Las lesiones coronarias que afectan a las bifurcaciones constituyen un desafío para su tratamiento percutáneo1-5. Un desafío cuya magnitud varía en función de la complejidad de la bifurcación. En general, en este tipo de lesiones coronarias está indicado el uso de stents farmacoactivos al objeto de limitar la tasa de reestenosis y, consecuentemente, la necesidad de una segunda intervención, con las dificultades técnicas que ello conlleva.
Tipos de bifurcaciones
Las bifurcaciones simples son aquellas que respetan el origen del ramo secundario (RS) ({110},{100},{010} de la clasificación de Medina6). Su tratamiento es sencillo, puesto que, en ocasiones, basta con implantar un stent en el vaso principal (VP) cubriendo el origen del ramo secundario (RS). La intervención sobre el RS sólo se debe realizar si se compromete su ostium. Ésta puede efectuarse de dos formas: con angioplastia aislada en caso de que el calibre del RS sea pequeño con respecto al vaso principal o con angioplastia simultánea con dos balones (kissing balloon) en caso de que el RS sea de calibre similar al del segmento distal del vaso principal. La elección de este último procedimiento viene dada por la necesidad de adaptar el stent al mayor diámetro del componente proximal de la bifurcación. Un objetivo adicional de esta técnica es optimizar el andamiaje en el ostium del RS y evitar simultáneamente la disminución del área luminal del stent por debajo del origen del RS.
Ambas maniobras consiguen corregir, en la mayoría de los casos, el daño focal inducido en el ostium del RS. La figura 1 muestra un ejemplo de bifurcación simple {110}. En la imagen ultrasónica, la carina tiene una morfología puntiaguda que la hace proclive a comprometer el ostium del RS al producirse un desplazamiento como consecuencia del implante del stent en el VP. La angioplastia, en esas circunstancias, produce un reposicionamiento de la carina que corrige el compromiso del ostium del RS. La utilización de una guía de protección en el RS en este tipo de bifurcaciones es opcional pero, desde nuestro punto de vista, aconsejable en dos casos: cuando los ángulos sean muy abiertos, por la dificultad potencial de acceso al vaso encarcelado si fuera preciso e, independientemente del ángulo, cuando el RS sea de gran tamaño. Cuando el calibre del RS sea pequeño y su contribución a la perfusión miocárdica, poco relevante (corta longitud de su trayecto epicárdico), no es conveniente ir más allá de mantener su permeabilidad. Coincidimos así con otros autores3 en la afirmación de que en estos casos puede prescindirse de la intervención sobre el RS si se produjera un compromiso de su ostium tras el implante del stent en el VP, siempre y cuando el flujo sea adecuado tras la intervención. Esta estrategia es conocida como KIO (keep it open).
Fig. 1. Lesión en bifurcación DA-Dg {110}. El examen por ecografía intraconoraria longitudinal muestra placa proximal y distal al origen del RS, que está libre de enfermedad. La carina tiene morfología puntiaguda y está libre de placa. Tras implantar el stent en el VP, la angiografía muestra compromiso del ostium del RS (flecha) por desplazamiento de la carina (flecha). Tras angioplastia simultánea con dos balones, se reposiciona la carina (flecha) para corregir el compromiso ostial del RS. DA: descendente anterior; Dg: diagonal; RS: ramo secundario; VP: vaso principal.
En las bifurcaciones complejas en las que están afectados el origen del RS y el VP en sus componentes proximal {101}, distal {011} o ambos {111}, los estudios aleatorizados publicados (tabla 1)7-10 han demostrado la eficacia del tratamiento con stent provisional. De estos estudios, sólo dos8,10 especifican inequívocamente el tipo de bifurcación seleccionada. El stent provisional combina dos modalidades de tratamiento endoluminal: el stent para el vaso principal y la angioplastia con sus limitaciones para el ramo secundario. Además, la apertura de la celdilla lateral del stent dota de cierto andamiaje al ostium del RS.
En los pacientes asignados a la estrategia simple, la frecuencia de cruce a dos stents durante el procedimiento oscila entre el 2 y el 51%. Esta variabilidad puede explicarse por la elevada frecuencia de resultado angiográfico subóptimo del RS, que resulta más llamativo cuando se compara con el excelente resultado angiográfico obtenido en el vaso principal con el stent (reflejo oculoestenótico). Parece evidente que la diferencia entre unas series y otras estriba en la utilización estricta de un criterio (estenosis residual > 50% en el RS) como mecanismo decisorio para proceder al implante de un segundo stent. Un rasgo relevante de nuestro estudio8 es la decisión de evitar el implante del segundo stent (en la mayoría de lesiones con enfermedad del RS). Al efecto, nótese que, aunque en el estudio Nordic9 el cruce a dos stents es del 4%, no se especifica qué porcentaje de bifurcaciones tenían enfermedad basal del RS. Las técnicas complementarias (determinación de la reserva fraccional de flujo, ecografía intracoronaria y coherencia óptica) han enriquecido sustancialmente el conocimiento en lo referente al grado de compromiso del RS tras el tratamiento con stent provisional, aunque su complejidad limita su uso en la práctica intervencionista diaria.
En los pacientes asignados a tratamiento con dos stents (estrategia compleja), a pesar del óptimo resultado angiográfico inmediato, la tasa de eventos adversos en el seguimiento es similar a la observada en pacientes tratados con stent provisional. Desde nuestro punto de vista, esto es consecuencia de la imposibilidad de adaptar dos stents a una bifurcación por: falta de recubrimiento con stent en algún punto de la bifurcación (gap), por superposición de una o más capas de metal en algún nivel de la lesión tratada, por imposibilidad de optimizar el stent a nivel del ostium del RS (dificultad para realizar el kissing balloon final), por imposibilidad de mantener la geometría del stent expandido en el VP y/o el RS y, probablemente, por la imposibilidad de evitar la inducción de daño en los componentes no visibles del stent farmacoactivo (polímero y fármaco), que son consecuencia directa de las manipulaciones inherentes a estas técnicas.
Técnicas complejas empleadas para la bifurcación con dos o más stents
Recientemente, el Club Europeo de las Bifurcaciones ha propuesto una clasificación de las múltiples técnicas dedicadas para la bifurcación con dos o más stents4. Los grupos se configuran basándose en la secuencia de implante de los stents, lo que facilita su comprensión. Pensamos que las estrategias complejas deben reservarse para los casos en que el RS tenga una enfermedad que afecte a su ostium, se extienda al menos 10 mm y además estén afectados uno o dos componentes del VP ({111},{101},{011}). Estas técnicas sólo deberían ser realizadas por operadores con amplia experiencia, ya que incluso las aparentemente más sencillas entrañan dificultades que afectan a su ejecución y la valoración del estado de la bifurcación tras el procedimiento o incluso plantean problemas si se precisase una nueva revascularización en la bifurcación. Es conveniente, por todo ello, que el operador realice en todos los casos y de manera muy precisa una descripción minuciosa de la técnica empleada en previsión de que fueran necesarias revascularizaciones ulteriores.
En este momento no existe ningún estudio que clarifique si alguna de las técnicas descritas es superior a las demás en función de la anatomía de la bifurcación y su localización.
Dispositivos dedicados para el tratamiento con stent de lesiones en bifurcación
Los dispositivos diseñados específicamente para el tratamiento de las lesiones en las bifurcaciones son numerosos y constituyen un amplio abanico de ideas y diseños tendentes a superar la dificultad de conseguir un óptimo andamiaje de la bifurcación11. Así, hay dispositivos dedicados con un stent y un balón adicional (para stent provisional), cuya finalidad es garantizar el acceso al RS al implantar el stent en el vaso principal, así como una distribución óptima del stent para obtener un mayor cubrimiento del ostium del RS, diseños de stents dedicados para el tratamiento del RS en la fase inicial o final del procedimiento y dispositivos portadores de un stent bifurcado.
La enorme variedad de las bifurcaciones coronarias —en lo referente a su anatomía, el calibre de los vasos, los ángulos existentes entre sus tres componentes y la eventual coexistencia de tortuosidad proximal a la bifurcación y/o de enfermedad coronaría más avanzada (calcificación)— ha hecho que estos dispositivos no hayan cumplido las expectativas creadas. En todo caso, el intervencionismo con stents no dedicados ha mejorado sensiblemente debido a la experiencia cada vez mayor de los operadores y al refinamiento de los diferentes elementos que contribuyen al éxito de la intervención (nuevas generaciones de guías coronarias, perfil mínimo de los balones y un incremento sustancial en la calidad de la fluoroscopia).
Consideraciones sobre el presente estudio
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA se ha hecho eco de la importancia que el tratamiento de las bifurcaciones ha adquirido en la comunidad intervencionista, publicando contribuciones de interés en los últimos años6,12,13.
El artículo de Todaro et al14 publicado en este número de la Revista es un intento creativo de validar la selección de una estrategia terapéutica en función de la complejidad de la lesión en la bifurcación coronaria. Los autores comparan el stent provisional en bifurcaciones que respetan al menos uno de sus componentes (denominados otros tipos de la clasificación de Medina —Medina {101},{001},{011}, {110},{100},{010}— [grupo OM]) con el tratamiento con dos stents en lesiones de máxima complejidad, {111} grupo Medina 3 (M3). La primera reflexión hace referencia a la idoneidad de esta agrupación, puesto que no está confirmado que las lesiones {101} y {011}, consideradas por muchos como verdaderas bifurcaciones, sean más «benignas» que las {111}. No obstante, el diseño del estudio está justificado por la mayor carga de placa que tienen las lesiones {111}. Sin embargo, dado que en la serie analizada el número de pacientes con afección del RS pertenecientes al grupo OM es muy pequeño (8 pacientes), el estudio no puede arrojar luz en este sentido.
En los pacientes asignados a stent provisional por lesiones en bifurcaciones menos complejas (grupo OM), es de interés resaltar la elevada tasa de éxito angiográfico obtenida sobre el RS (estenosis residual del 12%), pues fue necesario un segundo stent sólo en el 3%. Estos datos indican que el stent provisional es la estrategia terapéutica óptima para este grupo de lesiones. Coincidimos con los autores en que el stent convencional no debe usarse en lesiones en bifurcación, ni siquiera en las que revisten menor complejidad, puesto que ésa fue la causa dominante de eventos adversos observada en la serie.
En relación con la pregunta que nos hacemos en el título de este editorial, pensamos que es útil prestar más atención a las características anatómicas basales de las lesiones en bifurcación coronaria, partiendo de la clasificación simplificada que actualmente tenemos a nuestra disposición. Con ello contribuiremos, entre otras cosas, a responder a cuestiones importantes como la diferencia de resultados inmediatos y a largo plazo en el tratamiento de las lesiones {111} respecto a aquellas en que estando enfermo el RS no está afectado uno de los dos componentes del VP {011} {101}.
AGRADECIMIENTO
A Charina Medina por su ayuda en la redacción y corrección del texto.
Véase artículo en págs. 606-14
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. A. Medina.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Barranco de la Ballena, s/n. 35010 Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.
Correo electrónico: alfmedina1@yahoo.es