La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica, prevalente (el 3% en atención primaria, que asciende hasta el 15% de los mayores de 80 años) y discapacitante1. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más frecuente en pacientes con IC2. La fisiopatología subyacente a la insuficiencia ventricular puede deberse a alteraciones agudas o crónicas de la carga ventricular (precarga y poscarga) y/o a anomalías de la función del miocardio (contractilidad y relajación)3. Ante un paciente con HTA esencial, se debe pensar que su carga ventricular está alterada y que secundariamente su función ventricular puede verse perturbada directamente o a través de una exaltación de los mecanismos neurohormonales compensatorios que pueden perjudicar la función del corazón. Por todo ello, el control adecuado de las cifras de presión arterial (PA) es un objetivo esencial para prevenir y evitar la progresión inexorable de la IC. No está de más recordar que la IC causa una mortalidad global del 50-75% a los 5 años y que no existen diferencias muy relevantes en cuanto al pronóstico de los diferentes subtipos de IC en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)4. Los 4 pilares farmacológicos del tratamiento actual de la IC con FEVI reducida (IC-FEr, ≤ 40%) son el sacubitrilo-valsartán, los bloqueadores beta, los antialdosterónicos y los inhibidores del cotransportador renal de sodio-glucosa 2. Estos 4 grupos farmacológicos disminuyen la PA, pero no se conoce con precisión cuáles son las cifras de PA óptimas para los pacientes con IC y sus diferentes subtipos. La obtención de las cifras de PA de los pacientes con IC suele realizarse en el entorno sanitario y/o en el domicilio o residencia habitual. Aceptamos con prudencia su valor informativo por su gran variabilidad, claramente superada por la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), por la automedición reglada, y quizá en un futuro por instrumentos validados que no utilizan el manguito del brazo5.

La MAPA no ha sido objeto de muchos estudios en pacientes con IC. Ofrece un número de lecturas de PA muy superior al que se puede obtener en la consulta clínica y puede modificar la percepción de PA bien/mal controlada, que suele establecerse en pocos minutos y con un pequeño número de determinaciones de la PA. En este sentido, no conocemos estudios que hayan estimado la prevalencia de HTA de bata blanca (PA media alta en consulta y normal en determinación ambulatoria) o de HTA enmascarada (PA media normal en consulta y alta en determinación ambulatoria) en los pacientes con IC. Además, la MAPA proporciona cifras de PA diurnas y nocturnas, lo que posibilita una mejor interpretación de los mecanismos neurohormonales subyacentes. En este sentido, se ha descrito que el patrón riser (PA sistólica media nocturna mayor que la diurna, lo que indica pérdida del patrón circadiano fisiológico) es más frecuente en los pacientes con IC y FEVI conservada (IC-FEc, ≥ 50%) que en aquellos con FEVI reducida (IC-FEr, <40%)6 y conlleva una mayor incidencia de muerte cardiovascular y por todas las causas7. También se ha descrito en pacientes con IC crónica y media de edad avanzada (76 años) que un descenso de la PA sistólica nocturna inferior al 10% de la PA sistólica diurna (patrón non-dipper) se asoció con 5 veces más hospitalizaciones y fallecimientos por IC8. Pero no conocemos estudios que hayan relacionado el patrón de PA nocturno con la FEVI.

En un artículo reciente publicado en Revista Española de Cardiología, de Juan Bagudá et al.9 muestran los resultados de un meritorio trabajo realizado entre 2017 y 2021 en 2 hospitales universitarios españoles con unidades de IC. Se realizó una MAPA de 24 h a un total de 266 pacientes (media de edad, 72 años) ambulatorios con IC estable y FEVI reducida (46%), ligeramente reducida (23%) (IC-FElr) y conservada (31%). Las definiciones de los subtipos de HTA y los criterios para establecer los patrones nocturnos fueron los mayoritariamente aceptados y recogidos en las guías de HTA e IC más actuales2,10. El 79% de los pacientes tenían un diagnóstico previo de HTA. Con esta imagen epidemiológica, la proporción de los 4 fenotipos de HTA que ofrece la MAPA en relación con las cifras de PA obtenidas en consulta (HTA no controlada, controlada, de bata blanca y enmascarada) fue la siguiente:

• 1.

  Un total de 30 pacientes (11%) mostraron una PA normal (< 140/90mmHg) en consulta pero elevada (≥ 130/80mmHg) fuera de la consulta. Es decir, presentaban HTA enmascarada.

• 2.

  Otros 27 pacientes (10%) fueron diagnosticados de HTA no controlada (PA elevada en consulta [≥ 140/90mmHg] que se confirmó en el entorno ambulatorio [≥ 130/80mmHg]). Por lo tanto, en esta serie un total de 57 pacientes (21%) no tenían la PA ambulatoria controlada y esta información, sin duda, debió resultar muy valiosa para tal vez aconsejar variaciones en el tratamiento de la IC.

• 3.

  Un total de 181 pacientes (68%) fueron diagnosticados de HTA controlada (PA normal en consulta [< 140/90mmHg] que se confirmó en el entorno ambulatorio [< 130/80mmHg]).

• 4.

  De 55 pacientes con PA elevada en consulta (≥ 140/90mmHg), 28 (11%) mostraron una PA media ambulatoria normal (< 130/80mmHg), es decir, tenían HTA de bata blanca, que suele asociarse con que no se modifique el tratamiento antihipertensivo y una gran tranquilidad (para el paciente y para el médico).

Por lo tanto, en este trabajo, 209 pacientes (79%) tenían controlada la PA clínica y esta información también debió resultar de gran ayuda a la hora de ajustar el tratamiento farmacológico de la IC. En suma, si aceptamos que las cifras de la MAPA deben priorizarse a las obtenidas en la consulta o en el lugar de residencia habitual con instrumentos que utilizan manguito del brazo o no, la MAPA pudo ayudar a la toma decisiones terapéuticas: probable ausencia de modificación del tratamiento antihipertensivo farmacológico del 79% de los pacientes (HTA controlada, el 68% y HTA de bata blanca, el 11%) y probable variación terapéutica (farmacológica o no) del 21% (HTA enmascarada, el 11% y HTA no controlada, el 10%).

En relación con las cifras de PA nocturna, el 43% de los pacientes no mostraran un descenso fisiológico (≥ 10%) de la PA sistólica con respecto a la media diurna (non-dipper) e incluso un 26% tuvieron una PA sistólica nocturna media superior a la diurna (reverse dipper o riser). Es decir, en la mayoría de los pacientes con IC (69%) se evidenció un perfil de la PA nocturna patológico, lo cual suele interpretarse en el sentido de presentar una sobrecarga adrenérgica notable11. Este perfil patológico nocturno no fue predominante en ninguno de los 3 subgrupos de FEVI.

Un hallazgo relevante de este estudio es que cuando se clasificó a los pacientes en función de la FEVI, quienes la tenían ≤ 40% mostraron una PA sistólica media diurna (109mmHg) significativamente inferior (y clínicamente relevante) a la de los pacientes con FEVI moderadamente reducida (117mmHg) o conservada (119mmHg). Esta diferencia de la PA sistólica media diurna (8-10mmHg) fue incluso superior cuando se comparó la PA sistólica media nocturna: IC-FEr, 103mmHg; IC-FElr, 112mmHg,; e IC-FEc, 116mmHg (diferencia de 9-13mmHg). Una conclusión importante de este trabajo es que los pacientes con IC y FEVI ≤ 40% tienen una PA sistólica diurna y, sobre todo, nocturna llamativamente inferiores y potencialmente más dañinas que las de aquellos con FEVI superiores.

Este estudio se ha realizado en 2 unidades de IC de sendos centros hospitalarios, pero ante la escasez de información al respecto (al menos sistemática e integral), el cuadro epidemiológico puede ser razonablemente ilustrativo de un contexto ideal de cuidados médicos y ofrece información trascendente sobre la situación y cómo se trata la IC en los diferentes subtipos-FEVI con respecto a la HTA y a sus diferentes fenotipos-MAPA diurnos y nocturnos.

Los autores deben ser felicitados porque este trabajo suscita, entre otras, las siguientes preguntas: ¿se debe realizar una MAPA a todo paciente con IC?, ¿solamente a los que evidencien una PA no controlada en la consulta (≥ 140/90mmHg) para confirmar esta observación o diagnosticar HTA de bata blanca?, ¿cómo identificar a los pacientes con IC y HTA enmascarada?, ¿se debe realizar alguna actuación terapéutica para los pacientes con IC cuyo MAPA evidencia un fenotipo non-dipper/riser?, ¿y para los pacientes con FEVI ≤ 40% y PA media diurna <110-120mmHg?, ¿qué incidencia de hospitalizaciones/fallecimientos tienen los 4 diferentes fenotipos de HTA según la MAPA de pacientes con IC? Con respecto a la primera pregunta, en este estudio a 58 pacientes (22%) no se los diagnosticó correctamente en base a las cifras de PA obtenidas en la consulta (HTA enmascarada y HTA de bata blanca). Esta cifra es relevante, aunque inferior a la comunicada en cerca de 105.000 pacientes, principalmente del ámbito de la atención primaria, incluidos en el registro español de MAPA, en el que la PA registrada en la clínica clasificó mal al 40,6% de los hipertensos esenciales12. Esta información enfatiza la utilidad de la MAPA para un diagnóstico más correcto de la HTA en pacientes con IC, ya que puede modificar el tratamiento farmacológico, sobre todo si se considera que son pacientes muy frágiles. En este sentido, un análisis probabilístico que posibilite optimizar la MAPA, como el realizado para predecir la HTA enmascarada en pacientes con HTA esencial13, podría ser de gran utilidad, sobre todo si se tiene en cuenta el mal pronóstico de la HTA enmascarada14. A otras preguntas relacionadas con el valor pronóstico de la MAPA se deberá contestar mediante estudios prospectivos como el diseñado por Camafort-Babkowski et al.15 en pacientes con IC estable y FEVI conservada.

Avanzar en esta línea de investigación (MAPA en IC) supone un gran esfuerzo y una gran oportunidad para quienes puedan responder a alguna de las preguntas antes formuladas y otras muchas que pueden plantearse. Estos esfuerzos posibilitarán definir con cierta certidumbre las actuaciones idóneas para los pacientes con IC aguda o crónica en función de los 3 subtipos de FEVI hoy admitidos, los 4 fenotipos que nos ofrece la MAPA y los 4 patrones nocturnos aceptados. Como dijo Jorge Bucay: «El camino marca una dirección. Y una dirección es mucho más que un resultado».