Los datos parten de un registro nacional (REDINSCOR II), multicéntrico y prospectivo, que aglutina hasta 20 hospitales españoles de distinta complejidad e incluye a pacientes de edad ≥ 18 años hospitalizados en el servicio de cardiología al menos 24 h cuyo motivo de ingreso principal fue la presentación de signos o síntomas compatibles con IC aguda, tanto de novo como descompensada, y con una radiografía de tórax con datos de congestión pulmonar. En ningún caso se trata de una continuación de la Red REDINSCOR previa, que incluía a pacientes con IC crónica reclutados en las consultas de cardiología3.

Se excluyó a los pacientes con IC y síndrome coronario agudo con elevación del ST, pacientes con una enfermedad terminal cuyo pronóstico vital fuera < 1 año y aquellos con alguna condición que limitase el seguimiento posterior. Estableció el diagnóstico de IC el cardiólogo responsable del paciente de acuerdo con los criterios establecidos en la guía de IC.

El registro se llevó entre octubre de 2013 y diciembre de 2014 e incluyó un total de 1.831 pacientes consecutivos ingresados por IC aguda, de los que se incluyó en el análisis solo a los que tenían determinación ecocardiográfica de la FEVI durante el ingreso (1.084) o en los 6 meses previos (336), en total 1.420 pacientes (el 77,6% del total).

Las características basales de los pacientes excluidos por ausencia de determinación ecocardiográfica de FEVI (411 pacientes [22%]) se muestran en la tabla 1 del material suplementario.

Se realizaron controles telefónicos del estado vital y de la presencia de eventos al mes, a los 3, a los 6 meses y al año de su inclusión en el registro. Las pérdidas en el seguimiento fueron mínimas (30 pacientes [1,6%]) y se censuraron para el análisis. El estudio contó con la aprobación de los comités de ética de los hospitales participantes y se dispone del consentimiento informado firmado por cada paciente incluido.

Se establecieron 3 grupos de IC según la FEVI: IC con FEVI deprimida (ICFEd) si la FEVI es < 40%, IC con FEVI intermedia (ICFEi) si la FEVI es del 40-49% e ICFEc si la FEVI es ≥ 50%.

El objetivo de nuestro estudio es analizar en REDINSCOR II las características clínicas, terapéuticas y pronósticas de los pacientes con ICFEi y compararlas con los 2 patrones clásicos de IC (ICFEd e ICFEc).

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas, como frecuencia (porcentaje). Se utilizó el test de la χ2 o el exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas y la ANOVA o t de Student para comparar las variables cuantitativas.

Se realizó un análisis mediante puntuación de propensión emparejada para equilibrar los grupos y minimizar el sesgo que supone estudiar el efecto de los grupos de FEVI a partir de un estudio observacional. La puntuación de propensión emparejada iguala las características basales de los grupos por unas variables definidas, lo que permite analizar el efecto de una intervención o factor. Para la puntuación de propensión emparejada se usó el protocolo 1:1 sin reemplazo, con caliper 0,2 desviaciones estándar de la puntuación de propensión, con el método de emparejamiento nearest neighbour. Para diagnosticar el equilibrio entre grupos, se utilizó la «diferencia estandarizada»4 para comparar la media de las variables continuas y binarias, que no se influye por el tamaño de la muestra y permite la comparación del equilibrio relativo de variables con diferentes unidades. En nuestro caso, se esperaban diferencias estandarizadas < 0,2.

La puntuación de propensión emparejada se obtuvo mediante el paquete estadístico MatchIt del proyecto R. Las variables independientes fueron: sexo, edad, IC previa, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, ictus, enfermedad vascular periférica, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, etiología isquémica, hemoglobina, filtrado glomerular (CKD-EPI)5, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral > 1.500 ng/l, índices de edad-comorbilidad de Charlson6, índice de fragilidad de Barthel7, test de cribado de deterioro cognitivo de Pfeiffer8 y tratamiento farmacológico (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y bloqueadores beta antialdosterónicos). Mediante dicho análisis se obtuvieron 2 grupos de 212 pacientes emparejados por la condición FEVI 40-49% frente a < 40% y 208 pacientes por la condición FEVI 40-49% frente a ≥ 50%.

Primero se realizó un análisis de curvas de supervivencia para toda la cohorte mediante el método de Kaplan-Meier, y se compararon mediante log-rank test. Después, se realizaron análisis de supervivencia en las cohortes emparejadas. Se construyó un modelo de regresión de Cox con la variable explicativa «grupo de FEVI (%)» para el evento muerte por cualquier causa. Para el análisis de incidencia de reingreso por IC, se trazaron las curvas de incidencia acumulada y las diferencias entre grupos se analizaron con la prueba de Gray9; el efecto del riesgo se determinó mediante un modelo de regresión de Fine y Gray10,11 para riesgos competitivos.

El supuesto de proporcionalidad del riesgo se evaluó mediante el análisis de los residuos de Schoenfeld.

Los datos faltantes se imputaron mediante el paquete MICE (Multivariate Imputation by Chained Equations) de R. Se realizó 1 imputación, dado que el porcentaje de datos faltantes era < 5%, excepto en la variable de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, que se categorizó en 3 grupos: si era < 1.500 ng/l, si era ≥ 1.500 ng/l y «datos no disponibles» si le faltaban datos, ya que no medir este parámetro también podría estar relacionado con el evento.

Los análisis estadísticos se realizaron con los programas estadísticos SPSS 22 y R 3.2. Se consideró un resultado estadísticamente significativo si p < 0,05.

Las características basales al ingreso de los 1.420 pacientes incluidos en el análisis se recogen en la tabla 1.

La media de edad del grupo total de pacientes analizados era 71,8 ± 12,1 años, y 884 (62,3%) eran varones. El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial en 1.083 pacientes (76,6%), y 664 (47%) eran diabéticos. Más de la mitad, 805 pacientes (57,2%), tenía diagnóstico previo de IC. En cuanto a la etiología de la IC, la más frecuente fue la isquémica, 491 pacientes (39,1%). También hubo una alta prevalencia de fibrilación auricular, pues 540 (39,4%) la presentaban en el momento del ingreso.

De todos los pacientes incluidos, 583 (41%) tenían FEVI < 40% (ICFEd); 227 (16%), FEVI 40-49% (ICFEi) y 610 (43%), FEVI ≥ 50% (ICFEc).

Se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en variables como la edad y el sexo, en el antecedente de hipertensión arterial o de etiología isquémica y en variables clínicas al ingreso como la presencia de fibrilación auricular, la hemoglobina o la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. En términos generales, la ICFEi se asemeja más a la ICFEc en características como la edad, la prevalencia de hipertensión arterial o la presencia de fibrilación auricular, pero comparte con la ICFEd el predominio del sexo masculino y la alta prevalencia de etiología isquémica.

También hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto a la capacidad funcional medida por el índice de Barthel y el estado cognitivo medido por el índice de Pfeiffer; se observó cierta similitud entre la ICFEi y la ICFEc. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los 3 grupos en el nivel de edad-comorbilidad medido por el índice de Charlson.

Se observan diferencias significativas entre los 3 grupos en los principales tratamientos al alta (tabla 1). En el grupo ICFEi destaca una elevada prescripción de tratamientos considerados de clase I en ICFEd; más del 70% de los pacientes con ICFEi reciben inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y bloqueadores beta al alta (el 72,4 y el 71,8% respectivamente) y casi la mitad (45%), antialdosterónicos.

De todos los pacientes ingresados por IC aguda incluidos en el análisis, murieron durante el ingreso 53 (3,9%): 21 con ICFEd (mortalidad, 3,8%), 9 con ICFEi (mortalidad, 4,1%) y 23 con ICFEc (mortalidad, 3,9%) (p = 0,972) (tabla 2). No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en la mortalidad hospitalaria (ICFEd frente a ICFEc, odds ratio [OR] = 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,53-1,76; p = 0,896; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,06; IC95%, 0,48-2,31; p = 0,891). Tras el primer mes de seguimiento, se observó una tendencia a mayor mortalidad en el grupo de ICFEi (el 5,3% en ICFEd, el 8,4% en ICFEi y el 6,1% en ICFEc), aunque no resultó significativa (p = 0,265) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 0,87; IC95%, 0,53-1,42; p = 0,578; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,42; IC95%, 0,80-2,52; p = 0,237).

Tampoco se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 6 meses (p = 0,37) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 1,00; IC95%, 0,73-1,38; p = 0,993; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,31; IC95%, 0,87-1,96; p = 0,196] ni al año (p = 0,278) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 1,04; IC95%, 0,78-1,39; p = 0,810; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,33; IC95%, 0,93-1,92; p = 0,122), con mortalidades del 15 y el 20,4% del grupo total. En la figura 1 se muestra las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de los 3 grupos de FEVI en la cohorte total.

Figura 1.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de los 3 grupos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la cohorte total. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia.

(0.09MB).

Al analizar la distribución de las muertes en la cohorte total, no hubo diferencias significativas entre los grupos de IC deprimida, intermedia y preservada, y la muerte por IC refractaria fue la más frecuente en los 3 grupos, seguida de la muerte de causa no cardiovascular (tabla 3).

La tasa de reingresos por IC en el grupo total fue del 9,6% al mes, el 24,2% a los 6 meses y el 30,1% al año (tabla 2).

No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en ningún momento del seguimiento.

Tras el análisis por la puntuación de propensión, se obtuvieron 2 grupos de 212 pacientes emparejados por la condición FEVI 40-49% frente a < 40%, y 208 pacientes por la condición FEVI 40-49% frente a ≥ 50%. El equilibrio de la distribución de las variables entre los pacientes adecuadamente emparejados se presenta en las tabla 4A y la tabla 4B.

Siguiendo el modelo de regresión de Cox con la variable explicativa grupo de FEVI, se realizaron análisis de supervivencia a los 12 meses en las cohortes emparejadas, sin que se identificasen diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre los grupos de ICFEi e ICFEd (hazard ratio [HR] = 0,77; IC95%, 0,53-1,13; p = 0,19) ni entre los grupos de ICFEi e ICFEc (HR = 1,03; IC95%, 0,69-1,54; p = 0,87). En las figuras 2A y B se muestran las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de las cohortes emparejadas.

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al evento de mortalidad al año en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0.15MB).

Tampoco se observaron diferencias significativas en los reingresos por IC (figuras 3A y B) y la distribución de las causas de muerte al año (tabla 2A y tabla 2B del material suplementario) en las cohortes emparejadas, aunque se observaba una tendencia a mayores tasas de reingresos por IC y de muerte por progresión de la IC en el grupo de ICFEd.

Figura 3.

Curvas de incidencia acumulada de reingreso por IC en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca.

(0.15MB).

El registro REDINSCOR II incluye una cohorte de pacientes hospitalizados por descompensación de IC o IC de novo en servicios de cardiología españoles y seguidos prospectivamente durante 1 año. Por lo tanto, nuestros resultados se limitan a ese grupo de pacientes, de los que se tiene información más escasa, ya que la mayoría de los registros incluyen a pacientes ambulatorios crónicos y estables o mezclan ambos grupos de pacientes.

Hubo un porcentaje no despreciable de pacientes (411 [22,4%]) a los que no se incluyó en este análisis por falta de determinación de la FEVI al ingreso o en los 6 meses previos, aunque cuando se los comparó con el grupo analizado no se observaron diferencias significativas en mortalidad u hospitalizaciones por IC.

Por otro lado, la división de los grupos se llevó a cabo con la FEVI obtenida durante la hospitalización, en una fase de inestabilidad clínica. Por lo tanto, se desconoce la evolución de la FEVI durante el seguimiento, en el que podría haber pacientes que sufrieran cambios dinámicos en esta, en particular recuperando la FEVI y pasando de ICFEd a ICFEi o ICFEc. Los valores obtenidos de FEVI, la mayoría (76,3%) durante la hospitalización, fueron los descritos por los investigadores de cada centro (cardiólogos) sin una auditoría de sus resultados, por lo que podría haber cierta variabilidad de la medición que supusiese reclasificaciones de los pacientes dentro de los grupos de FEVI y condicionase de alguna forma nuestros resultados. El tratamiento es el pautado al alta hospitalaria, por lo que tampoco se puede confirmar que sea la estrategia terapéutica mantenida durante todo el seguimiento, hecho que podría tener algún tipo de influencia en el pronóstico.

Aunque pudieran existir limitaciones a la hora de clasificar las causas de muerte, en especial la mortalidad extrahospitalaria, es la primera vez que se describen específicamente las causas de muerte de pacientes con ICFEi, y no se observan diferencias significativas entre los tres grupos analizados, ni en el análisis general ni en el de grupos emparejados.

Si bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la comparación de grupos con magnitudes clínicamente relevantes, es posible que la falta de potencia estadística en estas comparaciones pueda condicionar en cierto modo nuestros resultados. Por otra parte, a pesar de que el análisis por puntuación de propensión emparejada es más robusto que las regresiones clásicas, adolece de ciertas debilidades, como que no es posible corregir ciertos factores de confusión no medidos, con lo que siempre queda un margen de confusión residual.