INTRODUCCIÓN
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en España. De ellas, la cardiopatía isquémica producirá más de 30.000 muertes en el año 20021. Con la edad tiende a aumentar la incidencia, mortalidad y letalidad por cardiopatía isquémica2, una de las enfermedades más frecuentes en los mayores de 65 años. En este grupo de edad, la cardiopatía isquémica constituye el 12,3% de la mortalidad en varones y del 10,4% en las mujeres3 y el 17,4% de todos los problemas de salud atendidos en atención primaria4. Las personas mayores de 65 años representan el 15% de la población actual en España, y se espera que este porcentaje alcance el 20% en el año 20315. La esperanza de vida se sitúa actualmente en 73,4 años en varones y 81,3 años en mujeres6.
A pesar de que supone el 30% del total de enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM), la población mayor de 75 años está escasamente representada en los ensayos clínicos de tratamiento y prevención secundaria de la cardiopatía isquémica7,8. Aunque existen evidencias de que una prevención secundaria agresiva en ancianos se acompaña de una menor mortalidad por cardiopatía isquémica9, estudios realizados en España desde el medio hospitalario ponen de manifiesto que estos pacientes reciben un tratamiento menos intenso en la prevención de recurrencias10.
El objetivo del estudio fue analizar si los pacientes mayores de 64 años con enfermedad coronaria estable, atendidos en las consultas de atención primaria, recibían un tratamiento diferente del de los más jóvenes en la prevención de recurrencias, y estudiar los posibles determinantes de esta diferencia, en el caso de que existiera.
PACIENTES Y MÉTODO
Diseño del estudio
Se trata de un estudio transversal, multicéntrico, anidado en un ensayo en la comunidad.
Pacientes
Criterios de inclusión
Sujetos de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 30 y 80 años, supervivientes de un episodio incidente o recurrente de IAM o de angina documentada (historia clínica o informe del hospital en el que constaran cambios en el electrocardiograma [ECG] con el dolor o la prueba de esfuerzo positiva o coronariografía con lesiones en más del 50%) en los 6 últimos años y que en el momento del reclutamiento estuvieran clínicamente estables. El reclutamiento se realizó durante los años 1999 y 2000.
Criterios de exclusión
No aceptar la participación en el estudio, enfermedad mental o física grave o con pronóstico vital desfavorable a corto plazo (enfermos terminales) o IAM en los últimos 28 días.
Ámbito del estudio. Población adscrita a 23 áreas básicas de salud de Cataluña.
Tamaño de la muestra. La muestra ha permitido disponer de una potencia estadística del 80% y un riesgo alfa de 0,05 en un contraste bilateral considerando una diferencia de 10 unidades porcentuales en la probabilidad de recibir un tratamiento múltiple en los ancianos respecto a los menores de 64 años, asumiendo que en los más jóvenes sería del 50%.
Identificación y selección de los participantes. Los candidatos a ser incluidos en el estudio se identificaron a partir de los informes de alta hospitalaria y de los registros de las áreas básicas de salud a las que estaban adscritos. Se incluyó a todos aquellos de los que se disponía de la información suficiente.
Variables estudiadas
De la historia clínica de atención primaria se recogieron los datos administrativos y demográficos, el acontecimiento coronario más reciente que hacía al paciente elegible (angina inestable o IAM en los últimos 6 años), antecedentes de diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y arteriopatía periférica, tabaquismo actual, medidas antropométricas, glucemia, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta (cHDL) y baja densidad (cLDL), triglicéridos, presión arterial y la utilización de antiagregantes, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) e hipolipemiantes, en la prevención de recurrencias. Se consideró tratamiento múltiple cuando se utilizaban dos o más de estos fármacos. Se registró también el uso de antagonistas del calcio y nitratos a pesar de que no fueron considerados fármacos esenciales en la prevención de recurrencias11.
Se consideró que la hipercolesterolemia estaba bien controlada cuando las cifras de colesterol total fueron inferiores a 190 mg/dl y las de cLDL a 115 mg/dl12. La presión arterial se consideró controlada cuando las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron inferiores a 140 y 90 mmHg, respectivamente13.
Se registró el número de consultas realizadas con el médico de familia en el último año y se consideró hiperfrecuentadores a los que consultaron en nueve o más ocasiones, por superar el percentil 75 del número de consultas de la muestra14. El punto de corte para realizar el análisis en función de la edad se situó en los 65 años porque, en términos absolutos, el envejecimiento hace referencia a todas las personas con una edad igual o superior a 65 años15. Se categorizó el grupo de pacientes de más de 64 años en cuatro intervalos en función de los percentiles 25, 50 y 75 de la edad, para determinar si había tendencias en el tratamiento preventivo recibido en función del intervalo de edad considerado. Se administró basalmente a los pacientes el cuestionario de salud SF-12, que evalúa la calidad de vida y que ha sido validado previamente para su uso en España16.
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la χ² para la comparación de proporciones entre los dos grupos y la de la t de Student para la comparación de la media de las variables continuas. Se ajustó un modelo de regresión logística para determinar la odds ratio (OR) de recibir tratamiento múltiple en la prevención de recurrencias en los pacientes de más de 64 años ajustado por las variables potencialmente de confusión. Las variables introducidas en el modelo de regresión fueron las que alcanzaron un valor de p < 0,1 en el análisis bivariante con las variables tratamiento múltiple y edad > 64 años.
RESULTADOS
Se revisó la historia clínica de los 1.664 pacientes con cardiopatía isquémica de las 23 áreas básicas de salud seleccionadas. Declinaron participar en el estudio 47 pacientes y se excluyó a 148 pacientes por haber presentado el último acontecimiento antes de 1993, 191 por diagnóstico erróneo, 71 por ser mayores de 80 años, 22 por haber fallecido cuando se inició el reclutamiento, 100 por presentar enfermedades concomitantes graves que impidiesen su inclusión, 40 porque eran desconocidos en el área básica y 23 pacientes cuyos datos estaban duplicados. Del total de pacientes seleccionados, 1.022 reunieron los criterios de inclusión. La edad media de la población estudiada fue de 64 ± 10 años, el 74,0% eran varones y el 53,8% de los sujetos estudiados tenían más de 64 años.
La proporción de mujeres fue mayor entre los mayores de 64 años que entre los más jóvenes (tabla 1).
El 60,4% de los pacientes mayores de 64 años recibía al menos un fármaco de utilidad demostrada en la prevención de recurrencias coronarias, frente al 70,9% de los menores de esa edad (p < 0,001). Los fármacos más utilizados en la prevención de recurrencias fueron los antiagregantes plaquetarios y los hipolipemiantes, tanto en el grupo de pacientes mayores de 64 años como en los más jóvenes.
El acontecimiento coronario que originó la entrada en el estudio en el grupo de más edad fue predominantemente la angina inestable.
Los mayores de 64 años presentaron una mayor comorbilidad cardiovascular previa (diabetes mellitus, hipertensión arterial, antecedentes de hipercolesterolemia, accidente cerebrovascular o arteriopatía periférica) (tabla 1).
Los antagonistas del calcio y los nitratos se utilizaron más en la población de mayor edad, independientemente de que fueran o no hipertensos.
La PAS fue significativamente mayor en el grupo de más de 64 años y la PAD fue significativamente menor. El cHDL fue más elevado en los mayores de 64 años y los triglicéridos fueron inferiores, mientras que no se encontraron diferencias significativas en las cifras de colesterol total y cLDL. El porcentaje de fumadores disminuyó con la edad. No se encontró relación entre la calidad de vida en función de la edad (tabla 1).
La probabilidad de recibir un tratamiento con más de dos fármacos en la prevención de recurrencias fue significativamente mayor en los pacientes hipertensos, en hipercolesterolémicos, en los menores de 65 años, en los fumadores y en los que habían presentado un IAM como motivo de entrada en el estudio. Los pacientes que recibieron un tratamiento múltiple obtuvieron un mejor control del perfil lipídico (21,6 frente a 8,7%; p < 0,001). No se encontró relación entre la calidad de vida y el hecho de recibir tratamiento múltiple (tabla 2).
Para estudiar las diferencias dentro del grupo de edad de pacientes mayores de 64 años se categorizó en cuatro intervalos. A medida que aumentaba la edad había una tendencia creciente en la proporción de mujeres y en el número de visitas realizadas con el médico de familia, y una tendencia significativamente decreciente tanto en el porcentaje de fumadores en las edades más avanzadas como en el uso de bloqueadores beta e hipolipemiantes. El uso de antagonistas del calcio y de nitratos tendía a ser mayor en los más ancianos, aunque las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas (tabla 3).
Los pacientes mayores de 64 años tuvieron una OR de recibir un tratamiento múltiple, ajustado por sexo, hipertensión, hipercolesterolemia, valor de triglicéridos, tabaquismo y acontecimiento coronario que motivara la entrada en el estudio, de 0,45 (IC del 95%, 0,30-0,68).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se observa una menor utilización de fármacos en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en los pacientes mayores de 64 años. Los pacientes mayores de 64 años consultaron en más ocasiones con su médico de familia y recibieron más antagonistas del calcio y nitratos. Estos hallazgos son importantes porque marcan unas claras diferencias en el tratamiento recibido en función de la edad, que no se justifican en recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible12,13.
La proporción de sujetos mayores de 64 años de nuestra muestra es más elevada que la de la población general, lo que concuerda con el hecho de que la cardiopatía isquémica es más frecuente en los grupos de más edad. El porcentaje de mujeres fue mayor entre los pacientes de más de 64 años que entre los más jóvenes, como han reflejado otros autores17, aunque los varones siguen constituyendo el grupo más numeroso.
En los pacientes de más de 64 años, las cifras de PAS fueron más elevadas y las de PAD fueron menores, lo cual concuerda con diversos estudios, que evidencian una relación entre la edad y el aumento de la PAS18,19 y que apuntan a la combinación entre mayor PAS y menor PAD como uno de los principales determinantes de riesgo cardiovascular en el anciano20.
La prevalencia de tabaquismo fue menor en los mayores de 65 años que en los más jóvenes, como ya se ha observado en otros estudios realizados sobre población similar, en los que se demuestra que esta reducción es consecuencia del mayor porcentaje de ex fumadores21. Cuando se compara esta cifra con la de la población general de esa misma edad se observa que es muy similar22, lo cual es preocupante, puesto que revela un escaso abandono del tabaquismo en el colectivo de ancianos con cardiopatía isquémica.
La concentración de cHDL fue menor en los pacientes coronarios de menos de 64 años y coincide con los datos obtenidos en el estudio REGICOR (Registre Gironí del Cor) sobre población general21. Este resultado difiere del obtenido en un estudio realizado en la población general norteamericana, en el que se observó una disminución tanto del colesterol total como del cHDL en las personas de más edad23.
Los más ancianos consultaron con su médico de familia en más ocasiones que los más jóvenes, lo que ya se ha mencionado en otros estudios realizados en población general24. Una posible explicación a este hecho puede ser la mayor comorbilidad presente en este grupo de edad.
La calidad de vida de la muestra estudiada fue inferior a la media de la población general16. No se encontraron diferencias en función de la edad, a pesar de que hay estudios que demuestran un mayor impacto en la calidad de vida entre los pacientes coronarios más jóvenes25, sobre todo en la salud física percibida, posiblemente en relación con el hecho de que la cardiopatía isquémica puede afectar a su capacidad para trabajar.
Llama la atención que, a pesar de que tienen un peor pronóstico y que los programas de rehabilitación son efectivos en pacientes ancianos con cardiopatía isquémica26, éstos reciben una menor prevención secundaria, como se ha descrito en otros trabajos10,27. Una de las posibles causas es que la pluripatología asociada al envejecimiento supone un consumo más elevado de medicamentos, y esto se acompaña de una mayor presencia de interacciones y efectos adversos28. El número medio de fármacos que utilizan los ancianos en la comunidad oscila entre 2 y 4 por persona y día, y hasta un 58,1% de las personas de edad avanzada consumen medicamentos habitualmente29.
Entre los fármacos utilizados en el grupo de más edad predominaron los nitratos y antagonistas del calcio, mientras que se utilizaron con menor frecuencia los bloqueadores beta, hipolipemiantes o antiagregantes. Este hecho hace pensar que, en el grupo de más edad el tratamiento tiende a ser predominantemente sintomático. Hay estudios que ponen de manifiesto la tendencia a la infrautilización de los bloqueadores beta en la población anciana30, en parte debido a la falta de representación de pacientes mayores de 70 años en los ensayos clínicos dirigidos a evaluar el efecto de estos fármacos en el aumento de supervivencia. Esto probablemente se deba a que los ancianos presentan más contraindicaciones al uso de bloqueadores beta, como es el caso de los pacientes con arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes. No obstante, en nuestra población, estas situaciones no se relacionaron con el hecho de que se utilizaran dos o más fármacos en la prevención de recurrencias, como también se ha observado en otros estudios31. Tampoco podemos decir que los mayores de 64 años incluidos en nuestro estudio tuvieran más enfermedades con pronóstico vital desfavorable a corto plazo ni que supusieran una gran invalidez, puesto que estas situaciones constaban como criterio de exclusión.
Otra posible explicación al mayor uso de antagonistas del calcio, nitratos e IECA en los mayores de 64 años puede ser la mayor prevalencia de hipertensión en este grupo de edad, puesto que estos fármacos pueden ser utilizados como adyuvantes e incluso como primera elección en determinadas situaciones, como en el caso de los IECA en la diabetes mellitus32.
Características del estudio
Al tratarse de un diseño transversal no se pueden establecer relaciones causales, pero sí exponer nuevas evidencias de una situación que merece ser estudiada con mayor profundidad. Interesaría responder de manera definitiva a la pregunta de si un tratamiento más agresivo en los ancianos con cardiopatía isquémica se acompañaría de una mayor eficacia en la prevención de recurrencias, y ello solamente se puede responder con un diseño experimental. Se limitó la edad a 80 años porque la proporción de pacientes mayores de esa edad es muy inferior a la de la década inmediatamente inferior, y porque el hecho de recibir un mismo tratamiento se podría atribuir a más de una causa.
El hecho de haber seleccionado a un número importante de áreas básicas de salud hace que la población incluida en el estudio sea lo suficientemente heterogénea como para garantizar la validez externa del estudio.
CONCLUSIONES
Los pacientes coronarios mayores de 64 años reciben menos fármacos en la prevención de recurrencias coronarias a pesar de presentar un peor perfil de riesgo cardiovascular e independientemente del sexo y la comorbilidad. A medida que se avanza en edad, el número de tratamientos utilizados en los pacientes coronarios disminuye, a pesar de que aumenta el número de visitas realizadas con el médico de familia. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la necesidad de insistir en la aplicación de las recomendaciones basadas en la evidencia científica, que no discriminan a los ancianos por razones de edad. Si bien es cierto que el anciano posee unas peculiaridades farmacocinéticas y de pluripatología que pueden condicionar una menor agresividad terapéutica, una adecuada selección terapéutica beneficiaría a un amplio grupo de pacientes que en este momento están infratratados.
INVESTIGADORES DEL ESTUDIO ICAR
ABS Poble Nou: Enriqueta Pujol, Enric Hernández, Maria Antonia Llauger, Cristina Contijoch, Oriol Armengol, Martí Birules, Jaume Escoda, Vicens Gonzalez. ABS Montornés-Montmeló: Eduard Carrión, Ignasi Pla, Jordi Admetlla, Josefa Coll, M. José Figuera, Enric Garrell, Ana M. Pérez, Juan Manuel Robles, Francesca Zapater, Enric Corona. ABS Lloret de Mar-Tossa: Joana Ruiz, Francesc Anguera, Jordi Puig, Silvia Reig, Joana Ruiz, Enric Cepero. ABS Sant Miquel de Granollers: Josep Espinasa, Salvador Bertrán, Jordi Cebrià, Francisco Ortega, Anna M. Pérez, Jordi Sobrequés, Josep M. Viaplana. ABS Camps Blancs: Alicia Val, Carmen Barrio, Carmen Tamayo, Ana Rosa Hernández, Ana Espinola, Eugenia Corral. ABS Sarrià de Ter: Ramón Creus, Silvia Saura, Emili Marco, Jordi Taberner, Lluís Vicens, Marta Verdaguer, Begoña Santana, Anna Carme Jordana, Manel Prat. ABS Pubilla Casas: Adriana Planas, Judit Dalmau, Marta Martí, Elia Gavilan, Yolanda Romero, Ana de la Arada, Anna de Moner, Carmen Contreras, Rosa Mar de Miguel, Anna Gasol. ABS Sant Josep: Carmen Cabezas, Sagrario Alia, Jordi Vilaseca, M. Ángeles Mendez, Pilar Garces, Leopoldo Sandé, Gabriel Pou, Candy Lafuente, Ana Lafuente. ABS Sant Roc (Badalona-5): M. del Mar Domingo, Núria Montellà, Montserrat Freixas, Judir Llussà, Silvia Zamora, Eulàlia Borrell, Xavier Mezquiriz. ABS El Gorg (Badalona-4): Xavier Joaquinet, Joan Vila, Pere Martínez, Jordi Forcada, Ana Altaba. ABS La Mina: Ernest Vinyoles, Josep Davins, Silvia Calvet, Clara Pareja, Juantxo Mendive, Mariano De la Figuera, Carmen Espel, Manel Mata, Ramón Ciurana, Carlos De Juan, Alberto Ramos. ABS Sabadell-2 Creu Alta: Sebastian Calero, Josep Sanz, Víctor Barriel, Andrés Cano, Montserrat Baré, Jordi Vilà, Eva Tarrats. ABS Sabadell-3A Can Orach: Magda Pedrosa, Carmen Berbel, Juan A. García, Marta Serra, Joaquim Baxarias, Montserrat Saus, Antonio Rodríguez, Valentina Martin, Marcelo Samarra. ABS Sabadell-3B Can Deu: Francisca Barbosa, Roser Revelles, Josep M. Plans, M. Angeles Hortelanos, Dolores Comet, Rosa M. Esteve.ABS Sabadell-5 Lepant: Monrabá Capella, M. Jesús Cubells, Joaquin San José, J. Fernando Fernández, María Teresa López, Olga Torner, Montserrat Teixidó, Francisco Gonzalez, Carme Bel. ABS Sabadell-6 Creu Barbera: María Luz Bravo, Ramón Milà, Joaquin Escuin, Concepció Ferreres, Isidre Rivera, Lucio Pinto, Gumersindo González, Joan Mestre, M. Luz Bravo. ABS Sabadell-7: José Luis Tordesillas, M. Pilar Navarro, Jordi Puig, M. Creu Celada. ABS Sta. Perpètua: Lucas Sáncez (ABS Palau), Josep M. Barón (ABS Polinyà), Jesús Espinal, Vicent Barba, M. Rosa Senán, José J. Espinosa, José Mas, M. José Fernández, Joan Matllo, Salvador Romero, Montserrat Tomas, Carme Martí. ABS La Garriga: Rafael Martínez. ABS Florida Nord-Sud: Betlem Salvador, Toni Vives, Aser Muñoz. ABS Canovelles: Joan Isidre. ABS Sant Celoni: Esther Limón. Hospital General de Granollers: Ramón Fitó, Esteve Llargués. Hospital Doctor Josep Trueta: Joan Sala, Rafael Masià. Hospital Comarcal de la Selva: Rita Massa, Núria Constans. Hospital de Bellvitge: Xavier Sabater, Xavier Pintó. Hospital de la Creu Roja: Jaume Monteis, Monserrat Martín. Hospital del Mar: Jordi Bruguera. Hospital Germans Trias i Pujol: Lluis Serés, Vicente Valle. Hospital de Sabadell/Corporació Parc Taulí: Manuel Bonastre. DAP Sabadell: Lluïsa Rodríguez.
Correspondencia: Dr. J. Marrugat.
Unitat de Lípids i Epidemiologia Cardiovascular.
Institut Municipal d'Investigació Mèdica. IMIM.
Dr. Aiguader, 80. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: jmarrugat@imim.es
