingreso se producía en un día laborable al 11,4% cuando el periodo de DNL era ≥ 4 días. Las variables pronósticas incluidas en el modelo de ajuste según el riesgo de reingreso por causa cardiovascular en 30 días se muestran en la tabla 4 del material adicional. El modelo ajustado mostró una discriminación baja (AUROC, 0,58) y una buena calibración (figura 3 del material adicional). Al incorporar el periodo de DNL al modelo de reingresos hospitalarios en 30 días, en comparación con el ingreso en día laborable, 1 DNL aumentó el riesgo de reingreso en 30 días en un 11% (OR = 1,10; IC95%, 1,05-1,16); 2 días, en un 7% (OR = 1,07; IC95%, 1,03-1,11); 3 días, en un 9% (OR = 1,09; IC95%, 0,98-1,22), y 4 o más días, en un 16% (OR = 1,16; IC95%, 1,04-1,3) (p < 0,001), aunque las diferencias entre los grupos de DNL no fueron estadísticamente significativas. No hubo un efecto competitivo de la mortalidad respecto a los reingresos.

Tras el emparejamiento mediante puntuación de propensión, los pacientes con IC ingresados en DNL presentaron una mortalidad hospitalaria superior a la de los pacientes con IC ingresados en días laborables (OR = 1,11; efecto medio del tratamiento, el 12,2 frente al 11,1%; p < 0,001).

La estancia hospitalaria de los pacientes con 1 o más DNL fue inferior a la de los pacientes ingresados en días laborables: 6 [3-12] frente a 7 [4-11] días (p < 0,001).

Los principales resultados de este estudio son los siguientes: a) hubo asociación entre los pacientes con IC ingresados en hospitales del SNS durante periodos de DNL y un aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria y de reingreso en 30 días por enfermedades circulatorias, y b) el aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria tendió a ser superior a medida que se prolongaba el periodo de DNL (figura 1).

Figura 1.

Figura central. Efecto acumulado de los días no laborables. Metodología y resultados. CMBD: conjunto mínimo básico de datos; DL: días laborables; DNL: días no laborables; EMT: efecto medio del tratamiento; EPP: emparejamiento por puntuación de propensión; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; SNS: Servicio Nacional de Salud de España.

(0.33MB).

En estudios previos se ha descrito una asociación entre el ingreso en fin de semana y un exceso de mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por una descompensación de la IC11,12,21–23. Hasta donde nosotros sabemos, este estudio es el primero que analiza la asociación entre el número de DNL del ingreso y los resultados clínicos (mortalidad hospitalaria y reingresos en 30 días) en pacientes con descompensación de la IC. A pesar de la asociación descrita entre los ingresos en fin de semana y la mayor gravedad de los pacientes11, nuestro estudio observó diferencias clínicas leves pero estadísticamente significativas en el perfil de los pacientes en función de los grupos de duración de los DNL, de tal manera que los pacientes con IC ingresados en DNL tenían un estado ligeramente más grave. Sin embargo, las diferencias de mortalidad hospitalaria entre los 2 grupos persistieron tras el ajuste en función del riesgo (modelo de regresión logística y emparejamiento mediante puntuación de propensión).

Una explicación plausible de los resultados de este estudio es la posible existencia de una brecha en la asistencia prestada que pueda asociarse con la reducción del personal durante los fines de semana y los días festivos1. Aldridge et al.24 no observaron ninguna asociación entre la intensidad de la asistencia de especialistas y la mortalidad en el ingreso en grupos de hospitales de agudos en Inglaterra, pero la reducción del personal de enfermería los fines de semana puede asociarse con la mortalidad. Zapatero et al.13 describieron una asociación entre la mayor proporción de pacientes por enfermera titulada y la mortalidad hospitalaria estandarizada según el riesgo de causas seleccionadas, si bien estos autores no observaron esta asociación específicamente con la mortalidad hospitalaria debida a IC. Amigo et al.25 observaron también una asociación entre los ingresos en fin de semana y la mortalidad a corto plazo por determinadas causas en hospitales españoles (de Cataluña), con un efecto más potente en lo relativo a los ingresos por IC. La proporción de pacientes por enfermera titulada es alta en los hospitales generales de agudos del SNS (9,9 ± 0,7, turno de mañana de días laborables en salas de medicina interna)13 y se han descrito mayores tasas de mortalidad y una menor calidad de la asistencia cuando aumenta la carga de trabajo de enfermería26. Walker et al.27 no observaron asociación entre el exceso de tasa de mortalidad durante los ingresos en fin de semana y la carga de trabajo del hospital, pero esos autores utilizaron un indicador indirecto de la carga de trabajo debido a la falta de información sobre la dotación de personal. La continuidad de la asistencia durante los fines de semana en los hospitales del SNS suele abordarse mediante equipos de guardia a los que se llama cuando una enfermera detecta un agravamiento del estado clínico; los pases de visita en fin de semana son infrecuentes y la aplicación de sistemas de alerta temprana es baja13,28. Se han descrito muertes evitables en el hospital cuando el deterioro del estado de un paciente no se detecta o cuando la comunicación entre el personal es insuficiente6,29. El manejo clínico también puede estar relacionado con el efecto fin de semana en los hospitales del SNS, y se ha descrito que la adherencia a las guías de práctica clínica puede diferir a lo largo del día30.Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad ajustada por riesgo entre los grupos de DNL, sí se observó una tendencia estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo en los pacientes con IC a medida que aumentaban los DNL. El exceso de mortalidad fue del 20% con 4 o más DNL y del 11% con 1 DNL. Cabe prever que haya un efecto negativo acumulado del «efecto fin de semana» si las condiciones del fin de semana que contribuyen a producirlo se mantie

nen inalteradas, como ocurre en los hospitales del SNS en relación con la reducción de la dotación de personal, la baja aplicación de los sistemas de alerta temprana y los pases de visitas multidisciplinarios.La asociación entre el efecto descrito de los DNL del fin de semana y los días festivos en los pacientes con IC en los hospitales del SNS indica la necesidad de mayor investigación sobre otras enfermedades con modelos específicos de ajuste según el riesgo y con un análisis de las causas subyacentes probables: dotación de personal y carga de trabajo del hospital, cumplimiento de las guías de práctica clínica y otras causas relativas a la organización, como el funcionamiento del nivel de atención primaria los

fines de semana y días festivos.

En hospitales generales de agudos del SNS se observa una asociación entre los ingresos hospitalarios no programados por descompensación de la IC en DNL y una mayor mortalidad hospitalaria y mayor probabilidad de reingreso en 30 días por enfermedades circulatorias. Es probable que el exceso de mortalidad no se explique por diferencias en la gravedad. En este estudio, el «efecto fin de semana» tendió a aumentar con el número de DNL.

Este trabajo contó con el apoyo de una subvención no condicionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular (Madrid, España).

Este estudio se basó en datos administrativos anonimizados y no requirió la aprobación de un comité de ética ni consentimiento informado.

No se utilizó inteligencia artificial en este estudio.

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