El riesgo tromboembólico por la afección que originó la anticoagulación (válvulas cardiacas mecánicas, FA y tromboembolia venosa) se clasifica en alto, medio y bajo en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (tanto arterial como venoso): > 10%, entre el 5 y el 10% y < 5% respectivamente18. En el caso de la FA, se han tenido en cuenta las recientes recomendaciones que utilizan la escala CHA2DS2-VASc en vez de la CHADS216. La tabla 2 resume la estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes que precisan tratamiento anticoagulante.

En la definición del riesgo trombótico de los procesos ateroescleróticos que precisan antiagregación, es necesario considerar los siguientes aspectos: el tiempo de evolución hasta la intervención, el tipo de presentación (evento agudo frente a enfermedad estable), las características clínicas del paciente y el tratamiento realizado (ICP y el tipo de stent implantado, cirugía o únicamente tratamiento médico)19. Es importante destacar la falta de ensayos clínicos dirigidos a dilucidar estos riesgos, y que se ha tenido que recurrir a estudios observacionales y retrospectivos, así como los consensos de expertos13. En función de la combinación de estos factores, el riesgo trombótico se clasifica en alto, moderado o bajo, como se resume en la tabla 313,20.

De las variables que evalúan el riesgo trombótico, el tiempo transcurrido entre el episodio isquémico y la intervención es el principal determinante de eventos relacionados con la suspensión de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) durante la cirugía o el procedimiento21. Recientes estudios apuntan un mayor riesgo de eventos trombóticos en cirugías urgentes y cuando la cirugía programada acontece en los primeros 6 meses tras el implante de un stent coronario22. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología acerca de la duración óptima de la DAP se resumen en la figura 123,24.

Figura 1.

Recomendaciones acerca de la duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria de pacientes con enfermedad aterotrombótica. A: ácido acetilsalicílico; AVB: armazón vascular bioabsorbible; BLF: balón liberador de fármaco; C: clopidogrel; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; m: meses; P:prasugrel; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico; T: ticagrelor. Adaptado con permiso de Gómez-Polo et al.23.

(0,94MB).

Uno de los aspectos que más influye en la valoración del riesgo trombótico es el tipo de stent implantado. Los pacientes con ICP e implante de stent farmacoactivo (SFA) de primera generación se asociaban con más trombosis tardía y muy tardía que los stents metálicos25. Sin embargo, los SFA de segunda generación, con mejoras en el diseño y los polímeros utilizados, han mejorado su perfil de seguridad y tienen una tasa de trombosis incluso menor que las de los stents metálicos26. Además, el desarrollo de nuevas plataformas y la posibilidad de realizar ICP con balón liberador de fármaco está permitiendo la búsqueda de dispositivos con perfiles de seguridad mayores sin perder eficacia27. En cuanto a los stents con armazón vascular bioabsorbible, y aunque todavía hay poca experiencia, varios estudios han objetivado una mayor incidencia de trombosis del stent a largo plazo, por lo que la recomendación en estos casos es mantener la DAP al menos 12 meses5,23. Por último, en el caso de los pacientes tratados mediante cirugía de revascularización coronaria o mediante tratamiento médico no invasivo, el riesgo de complicaciones es mucho menor, dado que se elimina la muchas veces catastrófica trombosis del stent.

Otra variable que considerar es la forma de presentación del evento. Así, los pacientes con un síndrome coronario agudo tienen más riesgo trombótico que aquellos con enfermedad coronaria estable. También es de interés valorar la comorbilidad del paciente: factores como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la disfunción ventricular izquierda grave o los antecedentes de ictus y/o accidente isquémico transitorio se han asociado clásicamente con un aumento del riesgo de trombosis26. Por último, los pacientes sometidos a ICP de procedimiento complejo (definido como los que requieren stents largos, múltiples, con solapamiento, implantados en bifurcaciones o tronco coronario izquierdo, en vasos < 2,5mm o en injertos de vena safena) también han de considerarse como de mayor riesgo trombótico28.

La necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes con un ictus reciente presenta un riesgo aumentado de nuevos eventos, fundamentalmente en los primeros 30 días, incidencia mayor en caso de que se suspenda la antiagregación29. Con respecto a la enfermedad arterial periférica, se han descrito casos de trombosis del stent principalmente en el primer mes. Los pacientes con más riesgo son los tratados con SFA o con stents utilizados para el tratamiento de oclusiones crónicas. La reciente guía de práctica clínica recomienda la DAP durante al menos 1 mes para los pacientes tratados mediante procedimientos endovasculares por enfermedad arterial de las extremidades inferiores, independientemente del tipo de stent24.

En general, la gran mayoría de las cirugías o los procedimientos intervencionistas requieren la suspensión del tratamiento anticoagulante. Sin embargo, hay una serie de procedimientos en los que el riesgo de mantener la anticoagulación conlleva un riesgo de hemorragia muy bajo y asumible por el operador35. El estudio BRUISE CONTROL36, que incluyó a pacientes con alto riesgo trombótico a quienes se implantó un marcapasos o un desfibrilador, demostró que mantener el tratamiento anticoagulante con AVK (INR < 3) se asociaba con menos riesgo de hemorragia que la terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM)34. En este mismo contexto, los recientes resultados del estudio BRUISE CONTROL-2 no mostraron diferencias en la incidencia de eventos isquémicos y/o hemorrágicos entre mantener o interrumpir el tratamiento con anticoagulantes de acción directa (ACOD)37. En el estudio COMPARE, los pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares presentaron menos riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos si no se interrumpía la anticoagulación oral con AVK (INR 2-3) en vez de sustituirlos por HBPM38. Aunque hay evidencia reciente acerca de la seguridad de algunas intervenciones sin la interrupción de los ACOD, se necesitan más estudios para realizar una recomendación definitiva39. En conclusión, este grupo de trabajo recomienda que se valore no interrumpir la anticoagulación para procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador (tabla 1 de material suplementario).

El principal determinante para conocer en qué momento hay que suspender el tratamiento anticoagulante es su vía de eliminación. Los AVK presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal. Por ello, y salvo hepatopatía que modifique la conducta (que en su mayoría contraindican la anticoagulación), se recomienda en general suspender el acenocumarol 3 días antes de la intervención y la warfarina, 5 días antes (figura 2)9,16. Esta recomendación es aplicable únicamente si el INR 7 días antes de la intervención se encuentra en rango terapéutico (INR 2-3). En caso de INR supraterapéutico o de que el riesgo hemorrágico del procedimiento sea alto, depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento. Si el INR se encontrara en un rango subterapéutico, el AVK podría suspenderse 1 día después (con 2 días de antelación el acenocumarol y 4 días la warfarina). En todos los casos, se recomienda realizar un control de INR antes de la intervención teniendo como objetivo general INR < 1,5. En cuanto a los ACOD, dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención34,40,41.

En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción del tratamiento anticoagulante oral sin terapia puente con heparina es bajo42. Además, datos recientes demuestran que la terapia puente con heparina se asocia con mayos riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos43. En el estudio aleatorizado BRIDGE se evaluó el uso de terapia puente en 1.884 pacientes con FA44. No se objetivaron diferencias significativas en las tasas de eventos tromboembólicos, pero hubo más hemorragias en el grupo de terapia puente. La limitación principal del estudio es la inclusión de pacientes con bajo riesgo tanto trombótico (exclusión de prótesis mecánicas e ictus < 3 meses, CHADS2 medio de 2,3), como hemorrágico (solo un 11% de los procedimientos eran de riesgo moderado-alto). Actualmente está en marcha un ensayo similar para pacientes con alto riesgo tromboembólico (PERIOP-2, NCT00432796).

A raíz de la evidencia disponible, este grupo de trabajo recomienda únicamente el uso de terapia puente con heparina para pacientes con riesgo tromboembólico alto (tabla 2). En general, en lo que respecta a los AVK, es suficiente con iniciar HBPM (o heparina no fraccionada en caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) cuando el INR sea < 2 o, en caso de que no se disponga de este valor, tras omitir 2-3 dosis del fármaco. En el caso de los ACOD, este grupo de trabajo no recomienda su uso como terapia puente (aunque existen todavía protocolos que consideran su uso tras omitir 2-3 dosis del fármaco). La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención y la heparina no fraccionada, en las 4-6 h previas.

El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la anticoagulación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Por ello, el momento exacto para reiniciar la anticoagulación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. Como regla general, y salvando esta premisa, este grupo de trabajo recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 h del procedimiento. Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto, y dado que el efecto anticoagulante de los AVK empieza a las 24-72 h, es recomendable el uso de terapia puente con heparina, lo cual no es necesario con los ACOD41. Solo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico posoperatorio, el inicio de la anticoagulación oral debe posponerse entre 48 y 72 h (figura 2). Para los pacientes en que no es posible el uso de la vía oral para reiniciar la anticoagulación, se debe valorar la anticoagulación con antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceadas para cubrir el riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico.

Para los pacientes con antiagregación simple, se recomienda mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que se ha demostrado que reduce el riesgo isquémico sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia45. Solo para las intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico (p. ej., los procedimientos neuroquirúrgicos), se propone considerar suspenderlo 3 días9. Se recomienda utilizar y mantener una dosis baja (100 mg/día), salvo contraindicación, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (p. ej., 300 mg), no se justifica posponer la intervención. En los casos en que la monoterapia sea con un inhibidor del P2Y12, se recomienda suspender el fármaco 3-7 días (ticagrelor, 3-5 días; clopidogrel, 5 días; prasugrel, 7 días) y sustituirlo por AAS 100mg si es posible45.

La primera consideración con los pacientes con DAP es valorar la necesidad de intervención electiva mientras el riesgo trombótico sea moderado-alto; si la intervención puede demorarse, se pospone hasta que el riesgo trombótico del paciente se considere bajo. En caso contrario, se recomienda:

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  Mantener el AAS salvo para procedimientos que lo contraindiquen (p. ej., neurocirugía).

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  Si el riesgo trombótico es moderado, suspender el inhibidor del receptor P2Y12 antes de la cirugía/procedimiento, salvo en situaciones de riesgo hemorrágico bajo, de la siguiente forma: ticagrelor, 3-5 días; clopidogrel, 5 días, y prasugrel, 7 días5,9. En cirugía urgente aplazable (en las primeras 72 h, como la de fractura de cadera), se ha de valorar la indicación quirúrgica a partir del tercer día de la suspensión del ticagrelor y el clopidogrel y del quinto día de la suspensión del prasugrel5,9,30.

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  En caso de alto riesgo trombótico, la decisión depende del riesgo hemorrágico de la intervención. Si el riesgo de hemorragia es bajo, este grupo de trabajo recomienda no suspender la DAP. Más controvertido es el tratamiento de pacientes con riesgo hemorrágico moderado-grave, por lo que se recomienda individualizar cada caso y tomar la decisión en equipos multidisciplinarios. En general, es importante evitar la suspensión de la DAP durante los primeros 30 días tras el evento índice por el que se pautó5.

A diferencia de la anticoagulación, la experiencia con la terapia puente en el campo de la antiagregación tanto en la literatura como en la práctica clínica es muy escasa. Un error frecuente consiste en considerar la utilización de heparinas en este contexto, ya que puede producir un efecto contrario al deseado, al aumentar la reactividad plaquetaria13. En caso de que sea necesaria la terapia puente, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios, y no los anticoagulantes, puesto que el uso de heparina puede ser perjudicial12. Entre los antiagregantes plaquetarios intravenosos estudiados, destacan los fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida) y el inhibidor del receptor de ADP P2Y12 cangrelor.

El uso perioperatorio del tirofibán y la eptifibatida, los 2 inhibidores intravenosos del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa de rápido mecanismo de acción, se ha evaluado en pequeños estudios en pacientes con alto riesgo trombótico (fundamentalmente tras ICP e implante de SFA), con resultados controvertidos46. El cangrelor, antagonista intravenoso y reversible del receptor plaquetario de ADP P2Y12, se ha evaluado en un estudio de fase II en pacientes en DAP sometidos a cirugía de revascularizacón coronaria47. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos en comparación con el grupo placebo, y se asoció con un pequeño aumento de las hemorragias menores. No obstante, el ensayo se diseñó para el estudio de la función plaquetaria y no para el estudio de eventos, por lo que hay que tomar estas conclusiones con cautela. Además, todavía no se ha aprobado el uso perioperatorio del cangrelor, y su utilización está indicada solo durante la ICP.

Por lo tanto, y dada la escasa evidencia disponible, este grupo de trabajo recomienda el uso de terapia puente para fármacos antiagregantes en casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto (fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el evento índice que motivó el inicio de la DAP) y un riesgo hemorrágico moderado-grave y no se pueda posponer la intervención. Será necesario una atención multidisciplinaria para individualizar adecuadamente el riesgo-beneficio de la decisión. De estar indicada la terapia puente, ha de iniciarse con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa 72 h tras suspender el antagonista del P2Y12 (tirofibán 0,1 μg/kg/min; eptifibatida 2 μg/kg/min, sin dosis de carga) y mantenerse hasta 4-6 h antes de la intervención.

El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Así, el momento exacto para reiniciar la antiagregación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. Como regla general, y salvando esta premisa, se recomienda reintroducir la antiagregación en las primeras 24 h tras el procedimiento. Si el paciente tiene alto riesgo trombótico y está en tratamiento con DAP, hay que considerar reiniciar el inhibidor del P2Y12 con una dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg; prasugrel 60 mg; ticagrelor 180 mg). Solo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico posoperatorio, el inicio de la antiagregación oral debe posponerse entre 48 y 72 h (figura 3).