«... Las sombras no sabrán nunca explicar
la luz, entre ellas y la luz hay y se interpone
el cuerpo opaco que las hace nacer...»
El evangelio según Jesucristo
José Saramago
En este número, Boix et al nos informan de que, en la última década, la mortalidad por cardiopatía isquémica ha continuado con la tendencia propia de los últimos 30 años, es decir, a la baja en toda España cuando se la analiza con técnicas de regresión lineal. Esta tendencia se verifica en el ámbito provincial mediante una técnica estadística distinta (no he podido evitar preguntarme por qué esta diferencia en el análisis); así, las provincias donde decrece la mortalidad son mayoría abrumadora, aunque algunas no muestran cambios significativos1.
Estos datos, con esta exposición, concuerdan con los resultados de los análisis de efectividad del sistema sanitario en España2,3. Sin embargo, no precisan lo que sabemos sobre el ámbito poblacional: en todo el mundo industrializado la mayoría de los pacientes que fallecen por cardiopatía isquémica lo hacen antes de llegar a un hospital4,5.
¿Dónde se concentra la mortalidad por cardiopatía isquémica? Podemos concretar aún más esta pregunta clave: ¿en qué franja de edad?, ¿en qué sexo?, ¿qué comunidades autónomas tienen mayor mortalidad?, ¿qué factores determinan estas diferencias?; ¿dónde fallecen los afectados?; ¿por qué la mortalidad por cardiopatía isquémica varía más entre países que entre comunidades autónomas?, ¿qué influencia tiene el sistema sanitario en estas variaciones? Desde luego, el artículo de Boix et al no resuelve estos enigmas; tampoco lo pretende ni podría hacerlo, nadie podría en este momento. Por lo tanto, debemos conjeturar con la información publicada.
Tradicionalmente, se ha estudiado la incidencia de infarto de miocardio en la población de 35 a 64 años y, en algunos casos, en la de 25 a 74 años. Excepcionalmente, se ha estudiado en población con más edad. Los datos existentes sobre España indican que la incidencia y la mortalidad por esta causa son máximas después de los 74 años6. Sin embargo, estas cifras son más bajas que en el Reino Unido y Suecia7,8.
La proporción de mujeres que mueren por cardiopatía isquémica ajustada por edad es menor que la de los varones. De manera alarmante, las mujeres más jóvenes, las nacidas después de 1960, presentan una mortalidad creciente, a diferencia de todas las cohortes nacidas desde 1890 que a partir de 1975 presentan mortalidades decrecientes a todas las edades y en ambos sexos9.
A pesar de que España presenta tasas de mortalidad e incidencia por cardiopatía isquémica marcadamente inferiores a las de la mayoría de los demás países desarrollados4,5, las zonas con mayor mortalidad por cardiopatía isquémica se sitúan en la costa mediterránea, el sur de la península (incluyendo Valencia, Murcia, Andalucía y Baleares) y Canarias. El centro de la península (excepto Madrid) es, en cambio, la zona menos afectada10. La incidencia de cardiopatía isquémica en España sigue este patrón hasta donde sabemos en el tiempo11. Los factores que determinan esta variabilidad dentro de un Estado son difíciles de determinar: sólo disponemos de aproximaciones ecológicas (analizamos grupos de personas en lugar de individuos). Los factores candidatos son los socioeconómicos, la prevalencia de diabetes y los diferentes factores de estilo de vida: la dieta, la actividad física y el consumo de tabaco12. Es posible que las diferencias entre la prevalencia de hipertensión y de hipercolesterolemia hagan alguna pequeña contribución, pero es poco probable, pues el riesgo de ambos factores atribuible a la cardiopatía isquémica es muy pequeño en nuestra población13.
Los factores que determinan las diferencias de mortalidad entre países, mayores que los observados entre comunidades autónomas, tienen que estar relacionados con los mismos factores que en estas últimas.
¿Dónde fallecen los pacientes por cardiopatía isquémica? Tanto en España como en el resto de los países industrializados donde se ha estudiado, aproximadamente dos terceras partes de los pacientes que mueren dentro de los primeros 28 días tras el inicio de los síntomas, no consiguen llegar con vida a un hospital. La muerte súbita es una de las formas de presentación de la cardiopatía isquémica más frecuente: la tasa de incidencia es de 43/100.000 varones y 1/100.000 mujeres, para la definición de muerte súbita en menos de 24 h en España14. Esto es cierto para el conjunto de todas las edades y, en particular, para el grupo de edad de 25 a 74 años. De los que consiguen alcanzar con vida un hospital, la mitad fallece en 24 h y el resto, entre ese instante y los 28 días15.
¿Por qué disminuye la mortalidad por cardiopatía isquémica? Los datos disponibles de incidencia de infarto de miocardio indican que ésta ha permanecido estable en los últimos 15 años16,17. Se ha constatado, en cambio, un descenso progresivo de la mortalidad en los pacientes hospitalizados por esta enfermedad en los últimos 25 años. Esta mejora se ha atribuido, en buena parte, a los nuevos tratamientos farmacológicos disponibles desde 19862. Esta situación epidemiológica, junto al envejecimiento de la población, motivará un progresivo aumento de la prevalencia de pacientes con cardiopatía isquémica en España15,18. La naturaleza crónica de la enfermedad producirá, seguramente, una mayor demanda en nuestro ya saturado sistema asistencial19.
En España existe mayor prevalencia de factores de riesgo que en otros países con una mayor incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica20,21. Después del desconcierto causado por esta sorprendente y reciente información, necesitamos conocer la causa para evitar que los factores que nos han protegido dejen de hacerlo y para que, por ignorancia o desidia, no los suprimamos de nuestras vidas. Las características genéticas22 y los estilos de vida12 forman probablemente parte de ese cuerpo opaco que se interpone entre la cardiopatía isquémica y su sombra, constituida por los datos sobre mortalidad, si se me permite parafrasear la metáfora de Saramago.
Correspondencia: Dr. Jaume Marrugat.
Unitat de Lípids i Epidemiologia Cardiovascular.
Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM).
Dr. Aiguader, 80.
08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: jmarrugat@imim.es