La cardiopatía isquémica estable (angina de esfuerzo) y la aguda (SCA) comparten factores de riesgo causales, condicionantes y predisponentes comunes a otras manifestaciones de la aterotrombosis, por lo que no resulta extraño que pacientes que clínicamente se presentan con un evento cardiovascular tengan vasculopatía en otros lugares que condicione su pronóstico.

En un estudio realizado en régimen ambulatorio de consultas de medicina interna en España4, que incluyó a más de 1.200 pacientes (antecedentes de cardiopatía isquémica en un 55% de ellos), se comprobó que hasta un tercio sufría enfermedad arterial periférica asintomática definida por un índice tobillo-brazo (ITB) bajo (< 0,9). En el ámbito hospitalario, los pacientes ingresados por IAM tienen también una elevada prevalencia de afección aterosclerótica a otros niveles. Considerados en general, se estima que en torno a un 10% de los pacientes con IAM presenta clínica compatible con claudicación intermitente y un 5-8% tiene antecedentes de ACV. Sin embargo, la prevalencia de enfermedad a otro nivel aumenta significativamente con la edad5, especialmente en mayores de 75 años. Si distinguimos entre grupos etarios (mayores de 75 años frente a menores de 65 años), la prevalencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular previa varía significativamente (el 20,8% tenía IAM previo, el 15,8% tenía EAP previa y el 6,9% tenía un ACV previo entre los menores de 75 años, frente al 10, el 8,3 y el 1,7% de los menores de 65 años).

Se han descrito cifras de EAP todavía más altas tras añadir al diagnóstico clínico el empleo de técnicas de diagnóstico de EAP asintomática, en particular el ITB. El recientemente publicado registro prospectivo y multicéntrico PAMISCA6 evidenció una elevada prevalencia de EAP (próxima al 40%) en pacientes hospitalizados por SCA en los que se realizaba sistemáticamente un ITB entre el tercero y el séptimo día de hospitalización. Los factores de riesgo relacionados con la EAP fueron la edad, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular previa. La presencia de EAP (ITB ≤ 0,9) en este grupo de pacientes implicaba un peor pronóstico (más mortalidad y complicaciones cardiovasculares).

Asimismo, si consideramos la cohorte de 1.101 pacientes hipertensos con SCA7, tenía ITB bajo (< 0,9) el 42,6% y conllevaba mayores mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR] = 13; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-82,4; p = 0,03) y frecuencias de insuficiencia cardiaca (OR = 1,4; IC del 95%, 1,01-2,1; p = 0,04) y del evento combinado de muerte, insuficiencia cardiaca y angina (OR = 1,4; IC del 95%, 1,04-1,93; p = 0,03).

Otros estudios prospectivos8 trataron de correlacionar la enfermedad coronaria significativa en el estudio invasivo (coronariografía) con afección aterosclerótica en otros territorios (aorta torácica, femorales y carótidas) empleando técnicas no invasivas (ultrasonidos). Los pacientes con enfermedad coronaria tenían una incidencia de placas de ateroma en aorta torácica, carótida y femorales significativamente mayor que los pacientes con coronarias normales: el 91, el 72 y el 77% frente al 31, el 47 y el 42%, respectivamente. La enfermedad ateroesclerótica, especialmente en aorta y/o arteria femoral, era un predictor de enfermedad coronaria más potente que los factores de riesgo cardiovascular clásicos, principalmente si se consideraba a los sujetos más jóvenes.

Por otra parte, y como resultado del seguimiento del estudio de Framingham9, se observó que los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria también eran comunes a los de la enfermedad cerebrovascular. La enfermedad coronaria (y más en presencia de hipertensión arterial) prácticamente triplicaba el riesgo de ACV y la insuficiencia cardiaca aumentaba este riesgo más de 5 veces.

La aterotrombosis es una de las principales causas de mortalidad, y el ACV es la principal causa de incapacidad en el adulto, la segunda causa de demencia y la tercera causa más frecuente de muerte en países desarrollados. La etiología isquémica caracteriza más del 80% de los ACV y la aterotrombosis, en torno al 20% del total. La incidencia estimada de eventos cerebrovasculares es de 2.900/millón de habitantes/año, con 500 accidentes isquémicos transitorios (AIT) y 2.400 infartos cerebrales, de los cuales en el 75% es el primer episodio10.

En un estudio de casos y controles realizado en España11, que incluía a pacientes con ACV y controles de similares edad y distibución por sexo, la prevalencia encontrada de cardiopatía isquémica fue del 14,5% en los casos, frente al 7,1% en los controles, y la de EAP sintomática, del 7,9 frente al 2,7%, cifras que aumentaron hasta el 14,2 y el 6%, respectivamente, cuando el diagnóstico de EAP se basaba en el empleo de eco-Doppler de las extremidades inferiores.

La relación entre EAP y aterosclerosis en territorio carotídeo ha sido estudiada por varios trabajos y parece ser recíproca. House et al12 observaron que el 35% de los pacientes con EAP presentaban estenosis significativas (> 50%) en la carótida interna. Además, se observaron diferencias específicas en cuanto a sexo: los varones presentaban estenosis carotídea a edades más precoces y en las mujeres se encontró asociación entre estenosis carotídea y aneurisma de aorta abdominal. El estudio SMART13 demostró que, en pacientes con EAP, la prevalencia de estenosis carotídea era del 14%, aunque podía alcanzar el 50% en los pacientes más ancianos, los hipertensos o en los que concurrían distintos factores de riesgo cardiovascular.

La EAP, tanto en su forma sintomática como en la silente (ITB ≤ 0,9), conlleva una elevada prevalencia de enfermedad cerebrovascular, hasta el punto de que algunos autores han documentado una prevalencia de enfermedad cerebrovascular en el grupo de pacientes con EAP asintomática hasta 2 veces mayor14.

El estudio ARIC15 demostró una relación inversa entre el ITB y la incidencia de enfermedad cerebrovascular, tanto clínica (en forma de ictus) como asintomática valorada como grosor íntima-media (GIM) carotídeo. Los individuos con ITB menores presentaban un mayor GIM y el doble de incidencia de placas carotídeas asintomáticas que aquellos con ITB normal. Del mismo modo, el estudio de Rotterdam16 mostró una correlación inversa entre el GIM y el ITB. Los cálculos realizados demostraron que un aumento de 0,1 mm del GIM se asociaba a una reducción del ITB de 0,026. Ese estudio también demostró que la prevalencia de EAP estaba significativamente aumentada en individuos con GIM > 0,89. Por lo tanto, un bajo ITB no sólo es un indicador útil de enfermedad arterial periférica clínica, sino también un marcador de aterosclerosis carotídea subclínica.

La concurrencia de EAP y enfermedad carotídea en un mismo paciente conlleva una elevada morbimortalidad17: la mortalidad de un ACV en paciente con EAP previa era 2,5 veces mayor que en pacientes sin afección periférica.

La EAP es la manifestación en el sistema arterial, principalmente de las extremidades inferiores, de un proceso sistémico que supone aterosclerosis, y como tal concurre, especialmente en el anciano, con afección en otros lechos vasculares. Tienen EAP asintomática casi el 20% de las personas mayores de 55 años de edad y representa, según algunos autores18, la manifestación más prevalente de la aterosclerosis.

Su síntoma más característico es la claudicación intermitente, aunque la presencia de síntomas típicos en el paciente diagnosticado no es demasiado frecuente, con lo que la anamnesis y la exploración física básica suelen ser insuficientes y a menudo poco sensibles para el diagnóstico de la enfermedad. Pacientes con EAP avanzada de las extremidades inferiores tienen pulsos arteriales periféricos disminuidos o abolidos. Sin embargo, la palpación de pulsos no es un método sensible ni específico para el diagnóstico de EAP. Por ello el ITB, que permite una valoración del sistema arterial periférico objetiva, reproducible, sencilla y aplicable en régimen ambulatorio, es una herramienta de gran utilidad diagnóstica.

La discrepancia entre el hallazgo de síntomas típicos y la presencia de EAP definida por ITB ha sido demostrada por el estudio de Rotterdam19 en un análisis con 7.715 pacientes. Mientras que la claudicación intermitente variaba entre el 1 y el 4,6%, el diagnóstico de EAP basado en el ITB era del 16,9% de los varones y el 20,5% de las mujeres mayores de 55 años. Criqui et al20, empleando distintas técnicas no invasivas, evaluaron la incidencia de EAP en una población determinada y demostraron, por una parte, que la clínica (claudicación intermitente) subestimaba la presencia de EAP y, por otra, que la incidencia de EAP aumentaba progresivamente con el envejecimiento de la población estudiada. La prevalencia de EAP en pacientes de 38-59 años era del 5,6%; en los de 60-69 años, el 15,9%, y en los de 70-82 años, un 34%. Entre los individuos mayores de 65 años y sin enfermedad cardiovascular previa incluidos en el estudio Cardiovascular Heart Study21, la prevalencia de EAP era del 13,9% de los varones y el 11,4% de las mujeres. En el estudio español MERITO-II4, que incluía a más de 1.200 pacientes con antecedentes cardiovasculares (el 55,4% de cardiopatía isquémica, el 38% de enfermedad cerebrovascular y el 6,7% de ambas), la prevalencia de EAP asintomática definida por un ITB < 0,9 era del 33,8, el 32,4 y el 53,9% de cada grupo.

Aunque la EAP no siempre es de origen aterosclerótico (otras etiologías son la trombangeítis obliterante y el síndrome de Raynaud), en la práctica clínica diaria suele presentarse como un signo de enfermedad polivascular aterotrombótica y coexistir con lesiones en otros lechos vasculares, de manera que los pacientes con EAP deben ser evaluados de manera específica en busca de enfermedad sintomática o asintomática a otros niveles: enfermedad aórtica, coronaria, renal o carotídea. Un estudio reciente22 evidencia una alta prevalencia de EAP (tanto sintomática como asintomática) en pacientes con alto riesgo cardiovascular y su fuerte relación con afección tanto coronaria como cerebrovascular. Un total de 952 pacientes con alto riesgo cardiovascular o enfermedad coronaria o cerebrovascular previa fueron sometidos a criba de EAP mediante determinación del ITB. El 42% de los pacientes con enfermedad coronaria previa y el 36% de los pacientes con ACV previo tenían EAP. La EAP era asintomática en la mitad de los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. En un estudio de prevalencia de comorbilidad en población geriátrica23, con más de 2.000 individuos, el 68% de los pacientes que tenían EAP también presentaba enfermedad coronaria significativa y un 42% tenía antecedentes de ictus isquémico.

En cuanto a sus implicaciones pronósticas, los pacientes con EAP tienen un riesgo 4 veces mayor de evento coronario y 2-3 veces mayor de ictus que los sujetos sin EAP24. Los pacientes con EAP tienen un riesgo aumentado (2-7 veces) de angina, infarto de miocardio, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca y muerte respecto a los sujetos sin EAP. Además, y tras un seguimiento de 5 años, se demostró que el elevado riesgo de eventos coronarios y mortalidad era similar, con independencia de que la EAP fuera o no sintomática19.

La enfermedad arterial periférica asintomática, definida como un ITB bajo (< 0,9) también supone un riesgo más elevado de estenosis carotídea e isquemia miocárdica silente. En un trabajo español recientemente publicado25, se describió una prevalencia de ITB bajo de un 9,1% en población asintomática con dos o más factores de riesgo cardiovascular, y en la comparación de casos y controles se evidenciaron diferencias en la prevalencia de estenosis carotídea (> 50%) del 14,3 frente al 4,7% (OR = 3,37; IC del 95%, 1,04-10,93; p = 0,033) y también de ergometría positiva (el 16,2 frente al 10,5%; OR = 1,65; IC del 95%, 0,63-4,29; p = 0,309).