INTRODUCCIÓN

La ablación con radiofrecuencia (RF) es una opción terapéutica claramente establecida para los pacientes con taquicardias auriculares (TA) refractarias al tratamiento farmacológico1. En estos pacientes, que muestran una gran variabilidad anatómica en la localización de los puntos óptimos para realizar la ablación, es de especial importancia la obtención de una cartografía precisa. Hasta el momento, dicha técnica ha consistido en el uso de la fluoroscopia en combinación con el análisis de electrogramas. Sin embargo, la localización fluoroscópica, incluso con técnica biplana, no está exenta de limitaciones, además de la necesaria exposición a radiación ionizante. Esta técnica no permite visualizar las superficies endocárdicas ni localizar de forma precisa la punta del catéter, cuya situación aproximada se determina según su relación con las estructuras adyacentes.

Con la intención de superar estas limitaciones, en los últimos años se ha desarrollado un sistema de cartografía electroanatómica no fluoroscópica basado en un electrocatéter especial. El denominado sistema CARTO (Biosense Ltd., Israel)2-12 utiliza un catéter de cartografía integrado con un sensor de localización incorporado en su punta para permitir la adquisición automática y simultánea del electrograma de esa posición y sus coordenadas de localización tridimensional. El sistema de cartografía adquiere la localización del electrodo de la punta del catéter junto con su electrograma local y reconstruye un mapa electroanatómico tridimensional de la cámara cardíaca codificada en color, con información electrofisiológica relevante y en tiempo real. El objetivo del presente estudio es mostrar nuestra experiencia con el uso de este sistema de navegación y cartografía en la ablación de un seleccionado grupo de pacientes consecutivos con TA.

PACIENTES Y MÉTODO

Desde enero de 2000 a diciembre de 2002, 24 pacientes con TA han sido estudiados y sometidos a procedimientos de ablación en nuestro laboratorio (8 varones y 16 mujeres; edad media, 39,3 ± 22,5 años). En la tabla 1 se resumen sus características clínicas fundamentales. Debemos destacar que las TA de estos pacientes se habían mostrado refractarias a una media de 2,2 ± 1,5 fármacos antiarrítmicos. Diez de estos pacientes habían sufrido intentos previos de ablación, que fueron fallidos (intervalos, 1-4 estudios); 7 de ellos habían sido sometidos a más de un procedimiento previo de ablación. En 3 de estos 10 casos, alguno de los procedimientos anteriores se realizó con apoyo en el sistema CARTO. Describimos los resultados correspondientes al último estudio de cada paciente. En los pacientes con macrorreentradas atriales, este último procedimiento se realizó sobre la recurrencia o la persistencia de la misma taquicardia en cuanto a su patrón electrocardiográfico. En 7 enfermos se habían documentado otras arritmias previas: aleteo auricular común (2 pacientes), disfunción sinusal (2 pacientes), síndrome de Wolff-Parkinson-White (un paciente) y fibrilación auricular previa (2 pacientes). En uno de estos dos últimos casos, el enfermo presentaba episodios aislados de fibrilación auricular paroxística, mientras que en la segunda enferma la taquicardia se desarrolló tras la realización de aplicaciones de RF intraoperatorias sobre su fibrilación auricular crónica de base con ocasión de una cirugía mitral. Se realizó un seguimiento medio de 17 ± 13 meses (límites, 1-36 meses) mediante consulta ambulatoria o contacto telefónico.

Estudio electrofisiológico

Tras el consentimiento informado, a cada paciente se le realizó un estudio electrofisiológico en ayunas después de cesar la administración de fármacos al menos por un período correspondiente a 5 vidas medias antes del estudio. Tras realizar una punción en la vena femoral derecha, se colocaron catéteres multipolares convencionales en la aurícula derecha alta, el área del haz de His y, en ocasiones, en el seno coronario y el ápex del ventrículo derecho. En los casos en los que la taquicardia no era incesante se realizó una estimulación auricular programada con la introducción de extraestímulos y/o la estimulación auricular a distintas frecuencias fijas para la inducción de las taquicardias clínicas, con la infusión de isoproterenol cuando fue preciso. Se siguieron los criterios estandarizados, tanto para el diagnóstico de TA como para su caracterización como focal o debida a una reentrada auricular13,14. En las TA focales se realizó una valoración inicial de su origen auricular, izquierdo o derecho, mediante criterios de precocidad en relación con un electrograma de referencia atrial o con la onda P del electrocardiograma de superficie. En las TA macrorreentrantes se realizó inicialmente, y de forma paralela a la cartografía electroanatómica, la búsqueda de electrogramas dobles y de una cartografía mediante encarrilamiento que colaborase en la localización del circuito reentrante15,16. La cartografía se realizó durante taquicardia (22 pacientes) o en ritmo sinusal (2 pacientes). En los enfermos que requirieron una cartografía auricular izquierda se realizó una punción transeptal (9 pacientes) con aguja de Brockenbrough y vaina de Mullin, o bien pudo atravesarse un foramen oval permeable (3 pacientes). Los registros intracardíacos fueron filtrados entre 30 y 500 Hz y mostrados simultáneamente con 4-6 derivaciones electrocardiográficas a velocidades entre 100 y 200 mm/s en un polígrafo con registros en 12 canales (Midas, Hellige Biomedical, Friburgo, Alemania).

Cartografía electroanatómica

Las características y el funcionamiento de este sistema navegador se han descrito con detalle previamente2-4,6. La resolución de la capacidad de localización del sistema es < 1 mm, tanto en estudios in vivo como in vitro3,4. Este sistema cartográfico implica la selección de un electrograma de referencia en el que definimos el marcador fiduciario (valor máximo de la señal de referencia). Al construir el mapa tridimensional, los tiempos en el punto fiduciario servirán para determinar los tiempos de activación en el catéter de cartografía en relación con los puntos adquiridos. Asimismo, definimos una ventana de interés entendida como el intervalo temporal en relación con el punto fiduciario durante el cual el tiempo de activación local es determinado en el canal de cartografía. Dicho intervalo se estableció 20 ms por debajo del ciclo de la taquicardia. Se usó como referencia un electrograma de aurícula derecha o de seno coronario. Cada punto de la cartografía se iba añadiendo al mapa cavitario si alcanzaba los criterios de estabilidad predeterminados, tanto espacial (< 2 mm) como en los tiempos de activación local (< 2 ms). En las TA focales se realizó un mapa de activación que identificó las áreas de máxima precocidad en relación con el electrograma de referencia (figs. 1 y 2). Posteriormente, se realizó una cartografía con alta densidad de puntos de activación centrada en esas zonas, junto con el análisis de electrogramas bipolares y unipolares. Se determinaron las dimensiones máximas ortogonales de esas áreas definidas entre los puntos con mayor precocidad (± 5 ms) (figs. 1 y 2). Tras completar el mapa, las aplicaciones de RF se dirigieron a esos puntos de máxima precocidad. En las TA reentrantes se intentaron determinar, en cada caso, las áreas de escara (puntos endocárdicos con voltajes de la señal bipolar ≤ 0,1 mV)8,17 mediante la realización de un mapa de voltaje de la cavidad que nos permitiese identificar istmos de tejido sobre los que realizar las aplicaciones de RF (figs. 3 y 4). La cartografía de voltaje se realizó en ritmo sinusal en 2 pacientes con TA postincisionales que no resultaron inducibles de forma reproducible y sostenida, fijándose una ventana de interés de ± 100 ms en torno al electrograma atrial sinusal de referencia. En 21 pacientes, la cartografía se realizó mediante un catéter Navistar (7 Fr, Cordis Webster) con una punta de 4 mm (19 pacientes) u 8 mm (2 pacientes). En los 3 enfermos restantes utilizamos un catéter de cartografía electroanatómica con punta irrigada de circuito abierto (Navistar-Thermocool) (Cordis Webster, 8 Fr; electrodo distal de 3,5 mm) tras algunos intentos previos de ablación sin éxito (fig. 1). Las aplicaciones de RF se realizaron usando una fuente convencional (Stockert epshuttle) con control de la potencia y la temperatura (límite máximo de 60 °C y 50 W). Se consideró que el procedimiento había concluido con éxito ante la desaparición de la taquicardia tras la ablación sin que se consiguiese su reinducción. Los datos cuantitativos se presentan como media ± 1 desviación estándar (DE). La comparación de medias se realizó mediante el test de la U de Mann-Whitney. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

Fig. 1. Mapa electroanatómico de tiempos de activación del techo de la aurícula izquierda y su orejuela, realizado durante una taquicardia automática focal con origen en la porción superior y mediodistal del apéndice auricular izquierdo. A y B: se muestran 2 imágenes del mismo mapa en proyección anteroposterior y craneal con una ligera angulación posterior, respectivamente. Obsérvese la codificación progresiva hacia el rojo conforme aumenta la precocidad de los puntos cartografiados en relación con el amplio inicio de activación. C: se observan los electrogramas bipolares correspondientes a los puntos a (más alejado del foco) y b (con precocidad máxima) en relación con el electrograma fiduciario o de referencia (en aurícula derecha). Las barras en gris enmarcan la ventana de interés. En el punto a la precocidad fue de ­58 ms, frente a ­94 ms en el punto b.

Fig. 2. Mapa electroanatómico de activación realizado durante una taquicardia incesante con origen en la base de orejuela derecha, codificada en rojo al encontrarse allí las mayores precocidades en relación con el electrograma fiduciario situado en cara lateral de la aurícula derecha mediante un catéter de fijación activa. A y B: proyecciones del mapa cavitario en la oblicua anterior izquierda (45°) y lateral derecha, respectivamente. Tras 4 aplicaciones de radiofrecuencia, que obtenían enlentecimientos o supresiones transitorias de la ectopia, se consiguió finalmente su eliminación definitiva (paciente 16). OAD: orejuela de aurícula derecha; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VT: válvula tricúspide.

RESULTADOS

Localización de los sustratos de las taquicardias mediante cartografía electroanatómica

Se registró una media de 137 ± 75 puntos de cartografía mediante el sistema CARTO (límites, 50-327 puntos). Las TA fueron consideradas focales en 15 pacientes, mientras que en los nueve restantes se identificó un comportamiento reentrante que tuvo carácter postincisional en 5 pacientes. Las taquicardias focales tuvieron una localización izquierda en 9 casos (fig. 1), derecha en 3 pacientes (fig. 2) y septal en los 3 casos restantes (tabla 2). Se registraron 3 macrorreentradas izquierdas (fig. 3) y una reentrada en torno a la crista terminalis en su porción inferior. Las 5 taquicardias reentrantes incisionales tuvieron una localización lateral derecha (fig. 4). El tiempo medio de fluoroscopia fue de 60 ± 21 min (rango, 30-95 min).

Fig. 3. A: mapa de voltaje de los electrogramas bipolares en la aurícula izquierda en proyección oblicua anterior derecha, en un paciente con una macrorreentrada desarrollada alrededor del anillo mitral. La cartografía mediante encarrilamiento desde el seno coronario proximal, medio y distal sugirió el citado circuito reentrante. En colores gris y rojo se identifican las áreas de cicatriz endocárdica (voltaje bipolar < 0,10 mV). Se delimitó un istmo de tejido entre el anillo mitral superior y zonas de escara, donde se realizaron las aplicaciones de radiofrecuencia (puntos en rojo) que eliminaron la taquiarritmia. B: mapa de activación correspondiente en proyección oblicua anterior derecha; la franja en color rojo oscuro delimita el punto de encuentro de los tiempos de activación más precoces (en rojo) y más tardíos (en violeta) de la citada macrorreentrada. OAI: orejuela de aurícula izquierda; VM: válvula mitral; VPSD: vena pulmonar superior derecha; VPSI: vena pulmonar superior izquierda.

Fig. 4. Mapas de voltaje de los electrogramas bipolares de aurícula derecha en proyección lateral derecha en un paciente con taquicardia auricular postincisional. Las áreas en gris señalan las superficies endocárdicas cicatrizales, mientras que en rojo se indican las zonas con los voltajes ≤ 0,4 mV. A. Mapa realizado en taquicardia. Se define un istmo de endocardio, donde se realizaron las aplicaciones de radiofrecuencia que interrumpieron la taquicardia (punta de flecha). A lo largo del área codificada en rojo se identificaron los dobles electrogramas que se reproducen a la izquierda (abajo) en relación con el electrograma de referencia (arriba) B. Mapa realizado en ritmo sinusal. Los puntos en color rojo señalan las aplicaciones de radiofrecuencia en el itsmo definido en pared libre posterolateral de aurícula derecha. VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior.

Resultados de la ablación por radiofrecuencia

Los procedimientos de ablación finalizaron con éxito en 19 pacientes (79,2%): en los 10 con taquicardias focales (66,7%) y en los nueve con macrorreentradas auriculares. La media de aplicaciones de RF fue de 12,6 ± 11,2 (rango, 1-49). En uno de los pacientes (paciente 1), portador de un marcapasos DDDR por una disfunción sinusal asociada, la ablación del foco medioseptal derecho se siguió de un inmediato bloqueo auriculoventricular. En dos de los fracasos observados en las taquicardias ectópicas se optó por la ablación quirúrgica. En uno de ellos se realizó una extirpación del ápex de la orejuela izquierda, que resultó en la eliminación definitiva de la TA (fig. 1). En el otro paciente con un foco extenso próximo al anillo tricúspide anterior, la ablación con RF epicárdica en esa zona fue igualmente ineficaz. Durante el seguimiento se observó una recurrencia de TA ectópica al mes del procedimiento. Asimismo, se registró una recurrencia al mes y medio de la ablación en un paciente con taquicardia reentrante. Otros 2 pacientes se encuentran en fibrilación auricular crónica.

Se observó una tendencia hacia una mayor extensión del área de máxima precocidad (± 5 ms) del foco atrial en los casos en los que la taquicardia persistió tras la ablación. El área del foco estimada en los 5 pacientes con TA focales fallidas fue de 392 ± 210 mm², frente a 240 ± 148 mm² en los casos que concluyeron con éxito (p = 0,083). Por otra parte, la anchura de los istmos del tejido donde se realizaron las aplicaciones de RF en las taquicardias reentrantes osciló entre 5,2 y 21,3 mm.

DISCUSIÓN

Nuestra experiencia en esta seleccionada serie de pacientes con TA muestra un porcentaje de éxito próximo al 80%. Recientemente, el Registro Español informó de una tasa de éxito del 73,1% correspondiente a los procedimientos llevados a cabo durante el año 200118. Resulta más destacable el 100% de éxito en la ablación de las macrorrentradas frente al 46% del citado Registro y al 66% de la extensa serie de Triedman et al19. En este contexto, debe sorprendernos la excelente tasa de éxito referida por Ouyang et al11 en una muestra amplia de macrorreentradas izquierdas, con un 87% de ablaciones eficaces, frente al 21% de la experiencia reciente en nuestro país18. En cualquier caso, nuestra serie presenta una muestra de pacientes claramente seleccionada. Por una parte, en el 42% de los casos existían intentos previos de ablación sin éxito. Por otro lado, las taquicardias tenían una localización auricular izquierda en el 54,2% de los pacientes, en contraste con lo que ocurre en diversas series previas, con un claro predominio de TA derechas18,20. Con todo, no se ha demostrado con claridad que la localización del sustrato influya significativamente en el éxito de la ablación18,20, lo que podría deberse a la menor representación de las localizaciones izquierdas en los estudios. De cualquier forma, en alguna serie de taquicardias focales, la localización derecha fue el único predictor significativo de éxito de la ablación21. Cuatro de nuestros cinco fracasos durante el procedimiento tuvieron una ubicación izquierda, en localizaciones septales o próximas al septo, o en la orejuela izquierda. Nuestro único fracaso en la aurícula derecha también estuvo localizado en áreas de la pared trabeculada, próxima a la base de la orejuela20. En nuestra serie hemos observado que las taquicardias ectópicas tienden hacia una extensión mayor del área de máxima precocidad en los casos refractarios a la ablación, lo que puede sugerir un carácter menos «puntual» y más extenso de dichos focos, o un agrupamiento estrecho de focos múltiples. Estas áreas de actividad precoz también pueden ser un simple reflejo cartográfico de nuestra lejanía al foco ectópico, quizá por su posible localización epicárdica, o ser la consecuencia de la implantación de dicho foco sobre una vía de conducción atrial rápida. De cualquier modo, no podemos descartar que las propias limitaciones de la técnica y la obtención de una cartografía de activación subóptima contribuyan a una mayor extensión del área de precocidad de carácter espurio. En cualquier caso, relacionamos su extensión con la necesidad de efectuar múltiples aplicaciones de RF para la eliminación completa del foco.

El sistema CARTO en las taquicardias auriculares

Los focos activos de las TA ectópicas pueden asentarse en cualquier punto de ambas aurículas y en ambos lados del septo interatrial. Por ello, en estos casos parece idóneo un sistema cartográfico tridimensional que aporte el suficiente soporte iconográfico al delinear la superficie endocárdica atrial, con información eléctrica relevante que delimite las áreas con actividad más precoz. El esfuerzo integrador de la información electrofisiológica y anatómica por parte del operador, en estudios con frecuencia prolongados, se ve claramente disminuido con el sistema navegador. Por otra parte, las imprecisiones de la fluoroscopia en la delimitación de las superficies endocárdicas se solventan en parte con este sistema. En el caso de las TA reentrantes, el sistema CARTO se reveló especialmente útil al permitir la definición gráfica de istmos de tejido entre zonas de escara, o entre ellas y los límites anatómicos, mediante mapas de voltaje que identificaban los tractos endocárdicos donde realizar las aplicaciones10. Sin duda, y siempre que fue posible, la cartografía por encarrilamiento de la taquicardia fue de gran ayuda en la valoración de la implicación de estos istmos en el sostenimiento de la reentrada. Se ha sugerido que la alta tasa de recurrencia de las taquicardias de los pacientes con macrorreentradas derechas postincisionales podría deberse a una incompleta identificación de todos los posibles circuitos reentrantes, que se facilitaría con la ayuda de la cartografía electroanatómica10. No es posible sentar un peso de evidencia fuera de la experiencia observacional sobre un sistema diagnóstico en una entidad infrecuente, en la que un ensayo aleatorizado en paralelo con la cartografía convencional resultaría difícil de llevar a cabo. No obstante, análisis retrospectivos de un único centro muestran que la cartografía electroanatómica fue un predictor positivo de éxito a largo plazo en la ablación de circuitos reentrantes intraatriales19. Por otra parte, la mayoría de los 10 pacientes con procedimientos previos fue remitida desde otros centros, por lo que desconocemos los detalles sobre dichos intentos, como el número de aplicaciones realizadas. Un número claramente más elevado de estas aplicaciones en esos procedimientos, frente al último intento con sistema navegador, nos hubiera podido sugerir de forma indirecta la utilidad de dicho sistema. Sin embargo, 7 de estos 10 pacientes fueron sometidos a más de un intento previo de ablación fallida, por lo que el número acumulado de aplicaciones debió ser, probablemente, elevado.

Aparte del no despreciable incremento de coste del procedimiento, no podemos negar que el uso de este sistema navegador consume tiempo sin conllevar una reducción de los tiempos de exploración, al menos en estos casos no rutinarios10,19. Más aún, su empleo eficaz requiere una curva de aprendizaje y, según la experiencia de algunos19, prolongó paradójicamente los tiempos de exploración. Estos tiempos de procedimiento podrían acortarse aplicando estrategias abreviadas con pocos puntos de cartografía, más dirigidas al foco arritmogénico que a la construcción cavitaria completa12, o mediante posteriores desarrollos del sistema.

CONCLUSIONES

La cartografía electroanatómica con sistema CARTO permitió la visualización tridimensional de la activación auricular derecha e izquierda, reduciendo el esfuerzo de integración electrofisiológico y anatómico en esta serie de pacientes con TA. El objetivo y el diseño del estudio son puramente descriptivos y no permiten extraer conclusiones sobre la utilidad del sistema. Con todo, el apoyo iconográfico que aporta el sistema navegador podría facilitar la ablación con RF en este seleccionado grupo de pacientes. Según nuestra experiencia, los resultados fueron alentadores y el procedimiento se realizó con éxito en casi un 80% de los enfermos.

Correspondencia: Dr. E. González Torrecilla.

Infanta María Teresa, 8, 4.o C. 28016 Madrid. España.

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