Durante 2020 asistimos a una pandemia, la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19), causada por un nuevo coronavirus detectado por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan (China), que presenta una alta mortalidad y una muy alta contagiosidad. El 14 de marzo de 2020, la situación epidemiológica, con un aumento progresivo de los casos de contagios, motivó la declaración del estado de alarma y de emergencia sanitaria en España.

La pandemia de la COVID-19 está provocando cambios muy sustanciales en nuestras vidas, especialmente en la medicina, y en concreto en la cardiología. De hecho, la asistencia ambulatoria del paciente cardiológico ha cambiado y todavía lo hará más próximamente, y la consulta telemática ha adquirido gran importancia. Por ello, desde la Asociación de Cardiología Clínica, en colaboración con la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares, la Asociación de Insuficiencia Cardiaca y la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología, y con la participación de médicos de atención primaria representativos de las 3 sociedades científicas existentes en España (la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [SemFYC], la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria [Semergen] y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia [SEMG]) (anexo), se ha elaborado este documento de consenso con el objetivo de orientar a los cardiólogos clínicos ante el reto que representa esta nueva forma de entender la asistencia ambulatoria de las cardiopatías. Para ello, se han revisado diferentes aspectos de interés. Así, en primer lugar se destacan las características fundamentales que debe cumplir la consulta telemática en cardiología para alcanzar la máxima eficiencia. Después se analizan las particularidades principales que conlleva el seguimiento coordinado de las enfermedades más frecuentes en la consulta del cardiólogo: la cardiopatía isquémica, con especial interés en el síndrome coronario crónico (SCC), la insuficiencia cardiaca (IC) y las arritmias, especialmente la fibrilación auricular (FA). Por último, se dedica un apartado al futuro de la consulta tras la pandemia de la COVID-19 («¿Cómo puede cambiar el seguimiento clínico ambulatorio del paciente cardiópata tras la pandemia?»), ya que hay muchos aspectos que seguramente cambiarán.

En el contexto epidemiológico actual, ha sido necesario suspender la actividad asistencial ambulatoria electiva para el paciente cardiológico en formato presencial. En esta nueva situación, nos enfrentamos a la disyuntiva de, por una parte, no exponer a pacientes que por su condición de cardiópata están en situación de alto riesgo pero, por otra parte, no demorar la asistencia de los que tienen mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular por su situación clínica. Ser capaces de discriminar ambas situaciones para proteger a unos del contagio y priorizar la atención temprana de otros es clave para una asistencia ambulatoria adecuada al contexto que vivimos1.

Los objetivos de una consulta eficaz y resolutiva son básicamente: priorizar a los pacientes que más lo necesitan (identificando síntomas de alerta o desestabilización de la situación basal), discriminar cuál es la forma asistencial más adecuada en cada caso (presencial o no presencial) y, por último, ser capaces de llevar a cabo un alto porcentaje de las consultas programadas para este periodo, lo cual evitará que se acumulen asistencias «perdidas» para el futuro.

Las ventajas de la consulta telemática son varias2. En primer lugar, evitar la exposición al contagio de nuestros pacientes vulnerables y del personal sanitario. En segundo lugar, reducir la necesidad de recursos, acortar plazos de lista de espera, priorizar a los pacientes que más lo necesitan y ser capaces de solucionar problemas3, estableciendo un plan terapéutico y circuitos asistenciales adecuados. Sin embargo, la consulta telemática también presenta notables inconvenientes relacionados con no disponer de la presencia del paciente, como las dificultades para una correcta identificación de este, los problemas de comunicación ante un posible déficit sensorial, la imposibilidad de la exploración física u otras pruebas, la pérdida de la comunicación no verbal, etc. (tabla 1). Por todas las dificultades expuestas, se propone que la consulta telemática sea lo más estructurada posible, lo que facilitará que sea eficaz y resolutiva.

Un aspecto importante es el papel de enfermería en la consulta telemática. Se propone que enfermería establezca un primer contacto con el paciente con el propósito de informar de que la consulta médica prevista será telemática (precisando fecha y hora), interrogar por síntomas para transmitir al cardiólogo la presencia de síntomas de alarma, evaluar si hay déficit sensorial o de comprensión que aconseje la presencia de un familiar en la consulta telemática y solicitar al paciente que se tome medidas biométricas (presión arterial [PA], frecuencia cardiaca [FC], peso) y anote los fármacos que toma o cualquier pregunta que desee formular al cardiólogo. Según los recursos disponibles en cada lugar, esa consulta telemática podrá ser telefónica o por videollamada.

Tras esta primera aproximación, el cardiólogo realiza la consulta telemática en el formato disponible, preferiblemente siguiendo una plantilla que permita estructurar la visita en anamnesis, valoración de pruebas complementarias realizadas, resumen del caso y toma de decisiones en el plano diagnóstico y/o terapéutico. Todo ello debe quedar correctamente documentado en la historia clínica, así como las pruebas complementarias solicitadas o las recomendaciones, para facilitar la continuidad asistencial. Todos estos pasos se recogen en la tabla 2.

En la tabla 3 se proponen distintos formatos de consulta telemática, de menor a mayor complejidad.

Esta nueva forma de consulta telemática ofrece una serie de ventajas que, sin duda, abren nuevos horizontes, con aspectos que pueden ser diferenciales para las distintas cardiopatías. No obstante, quedan algunos aspectos por resolver de cara a una implementación completa en el futuro, como aspectos ético-legales (amparo legislativo de la consulta telefónica especializada fuera de periodo de emergencia sanitaria) o profesionales (pérdida de contacto directo con el paciente). Para el código deontológico4, la teleconsulta es éticamente aceptable, conforme determina el artículo 26 en los casos de revisiones médicas, siempre que haya una clara identificación entre médico y paciente, y se garantice el respeto a las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto previstas en el código. De hecho, hay que destacar que esta práctica asistencial no está regulada específicamente por ninguna ley y no todas las pólizas de responsabilidad civil incluyen una cláusula concreta sobre esta práctica5, por lo que el profesional debería confirmar su cobertura. Pero creemos que esta nueva forma de consulta, una vez instaurada, podría ser cada vez más habitual en la práctica diaria, lo que necesariamente debe obligar a las instituciones sanitarias a una regulación integral que disipe dudas y evite posibles «lagunas legales».

La isquémica es la cardiopatía más prevalente6 y una de las principales consultas en cardiología. Además, numerosos registros han relacionado la cardiopatía isquémica con un peor pronóstico en la COVID-197. Por ello, debemos promover todas las medidas encaminadas a minimizar el riesgo de contagio, principalmente con la implementación de la visita telemática.

Los pacientes de IC son una población especialmente vulnerable a la infección por SARS-CoV-2 no solamente por el mayor riesgo de contagio, sino por el peor pronóstico de la infección7. Por ello, la reorganización de los procesos asistenciales hacia la minimización de las visitas presenciales y la priorización de la asistencia telemática para reducir la expansión del virus cobran especial importancia en esta enfermedad10.

Muchas consultas presenciales de pacientes con IC se podrán sustituir por consultas telemáticas. Para hacer esta transformación, deben utilizarse los recursos que son clave en el seguimiento de la IC y en este escenario adquieren aún más protagonismo. Entre ellos, el apoyo de enfermería (tanto hospitalaria como de atención primaria) en la consulta telemática es fundamental, instruyendo a los pacientes en autocuidados y en la identificación de signos de alarma, así como en la obtención domiciliaria de datos biométricos básicos como PA, FC y peso, que ayudarán a completar la información de la consulta médica telemática.

Una de las cuestiones clave es cómo estructurar la entrevista telefónica y qué contenidos debe incluir para obtener el máximo rendimiento. Para simplificar esta tarea, y teniendo en cuenta que uno de los principales objetivos será identificar qué pacientes presentan signos y/o síntomas de descompensación, se proponen 5 cuestiones básicas a las que se debe dar respuesta (tabla 4).

Se debe recordar que la infección por SARS-CoV-2 puede ser desencadenante de descompensación aguda de IC11,12, por lo que, además de las preguntas anteriores, es importante ser muy estrictos durante la anamnesis y dirigir el interrogatorio también a la presencia de síntomas y signos de sospecha como fiebre, tos no productiva, anosmia/disgeusia, procesos gastrointestinales y/o el contacto con casos sospechosos o confirmados de COVID-1913.

La consulta telemática permite habitualmente el escalado de dosis en el proceso de titulación, siempre y cuando la tolerancia previa a los fármacos haya sido buena y no hayan aparecido efectos secundarios. Se puede optar asimismo por un escalado más progresivo que ofrezca más seguridad, con el fin de evitar controles analíticos frecuentes. Se debe priorizar que las analíticas se realicen fueran del medio hospitalario. Se preferirán estrategias de extracción domiciliaria y, si no es posible, en centro de salud, con prevalencia de las medidas para la protección del paciente y los profesionales sanitarios. En relación con las demás pruebas complementarias, en general deben posponerse salvo que se consideren imprescindibles para la toma de decisiones (p. ej., ecocardiograma tras la optimización terapéutica antes de la indicación de dispositivo), aunque se debe individualizar cada caso.

Por otro lado, la consulta telemática también permite el tratamiento de la descompensación leve con ajuste de fármacos por teléfono y el apoyo y la coordinación con atención primaria, siempre y cuando se haya instruido antes al paciente y sus cuidadores tanto en el reconocimiento de síntomas/signos de empeoramiento clínico como sobre los fármacos utilizados.

Como es esperable, no a todos los pacientes se los podrá asistir adecuadamente solo con la consulta telemática, y algunos deberán acudir para una valoración presencial. En la tabla 5 se describen las situaciones clínicas que aconsejan una consulta presencial o una visita a urgencias/hospital de día.

En general, en caso de que se deba realizar una visita presencial, debe intentarse que sea en una zona «limpia» de COVID-19. En particular, en caso de que esté disponible un hospital de día, este es una excelente opción como alternativa a la hospitalización para los pacientes que acudan al hospital por descompensación leve-moderada, ya que suelen ser zonas «limpias» y además permiten la administración parenteral de diuréticos. Para ello, se optará por estrategias que permitan una depleción más intensa, como la infusión de suero salino hipertónico junto con furosemida, con la que se consigue con seguridad un mayor volumen de diuresis en menor tiempo14, o las bombas elastoméricas, que permiten una infusión parenteral continua durante 5-7 días15, lo que evita que el paciente tenga que volver al centro sanitario en días sucesivos.

Otro de los pilares de la atención ambulatoria, y más aún en la era de la transformación asistencial hacia la atención extrahospitalaria y no presencial, son los equipos de atención primaria. La coordinación entre niveles asistenciales cobra especial protagonismo para garantizar el éxito de esta nueva modalidad de asistencia. Para evitar la visita hospitalaria, se precisa el apoyo coordinado de atención primaria no solamente en el seguimiento crónico de pacientes estables, sino en la atención coordinada para descompensaciones leves, el seguimiento en fase de titulación, etc. La tabla 6 muestra qué pacientes pueden beneficiarse de un seguimiento prioritario por atención primaria y quiénes precisarían un seguimiento compartido entre primaria y cardiología.

La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. El espectro clínico de la FA es muy amplio y abarca desde pacientes con inestabilidad hemodinámica hasta pacientes estables, bien en FA, bien en ritmo sinusal. Asimismo, la adecuada prevención de las complicaciones tromboembólicas es esencial16. Por otra parte, la pandemia de la COVID-19 hace que, en la medida de lo posible, se trate de resolver la mayoría de los problemas de los pacientes con FA mediante una entrevista telefónica, conscientes de las limitaciones que esto puede tener. La entrevista clínica telefónica con estos pacientes debe ser estructurada y debería incluir las 5 cuestiones básicas que se proponen en la tabla 4.

Ante un paciente que sufre un episodio de FA (primer episodio o recurrencia), independientemente de si está infectado por SARS-CoV-2, se deberá valorar la estabilidad hemodinámica y, en caso de inestabilidad, tendrá que acudir al hospital. En caso contrario, un paciente hemodinámicamente estable con infección por SARS-CoV-2, se planteará inicialmente una estrategia de control de la FC y se revaluará la estrategia (control de la FC frente a control del ritmo) una vez superada la infección. En caso de que el paciente no presente infección, si seguía una estrategia de control del ritmo, habrá que valorar el ajuste de la medicación antiarrítmica (escalada de dosis, dosis extra, etc.), con revaluación posterior. En caso de que la estrategia fuese de control de la FC, se ajustará la medicación cronotrópica negativa16. En cualquiera de los casos, y si es posible, sería de gran utilidad que el paciente informara de sus cifras de PA y FC e incluso el envío telemático de registros electrocardiográficos (p. ej., aplicación que registra la FC y el ritmo cardiaco, Kardia, etc.)17.

En cualquiera de los casos anteriores, el aspecto fundamental para el pronóstico del paciente será la prevención del ictus y la embolia sistémica, e indicar anticoagulación oral si el paciente tiene un CHA2DS2-VASc ≥ 1/2 (varón/mujer)1. En cuanto al tratamiento antitrombótico, con el fin de disminuir el riesgo de exposición ante una posible infección por SARS-CoV-2, si el paciente tiene un muy buen control habitual del cociente internacional normalizado (INR), un tiempo en rango terapéutico> 70% y estabilidad del INR en los últimos 6 meses, se espaciarán los controles. Si el paciente tiene un control inadecuado del INR, tiene dificultades para el desplazamiento o es una persona en riesgo en caso de contagio, como lo son la mayoría de los pacientes que sufren FA, se debe plantear el cambio a los anticoagulantes orales de acción directa1. Si un paciente con FA y criterios de anticoagulación es dado de alta con tratamiento específico para la COVID-19 que interaccione con la anticoagulación oral, se debe mantener la heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes. Si el paciente estaba en tratamiento previo con antagonistas de la vitamina K (con buen control previo y tiempo en rango terapéutico> 70%), se podrán reiniciar, manteniendo la heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes hasta un INR ≥ 2 (2,5 si hay prótesis metálica). En el caso de FA no valvular y mal control previo del INR, dificultad para hacerse los controles o tratamiento previo con anticoagulantes orales de acción directa, se iniciará el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa en el momento que estuviese programada la siguiente dosis de heparina de bajo peso molecular18. Para el inicio del tratamiento anticoagulante de pacientes diagnosticados de FA en este periodo de pandemia de la COVID-19, varias consejerías de salud de las comunidades autónomas, siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas, han permitido excepcionalmente el inicio de un anticoagulante oral de acción directa, lo que permitirá evitar las frecuentes visitas a su centro sanitario que serían necesarias para el inicio del tratamiento con antagonistas de la vitamina K19.

En el contexto pandémico actual, para el diagnóstico o el seguimiento del paciente con otras arritmias o síntomas que las indiquen, se debería optar preferentemente por la consulta telemática. Con carácter general, solo los pacientes con riesgo de desestabilización a corto plazo deberían acudir a revisiones presenciales, diferenciando entre:

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  Paciente diagnosticado de arritmias. A la hora de indicar una consulta presencial, se tendrá en cuenta la cardiopatía de base, los síntomas y su frecuencia (tabla 5).

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  Paciente en proceso de diagnóstico de síntomas presuntamente producidos por arritmias. Se deberá derivar a la consulta presencial a los pacientes con síncopes de repetición y/o cualquier otro síntoma compatible (p. ej., palpitaciones) que haya requerido atención repetida en urgencias.

Por último, un aspecto de gran importancia será decidir a qué pacientes podrá seguir de manera prioritaria el médico de atención primaria (tabla 6). El seguimiento clínico integral coordinado con atención primaria es fundamental también para esta afección. Su labor será intentar prevenir la aparición de FA mediante el control de los factores de riesgo, además de establecer el diagnóstico precoz (y/o cribar), la valoración y el tratamiento inicial de los síntomas mediante el control de la FC, la prevención del ictus mediante anticoagulación (indicación y seguimiento), y la evaluación de la tolerabilidad de los fármacos y su adherencia en el seguimiento a largo plazo20. En general, el seguimiento del paciente con FA no valvular estable corresponde al médico de familia y se lo deriva a cardiología solo si se produce alguna complicación que requiera un abordaje más especializado.

Con la transición a una fase pospandémica, la transformación clave de la telemedicina es cambiar de un modo crisis (donde se ha permitido el uso de tecnologías provisionales o no probadas) a un modo sostenible y seguro que preserve adecuadamente la seguridad de los datos y la privacidad del paciente y con un apoyo técnico mantenido a largo plazo21. Según el informe de la consultora Oliver Wyman «COVID-19: Telehealth is the ‘New Front Door’», el 65% de los usuarios están dispuestos a usar la telemedicina, aunque solo el 8% lo han hecho hasta ahora22.

Cada vez más profesionales de la salud usan herramientas como WhatsApp para comunicarse con pacientes y/o con otros profesionales sobre temas de salud. No obstante, no hay que olvidar que deben utilizarse herramientas con datos encriptados y que, además, para poder aplicar estas herramientas sin vulnerar la ley de protección de datos se debe recabar el consentimiento informado del paciente, que quedará registrado en su historia clínica electrónica23. Como características generales, la telemedicina proporciona niveles adecuados de atención e identifica a quienes necesitan tratamiento o apoyo adicional; no olvidemos que hasta el 75% de las visitas físicas pueden ser innecesarias o prescindibles, según algunos estudios24. En relación con los pacientes, una gran ventaja de la telemedicina es asegurar la continuidad asistencial. En la visita presencial, al finalizar la consulta habitualmente se pierde el contacto con el paciente y no se conoce cuál es su situación clínica hasta que acude a la siguiente revisión. En el campo de la cardiología, la telemedicina está encontrando su espacio en las diferentes enfermedades cardiovasculares. Como hemos visto a lo largo del presente documento, lograr adherencia terapéutica e intentar abortar las reagudizaciones son algunas de las oportunidades de mejora que nos ofrece la telecardiología. Esta disciplina puede ofrecer ventajas también en el cuidado de pacientes cardio-oncológicos25 o con diabetes mellitus26.

La pandemia de la COVID-19ha obligado a los sistemas sanitarios a implementar rápidamente servicios de telemedicina que minimicen los riesgos de contagio tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios, pero muy probablemente algunos de estos cambios se quedarán y la atención a los pacientes cambiará para siempre.

Es evidente que esta crisis sanitaria está cambiando conceptos clásicos de la práctica clínica, y las nuevas tecnologías emergen con enorme rapidez, pero en este proceso es vital tener en cuenta las fases más esenciales de la transformación y la mejor manera de implementar la telemedicina de manera segura y efectiva. Para ello, la evaluación periódica de resultados, una vez puestas en marcha estas tecnologías, es clave para conocer dónde estamos y adónde queremos ir.

Por último, es muy importante señalar que se debe gestionar de manera adecuada la adaptación a la nueva situación y la regulación legal de la consulta telemática para su correcta aplicación práctica sin ambages, evitando que pueda generar dudas o lagunas legales.

El presente documento se ha realizado gracias a una beca no condicionada de Laboratorios Menarini, Pfizer y Novartis Farmacéutica, quienes no han intervenido en modo ni momento alguno en su desarrollo. La opinión y recomendaciones de los expertos son independientes de dicha financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.