Las lesiones ostiales calcificadas son un reto para el intervencionismo coronario por su mayor tasa de fracaso y complicaciones. La litotricia coronaria (LC), también llamada litoplastia coronaria, es una técnica que ha irrumpido recientemente en el tratamiento de lesiones coronarias gravemente calcificadas1,2. Mediante esta técnica se generan burbujas en el interior del balón que se expanden y colapsan rápidamente, lo cual origina ondas de presión sónicas pulsátiles de alta presión que pasan a través del balón y producen microfracturas en los depósitos de calcio de las capas íntima y media de la pared vascular2. Hasta donde sabemos, no hay casos publicados de LC específicamente en lesiones ostiales gravemente calcificadas.
Se presenta el caso de un varón de 62 años, hipertenso y diabético, revascularizado hace años mediante stent en segmento medio de la coronaria derecha (CD), que ingresó por angina progresiva. En la coronariografía se observó una CD dominante, con estenosis grave calcificada a nivel ostial-proximal, reestenosis grave del stent de la CD media y estenosis grave en segmento distal (figura 1A-B). Se realizó predilatación con balón no compliante (NC) y balón de corte a varios niveles, seguido de implante de stents farmacoactivos en la CD media y CD distal, con buen resultado (figura 1C). Sin embargo, se realizaron varias dilataciones sin éxito sobre la lesión calcificada ostial con balones NC de 3,0mm (estallaron a más de 24 atm), posteriormente con balón de corte de cuchilla helicoidal de 3,0mm a nivel ostial (inflado hasta 30 atm) y finalmente con balón de corte de cuchilla axial de 3,0mm (hasta 28 atm), sin conseguirse la expansión de la lesión, y se apreció una muesca grave focal (figura 1D). Se decidió diferir el tratamiento para un segundo tiempo, y se planteó la posibilidad de realizar aterectomía rotacional (AR) o LC, y se decidió por esta última opción. Tres días después, mediante abordaje radial y catéter guía JR4 de 6 Fr, se dilató la lesión ostial de la CD con balón de LC de 3,0×12mm, inflado a 4atm en 3 secuencias de 20 pulsos cada una (figura 1E), seguidas de inflado posterior a 6atm al final de cada aplicación, comprobando la expansión de la lesión mediante dilatación simple a baja presión (12 atm) con balón NC 3,5mm (figura 1F). Mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) y ecocardiografía intracoronaria (IVUS), realizadas antes y después de la LC, se comprobó en varios puntos fracturas de la placa a nivel de la íntima (y en alguna en la media), así como un incremento luminal significativo (figura 2A-C). Finalmente se implantó un stent farmacoactivo de 3,5×20mm a 18atm, que quedó posicionado 1-2mm proximalmente a la unión aortoostial, y se posdilató esta a 20atm (con balón retirado hacia aorta —efecto campaneo—), con buen resultado angiográfico (figura 1G-I). Finalmente, mediante IVUS se confirmó buen resultado, con solo una ligera infraexpansión del stent y sin segmentos de mala aposición (figura 2A). No hubo complicaciones durante el procedimiento y 4 meses después el paciente estaba asintomático.
Angiografías de la CD que muestra placa fibrocalcificada grave ostial, reestenosis del stent en segmento medio y estenosis distal, y la secuencia de tratamiento realizado (insertado texto autoexplicativo). Las líneas discontinuas en los paneles C e I delimitan los segmentos tratados con el stent. CD: coronaria derecha; NC: no compliante.
A: imágenes de ecografía intracoronaria de placa calcificada ostial antes y después de la litotricia y tras implante del stent. B: imágenes de tomografía de coherencia óptica que muestran en detalle la placa calcificada ostial antes y después de su fractura mediante litotricia (con imagen de trombo sobre placa rota). C: detalle de placa fibrosa situada 10mm más distal, antes y después de la litotricia. Las flechas señalan zonas de rotura de placa. ALM: área luminal mínima.
Las lesiones aortoostiales son habitualmente más fibróticas y calcificadas, y tienen más tendencia al recoil3. Se han utilizado diversas técnicas dirigidas a modificar estas placas antes del implante del stent: balones NC, balones de corte y diversas técnicas de aterectomía, en especial la AR3 y muy recientemente la orbital. Todas se asocian con riesgo incrementado de disección coronaria y perforación.
La experiencia inicial con LC muestra efectividad y seguridad en el tratamiento de lesiones coronarias calcificadas1,2. Podría ser preferible a la AR en arterias relativamente grandes (ya que en AR no se aconseja exceder un cociente de los diámetros fresa/arteria> 0,7), y cuando la calcificación es profunda. Además, la realización de AR o aterectomía orbital en lesiones ostiales calcificadas presenta dificultades técnicas, y se requiere una relativa coaxilidad del catéter guía con la arteria y una manipulación cuidadosa del catéter guía y del material de ablación (fresa o corona). En caso de retraer demasiado el catéter guía, el soporte de este puede ser insuficiente para que el dispositivo cruce la lesión ostial, y puede ocasionar un giro inesperado del dispositivo (latigazo) en la aorta y una disección. La activación precoz de la ablación sin retirar suficientemente el catéter guía puede fragmentar/embolizar el material del mismo. Por el contrario, la LC es una técnica sencilla que no requiere entrenamiento específico y es aplicable a arterias grandes siempre que se mantenga una relación balón/arteria 1:1. Como principales limitaciones, su dificultad para cruzar estenosis críticas, precisar un catéter guía ≥ 6 Fr, y ausencia de disponibilidad actual de balones LC con diámetro> 4mm.
La principal aportación de nuestro caso consiste en comunicar que la LC es factible en lesiones calcificadas de localización aortoostial y que es un instrumento especialmente eficaz en los casos de calcificación grave en que el balón de corte ha fracasado y otras técnicas como la aterectomía se consideren inadecuadas.