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Vol. 73. Núm. 6.
Páginas 508-510 (Junio 2020)
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Vol. 73. Núm. 6.
Páginas 508-510 (Junio 2020)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2019.10.024
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La insuficiencia aórtica en las asistencias ventriculares mecánicas de larga duración y flujo continuo: reto diagnóstico y terapéutico
Aortic regurgitation in continuous flow left ventricular assist devices for long-term use: a diagnostic and therapeutic challenge
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Amaia Martínez Leóna,
Autor para correspondencia
amaiamtzleon@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Beatriz Díaz Molinaa, José Alonso Domínguezb, Jacobo Silva Guisasolac, Jose Luis Lambert Rodrígueza, César Morís de la Tassaa
a Área del Corazón, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Área del Corazón, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Área del Corazón, Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Sr. Editor:

La insuficiencia aórtica (IAo) de grado al menos moderado en portadores de asistencia ventricular mecánica (AVM) de larga duración y flujo continuo es una complicación frecuente (un 25-30% de los pacientes en el primer año). Sin embargo, la prevención de su aparición y el tratamiento son objeto de controversia, dada la escasa evidencia disponible. Además, la presentación clínica puede ser atípica y retrasar el diagnóstico de una complicación que puede tener un desenlace mortal1.

Se presenta el caso de un paciente de 72 años, portador de prótesis mitral mecánica tras endocarditis sobre válvula nativa en 2003. Sufrió un infarto de miocardio anterior extenso por émbolo séptico, que evolucionó a disfunción grave del ventrículo izquierdo. Se instauró tratamiento óptimo, y permaneció en buen grado funcional hasta que, unos 2 años antes, presentó deterioro progresivo con disnea de mínimos esfuerzos y varios ingresos que requirieron en ocasiones el uso de inotrópicos. Se iniciaron estudios para valorar tratamientos avanzados. En septiembre de 2018 se implantó AVM de larga duración tipo HeartMate3 (Abbott; Santa Clara, California, Estados Unidos) como tratamiento de destino. El ecocardiograma mostró ausencia de apertura valvular aórtica y una IAo mínima.

Unos 5 meses después, ingresó por deterioro del estado general sin disnea ni otra semiología de insuficiencia cardiaca, afebril, hemodinámicamente estable y sin signos congestivos. Destacaba un leve eritema cutáneo en la salida del cable percutáneo de la AVM, para lo que recibía antibiótico empírico. Se obtuvo un cultivo previo, que fue negativo. La analítica mostró creatinina 1,66mg/dl, discreta elevación de las transaminasas con bilirrubina total 4,1mg/dl; el hemograma era normal y la INR, 4,8. Sin datos de hemolisis, los hemocultivos y serología de virus hepatotropos fueron negativos y la ecografía abdominal no mostraba alteraciones. Tras 48 h, sufrió una disminución del nivel de conciencia fluctuante, estaba taquipneico y con signos de mala perfusión distal, pero con saturación arterial de oxígeno del 95% y sin focalidad neurológica. La tomografía computarizada craneal fue normal; la analítica mostraba acidosis metabólica compensada, con lactato 3,5 mmol/l, y mayor deterioro de las pruebas de función hepática. Los parámetros del dispositivo en rango eran: 3.200rpm, flujos 5 l/min pero con saturación venosa mixta de oxígeno del 47%, lo cual implicaba gasto cardiaco insuficiente a pesar del flujo adecuado.

En esta situación de shock cardiogénico, el ecocardiograma transtorácico mostró función de ventrículo derecho normal e IAo grave, que se confirmó en el ecocardiograma transesofágico (figura 1A), sin signos de endocarditis. Se decidió el implante percutáneo de válvula aórtica EVOLUT (Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) emergente (figura 1B–D). La evolución clínica y analítica posterior fueron favorables y se le dio de alta en buena situación funcional, en la que persistía a los 6 meses del implante.

Figura 1.

A: insuficiencia aórtica en ecocardiograma transesofágico. B: reconstrucción tomográfica. C: aortografía con insuficiencia grave. D: implante percutáneo de prótesis aórtica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,2MB).

La AVM de larga duración HeartMate3 es un dispositivo de flujo continuo que se puede usar como terapia de destino. La experiencia con este tipo de AVM es escasa; por ello, la identificación temprana de complicaciones puede suponer un reto.

Aunque los avances en la tecnología han permitido disminuir la trombosis del dispositivo y los eventos embólicos2, el desarrollo de IAo sigue siendo frecuente. Su aparición se relaciona con la disminución del porcentaje de apertura valvular (favorece la fusión de las comisuras y el remodelado tisular) y con el flujo no pulsátil sobre la raíz aórtica, sometida a estrés hemodinámico durante todo el ciclo cardiaco. La consecuencia final es la incompetencia valvular y el establecimiento de un circuito ineficiente: AVM-aorta-ventrículo izquierdo-AVM (figura 2) con disminución de la perfusión periférica y síntomas recurrentes de IC. Se describen varios factores dependientes del paciente predisponentes a su aparición: superficie corporal pequeña, sexo femenino o edad avanzada. Otros factores son la duración de la AVM, válvula persistentemente cerrada, descarga excesiva del ventrículo izquierdo o ángulo de la anastomosis del injerto de salida. No hay evidencia de diferencias significativas entre dispositivos1.

Figura 2.

A: funcionamiento normal del dispositivo. B: circuito ineficiente establecido por la IAo. Ao: aorta; IAo: insuficiencia aórtica; VI: ventrículo izquierdo.

(0,1MB).

El diagnóstico puede ser complejo debido a una presentación clínica a veces atípica e insidiosa. La ventana acústica suele ser limitada y los parámetros ecocardiográficos tradicionales subestiman la gravedad de la insuficiencia, puesto que la IAo es continua durante todo el ciclo cardiaco y, por tanto, el volumen regurgitante es mayor. Se han descrito nuevos parámetros para su cuantificación: la ratio velocidad pico sistólico-diastólico y la aceleración diastólica de la cánula de salida3.

El tratamiento de esta complicación supone un reto, dado que el riesgo quirúrgico prohibitivo en estos pacientes no es infrecuente. Por ello, los dispositivos percutáneos se posicionan como una opción terapéutica, aunque con escasa evidencia. Se han usado tanto la prótesis aórtica transcatéter4 como los dispositivos de oclusión percutáneos5. Los resultados hemodinámicos a corto plazo han sido favorables con ambos.

En este caso se decidió el implante percutáneo de prótesis aórtica por la experiencia de nuestro centro y la disponibilidad de la técnica.

En conclusión, la presentación clínica atípica, el desarrollo temprano de la valvulopatía y la comorbilidad en este paciente son un ejemplo más del desafío que supone el tratamiento de las AVM y de la importancia del abordaje multidisciplinario.

CONFLICTO DE INTERESES

C. Morís de la Tassa es proctor de Medtronic.

Bibliografía
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