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Vol. 75. Núm. 12.
Páginas 1079-1081 (Diciembre 2022)
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La ecografía pulmonar en el seguimiento de la congestión pulmonar subclínica de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca
Lung ultrasound in the follow-up of subclinical pulmonary congestion in outpatients with heart failure
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Mar Domingoa,, Germán Cediela,b,c, Pau Codinaa,b,c, Evelyn Santiago-Vacasa,b,c, Antoni Bayés-Genísa,b,c, Josep Lupóna,b,c,,
Autor para correspondencia
jlupon.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.
a Servei de Cardiologia, Unitat d’Insuficiència Cardiaca, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Centro de Investigación en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
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Tabla 1. Evolución del tratamiento farmacológico entre la EP1 y la EP2
Tabla 2. Evolución de la clase funcional a los 4 años de seguimiento
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Sr Editor:

La ecografía pulmonar (EP) es una exploración sencilla y rápida que proporciona información sobre la congestión pulmonar mediante la visualización de las líneas B y se ha convertido en un instrumento muy útil en múltiples situaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca (IC). Aunque no está completamente caracterizada en pacientes con IC crónica1,2, ya se reportó su importante valor pronóstico3. En estos pacientes, es habitual detectar cierto grado de congestión subclínica en la EP aunque estén clínicamente euvolémicos, si bien se desconoce la evolución a largo plazo de este hallazgo.

Nuestro objetivo fue evaluar los cambios en la congestión pulmonar mediante EP en una cohorte de pacientes con IC ambulatorios y estables que asistieron a 2 visitas programadas de seguimiento en una consulta específica de IC separadas al menos 3 años. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para la realización de las pruebas y la publicación de los resultados, y el comité de ética local aprobó el protocolo. La EP se realizó con un ecógrafo portátil siguiendo un protocolo de exploración de 8 áreas torácicas, con los datos clínicos enmascarados, al inicio del estudio (EP1) y tras una media de 4,2±0,4 años (EP2). La EP1 se realizó entre julio de 2016 y octubre de 2017 y la EP2, entre octubre de 2020 y diciembre de 2021. La suma de líneas B de todas las áreas y los cuartiles de dicha adición se utilizaron para el análisis principal. El derrame pleural se contabilizó como 10 líneas. Se excluyó a los pacientes con descompensación clínica en el momento de la visita o con antecedentes de fibrosis pulmonar.

De los 577 pacientes con EP1, 122 murieron en el seguimiento y no se llevó a cabo la EP2 a 287 por diferentes motivos: reprogramación de cita por pandemia, congestión clínica en la visita o aspectos logísticos (disponibilidad del investigador o del ecógrafo). Finalmente se incluyó a 168 pacientes (media de edad, 66,6±11,5 años; el 73,8% varones). La etiología más frecuente fue la isquémica (42,3%), seguida de la miocardiopatía dilatada (20,8%) y la valvular (10,7%). El 19% estaba en clase funcional I de la New York Heart Association y el 69%, en clase II. La duración de la IC era de 7,6±5,3 años, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), del 45%±11,9% y la mediana de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), 568 [intervalo intercuartílico, 220-1.198] ng/l. El número de líneas B en la ecografía pulmonar inicial (EP1) fue de 2,9±3,8 (mediana, 2 [0-4]), mientras que en la de seguimiento (EP2) fue de 3,1±3,3 (mediana, 2 [0-5]; p=0,51). Los tratamientos en la visita inicial y en la evaluación de seguimiento se muestran en la tabla 1. El número de pacientes con diuréticos del asa fue menor en el momento de la EP2 que en la EP1 (p=0,02), mientras que la dosis de furosemida o equivalente de los pacientes que permanecieron con diuréticos no alcanzó la significación estadística (p=0,14). No hubo cambios clínicamente significativos en la FEVI ni en la NT-proBNP en el seguimiento, con una FEVI media del 46,5%±12,3% (p=0,045) y una mediana de NT-proBNP de 458 [177-1.158] ng/l (p=0,43) en el momento de la EP2. La mayoría de los pacientes (65%) permanecieron en la misma clase funcional, y cuando esta cambió, el porcentaje de pacientes que empeoraron (23,8%) fue superior al de los que mejoraron (10,7%) (tabla 2). No se observaron cambios significativos en la suma de líneas B entre la primera exploración (2,3±3,7) y la segunda (3,4±3,9; (p=0,19) en los 40 pacientes que empeoraron en al menos 1 clase funcional. Tampoco se encontró asociación entre la suma de líneas en la EP1 y el empeoramiento en la clase funcional. Durante el seguimiento, se registraron 19 hospitalizaciones por IC de 12 pacientes (2,7/100 pacientes-años de seguimiento). Cabe destacar que uno de estos pacientes sufrió 4 ingresos por edema agudo de pulmón, sin que se evidenciara congestión fuera de los episodios.

Tabla 1.

Evolución del tratamiento farmacológico entre la EP1 y la EP2

Tratamientos  EP1, n (%)  EP2, n (%) 
IECA/ARAII  149 (88,7)  100 (59,5)  <0,001 
Bloqueadores beta  161 (95,8)  160 (95,2)  1,00 
INRA  2 (1,2)  46 (27,4)  <0,001 
ARM  99 (58,9)  101 (60,1)  0,84 
Diuréticos del asa  106 (63,1)  91 (54,2)  0,02 
Digoxina  38 (22,6)  29 (17,3)  0,09 
iSGLT2  20 (11,9)  — 
Tiacidas  6 (3,6)  10 (6)  0,42 

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; EP: ecografía pulmonar; EP1: EP inicial; EP2: EP de seguimiento; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina II; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

Tabla 2.

Evolución de la clase funcional a los 4 años de seguimiento

  EP2 
EP1  NYHA I  NYHA II  NYHA III  Total 
NYHA I  14  18  32 
NYHA II  12  82  22  116 
NYHA III  14  20 
Total  26  104  36  168 

EP1: ecografía pulmonar inicial; EP2: ecografía pulmonar de seguimiento; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.

Prueba de McNemar, p=0,006.

Este estudio es el primero que evalúa la progresión de la congestión pulmonar en pacientes con IC crónica ambulatorios con un seguimiento a largo plazo (4 años). Nuestros resultados muestran que el subgrupo de pacientes con bajo riesgo de hospitalización por IC según la evolución clínica, los biomarcadores y la FEVI también presentan escasa congestión pulmonar subclínica en la EP de seguimiento. En este contexto, la monitorización con EP podría aportar información al clínico en el entorno ambulatorio, donde el acceso a los péptidos natriuréticos y la ecocardiografía están más acotados. De hecho, otros estudios sobre IC crónica han mostrado el valor pronóstico de la congestión pulmonar subclínica en pacientes estables3–5. Entre las limitaciones de nuestro análisis, cabe mencionar que es un estudio unicéntrico con pacientes tratados en una unidad de IC multidisciplinaria de un hospital terciario con un seguimiento estructurado y que no se puede descartar un posible sesgo de selección al tratarse de pacientes que han sobrevivido hasta la segunda visita3, por lo que nuestros resultados no se pueden extrapolar a todos los pacientes con IC crónica.

Nuestro estudio concluye que, en un grupo seleccionado de pacientes ambulatorios con IC crónica estable, no se ha observado un aumento de la congestión pulmonar subclínica por EP, a pesar de la reducción progresiva a largo plazo de los diuréticos del asa y el empeoramiento de la clase funcional que han sufrido algunos de los pacientes.

FINANCIACIÓN

El estudio recibió una subvención competitiva de la FundacióLa Marató de TV3 (PI 201510.10).

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M. Domingo: concepción, diseño, adquisición de datos, interpretación, redacción, revisión crítica de su contenido intelectual y aprobación final de la versión para publicar. G. Cediel, P. Codina, E. Santiago-Vacas y A. Bayés-Genís: revisión crítica de su contenido intelectual y aprobación final de la versión para publicar. J. Lupón: concepción, diseño, análisis, interpretación, redacción, revisión crítica de su contenido intelectual y aprobación final de la versión para publicar.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía
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T. Rastogi, E. Bozec, P. Pellicori, et al.
Prognostic value and therapeutic utility of lung ultrasound in acute and chronic heart failure: a meta-analysis.
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E. Platz, A.A. Merz, P.S. Jhund, et al.
Dynamic changes and prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in acute and chronic heart failure: a systematic review.
Eur J Heart Fail., 19 (2017), pp. 1154-1163
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M. Domingo, L. Conangla, J. Lupón, et al.
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Rev Esp Cardiol., 74 (2021), pp. 862-869
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Clinical value of pulmonary congestion detection by lung ultrasound in patients with chronic heart failure.
Clin Cardiol., 44 (2021), pp. 1488-1496
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P. Pellicori, P. Shah, J. Cuthbert, et al.
Prevalence, pattern and clinical relevance of ultrasound indices of congestion in outpatients with heart failure.
Eur J Heart Fail., 21 (2019), pp. 904-916

Ambos autores han contribuido por igual en la elaboración del manuscrito.

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