PREAMBULO

La Sociedad Española de Cardiología (SEC), consciente de sus responsabilidades, creó una Comisión de Asesoría Ética para elaborar un «marco ético». Su contenido responde a preocupaciones institucionales de la SEC y se ha pretendido que el lenguaje fuera matizado, sobre todo en la versión íntegra [www.secardiologia.es]. Con él, la SEC contribuye a fomentar el diálogo con las instituciones, las organizaciones y las administraciones interesadas en la transparencia de sus actividades, y se ofrece a ellas como foro de encuentro.

RESPONSABILIDADES DE LA SEC COMO ORGANIZACION

El marco ético de la SEC

Justificación

La SEC es una asociación científica y profesional sin ánimo de lucro que agrupa a la gran mayoría de cardiólogos españoles y a otros profesionales no cardiólogos implicados en el abordaje de los problemas cardiovasculares. La mejora continua de su formación para que puedan realizar una práctica de excelencia y el fomento de la investigación en este campo son los ejes fundamentales de su actividad1.

Los destinatarios de este informe son todos los miembros de la SEC. Todos ellos asumirán implícitamente la postura oficial de la Sociedad, pero ésta no puede amparar cualquier conducta profesional de sus asociados y más aún si entra en conflicto grave con sus deberes institucionales.

Los valores éticos y la excelencia

La ética de una sociedad científica o de una empresa ya no se puede centrar en la mera elaboración de un código ético, sino que debe abarcar una nueva cultura moral de la «responsabilidad convencida y compartida» para toda la organización, sobre todo a la hora de desarrollar y aplicar sistemas de acreditación o evaluación de la calidad2-5.

La SEC quiere hacer explícitos ciertos valores éticos orientados a la acción, imprescindibles todos para generar y afianzar la confianza en sus relaciones institucionales, en aras de una ética de la responsabilidad6,7:

1. Integridad. Coherencia entre lo que se dice, lo que se escribe y lo que se hace.

2. Confidencialidad. Deber de respetar la intimidad y la privacidad en la relación asistencial, así como la protección de los datos de salud.

3. Confianza. En virtud de la credibilidad y la alta reputación que la Sociedad merezca a terceros para ofrecer un buen servicio a los ciudadanos, una atención sanitaria de calidad a los pacientes y calidad de vida a los usuarios, formación continua a sus socios, cooperación franca con empresas del sector sanitario, así como generar respeto y consideración de otras asociaciones científicas e instituciones sociales.

4. Independencia. Libertad de información y de acción en el campo de las enfermedades cardiovasculares sustentada en un sólido conocimiento de la realidad española, de la asistencia sanitaria y de la investigación en este campo. Autonomía en la gestión de sus recursos.

5. Veracidad. Transparencia en las actuaciones, en la declaración de los conflictos de interés y en los mecanismos de auditoría. Ofrecer inteligibilidad y rigor en las informaciones de salud, así como facilitar a los medios de comunicación una divulgación científica alejada del sesgo o engaño.

6. Dignidad. Respeto y fomento de los derechos humanos sin discriminación de cualquier tipo, condición o circunstancia personal o social.

7. Diálogo. Actitud abierta y participativa hacia sus asociados, otros profesionales de la salud y el resto de ciudadanos, entidades, asociaciones y organizaciones, en la búsqueda de acuerdos.

8. Compromiso cívico. Desarrollo de la cardiología en los ámbitos local y regional, así como colaboración con las administraciones estatal y autonómicas en la organización sanitaria de nuestro país y en la mejora de la salud cardiovascular de los ciudadanos. Esta responsabilidad cooperativa implica capacidad de respuesta ante las necesidades, las expectativas y las demandas sanitarias de la comunidad sobre bases de justicia y solidaridad, que trasciende nuestras fronteras en el mundo de la globalización.

9. Justicia distributiva. Aplicación de criterios de eficiencia y equidad en la acción, en el marco del Sistema Nacional de Salud.

10. Legalidad. Cumplimiento de las leyes y demás normativa vigente, sin que por ello se agote el ámbito de las obligaciones éticas.

Conflictos de intereses

En sus relaciones institucionales, la SEC ha mantenido y expresado modos de conducta exigentes acordes con las orientaciones de colegios profesionales8,9 y agencias reguladoras de nuestro país, además de seguir las orientaciones emanadas de sociedades científicas de gran prestigio10-16. La SEC reafirma su postura de que, en un marco de obligada regulación legal, puede desarrollarse la autorregulación moral mediante el establecimiento de criterios y estándares de excelencia.

Es frecuente que los individuos tengan dualidad de intereses o de lealtades que pueden converger o divergir, por ejemplo, entre el bienestar del paciente (beneficencia) y el interés de la institución o de la empresa (beneficio, productividad incentivada). Siempre que eso ocurra o haya sospechas de posible conflicto de intereses en las relaciones sanitarias, éste se debe declarar. Ahora bien, la mera existencia y declaración del conflicto de intereses nunca debe ser utilizada para prejuzgar la profesionalidad de un clínico, la honestidad de un investigador o la validez científica de un trabajo17,18.

El término «conflicto de intereses» se aplica a aquellas situaciones en las que un interés secundario y siempre de tipo personal ­económico, ideológico o profesional­ puede anteponerse a un interés primario ­sea el bienestar de los pacientes atendidos, la obtención de conocimiento válido generalizable en investigación, el interés de la ciencia o de la sociedad­ y condicionar la capacidad de juicio presuntamente independiente del profesional. El interés secundario no tiene por qué ser ilegítimo o malo en sí mismo, incluso puede ser deseable, pero lo que se cuestiona es el peso relativo de esos intereses sobre el interés primordial18.

Educación médica continuada

La SEC, protagonista. Papel de la industria

La SEC, cuyo fin último es el bienestar de los pacientes y el interés por el bien común de la sociedad, tiene entre sus metas las siguientes1:

-­ Promover, coordinar y desarrollar programas científicos, además de ofrecer información y educación sanitaria al público general.

­- Participar activamente en la formación continua de sus socios y de todos los profesionales que desarrollan su actividad en el área cardiovascular.

La SEC es una entidad sin ánimo de lucro y, por ello, está obligada a conseguir los recursos necesarios para alcanzar los objetivos educativos que exige la sociedad a sus profesionales1.

En otro orden, la industria farmacéutica y las empresas de tecnología médica son fuente importante de avances en medicina y desean difundir los resultados de ensayos clínicos relacionados con sus propios productos19. Asimismo, cumplen importantes tareas de apoyo ­de muy diversa naturaleza y valoración­ en la formación continuada de los médicos y, en menor medida, de otros profesionales de la salud20. Por tanto, ambas partes ­empresas e industria y los propios médicos­ se necesitan mutuamente.

La SEC fomentará siempre el juicio independiente y la profesionalidad de sus miembros, para ayudarles a discernir entre la promoción de dichos productos y la información y educación médica imparcial. Por ello, ha decidido precisar sus relaciones con las empresas farmacéuticas y de tecnología médica, y ha animado a sus socios a que manifiesten cotas elevadas de profesionalidad y actitudes juiciosas en el plano deontológico individual20,21-24.

Transparencia y responsabilidad en el patrocinio de actividades y financiación

La SEC tiene básicamente intereses públicos, y la industria y las empresas sanitarias tienen intereses privados de potencial beneficio económico. Por eso, la relación entre ellas debe regirse dentro de un marco ético de transparencia y mutua aceptación, que garantice la independencia en los contenidos formativos con el fin de evitar posibles conflictos de interés7,20,22,25-27. Urge a todos los sectores implicados poner más orden, racionalidad, equilibrio y mesura ante la inflación y la repetición de actividades en este terreno; esto tiene costes muy elevados y la aceptación acrítica ya no es posible, incluso aunque se imponga la competitividad de una sociedad de mercado.

Toda actividad avalada o patrocinada por la SEC debe ser acorde con los valores éticos que se ha impuesto como institución. La SEC debe evaluar el grado de dependencia que tiene de las fuentes externas de financiación para asegurarse de que sus actividades esenciales de formación médica continuada puedan realizarse aunque disminuyan dichos apoyos económicos. La independencia de la SEC se sustentará en la diversidad de esas fuentes y en su capacidad científica crítica para llevar a cabo una actuación imparcial y no sesgada28-30. Para ello realizará programas estratégicos de sus actividades a medio y largo plazo ligados a la fijación de objetivos cualitativos y cuantitativos.

El Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares

Consideraciones básicas

El principal acontecimiento anual de la SEC es el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares1, donde se difunde el conocimiento médico actualizado de nuestra especialidad. En el programa científico del Congreso, las actividades de formación se agrupan en torno a dos modalidades: programa oficial (mesas redondas, sesiones de controversia, conferencias, cursos de formación continuada, focos, talleres) y programa no oficial (mesas redondas patrocinadas por la industria).

Líneas de conducta de la SEC

La SEC organiza su Congreso anual con un alto sentido y contenido éticos, por lo que queda circunscrito a una estricta reglamentación de patrocinio y acreditación de actividades formativas20,31. La SEC ha desarrollado con detalle un código sobre financiación y relaciones externas del Congreso, así como mecanismos adecuados y eficaces para conseguir su cumplimiento efectivo32.

Órganos y equipos directivos de la SEC

Incumbencia

Mantener una relación de confianza entre los socios y los cargos directivos de la SEC es vital para preservar la esencia y la cohesión de una sociedad científica13-16. El socio debe saber que cualquier cargo directivo en el ejercicio de sus funciones actúa siempre movido por el interés general de la SEC. Todos ellos actuarán siempre con veracidad, transparencia, equidad y estricto sentido científico-técnico en sus decisiones dirigidas a los socios, sin olvidar los posibles conflictos de interés que pudieran suscitarse1,10-12.

Desde esta perspectiva, se han articulado unas maneras de actuar que son aplicables a los siguientes cargos directivos de la SEC:

­- Comité ejecutivo: Presidente, Presidente electo, Presidente anterior, Vicepresidente, Vicepresidente electo, Secretario General, Vicesecretario, Tesorero, Vocal de Sociedades Filiales, Editor Jefe de Revista Española de Cardiología (también están incluidos los editores asociados) y Director Ejecutivo de la SEC.

­- Secciones científicas y grupos de trabajo: Presidente, Secretario y Vocales.

­- Sociedades filiales: Presidente, Vicepresidente, Secretario, Tesorero y Vocales.

Ámbitos de las relaciones

Industria farmacéutica, empresas de tecnología sanitaria y otras. Los cargos directivos de la SEC representan a un variado colectivo de socios que confía en que su gestión sea eficaz y transparente. La imagen del directivo debe ser un modelo de rigor en todas las parcelas donde puedan suscitarse conflictos de interés y debe inspirar confianza. La colaboración con las diferentes empresas debe respetar los objetivos de cada una de las partes, pero el esfuerzo de ambas debe ir dirigido fundamentalmente a incrementar la capacidad formativa e investigadora de todos los miembros de la SEC22,26,27. Hay varios campos donde pueden presentarse conflictos: asesoría técnica profesional, cursos de formación continua, reuniones científicas, conferencias, simposios, mesas redondas, jurado de premios o becas.

Medios de comunicación. Los cargos directivos que transmitan información especializada a los medios de comunicación ­prensa de carácter general, radio, televisión e internet­ se atendrán a las normas éticas establecidas por la SEC.

Instituciones públicas, en las áreas de sanidad y educación. El Comité Ejecutivo de la SEC y sus sociedades filiales promoverán contactos con el Ministerio de Sanidad y las Consejerías de Salud, a fin de realizar programas de actuación conjunta y otras propuestas de interés para la SEC y sus socios, para los pacientes y el resto de ciudadanos. La SEC mantendrá relaciones con el Ministerio de Educación y Cultura, con otros organismos de la Administración central o de las comunidades autónomas, y con las universidades, para analizar y desarrollar las posibilidades académicas de los cardiólogos españoles en las enseñanzas de pregrado y posgrado.

La investigación es uno de los objetivos clave que promueve y fomenta la SEC, por lo que será necesario incrementar la colaboración con las instituciones científicas españolas e internacionales del más alto nivel e implicarse en las diversas redes temáticas de I + D + i (investigación-desarrollo-innovación).

Sociedades científicas. La SEC continuará y ampliará sus relaciones con todas las sociedades científicas españolas que estime pertinente y con las sociedades internacionales de su especialidad o de ciencias afines que considere oportuno.

Fundación Española del Corazón. La Fundación Española del Corazón es una entidad privada sin ánimo de lucro. Es el auténtico brazo social de la SEC y cumple una misión fundamental de contacto con los ciudadanos, pues su fin es promover y preservar la salud cardiovascular de la población en general1. La SEC apoyará decididamente las iniciativas que proponga la Fundación y que considere interesantes para lograr sus fines institucionales.

Publicaciones científicas

Un objetivo primordial de la SEC

La SEC es responsable de transmitir la información científica relevante en su campo, a través de la formación continuada y mediante todos los medios de comunicación posibles. Asimismo, quiere ser cauce de expresión de los avances que se produzcan en la asistencia y la investigación cardiovascular, con la publicación de los correspondientes trabajos en Revista Española de Cardiología, en las publicaciones de la Agencia Editorial o en la página web de la SEC.

La SEC velará por la máxima imparcialidad en los contenidos de sus publicaciones para que se ajusten a los criterios de calidad y veracidad, sobre todo en los escritos que representan su posición oficial. Igualmente, regulará los posibles conflictos de interés en todas sus publicaciones científicas, de acuerdo con las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas25,33,34.

Responsabilidad del equipo editorial y los revisores

Los editores y los revisores de las publicaciones de la SEC no están eximidos de declarar sus posibles conflictos de interés, y deberán abstenerse de participar en la evaluación de ciertos manuscritos que puedan generar dudas o ambigüedades sobre su independencia editorial18,34.

Los trabajos científicos siempre deben ser valorados en sí mismos, sin prejuicios respecto a su procedencia, autoría o financiación, con objeto de detectar fraudes antes de su publicación35-37. La política editorial de la SEC es clara en estos asuntos y exige a los autores la declaración completa de potenciales conflictos de interés.

Tipos de publicaciones de la SEC

Documentos oficiales. Son los que representan la postura oficial de la SEC en un tema concreto, tras la obligada deliberación.

Documentos no oficiales. Son los que la SEC utiliza para la formación continua de sus socios, están creados no sólo por miembros de la propia Sociedad pero no expresan la posición oficial de la SEC.

Artículos de Revista Española de Cardiología. Los artículos originales que se publican representan exclusivamente la posición de sus autores. Revista Española de Cardiología, mediante un riguroso proceso editorial de evaluación, puede valorar la calidad científica de los datos y su relevancia, pero no dispone de medios para comprobar su veracidad; ésta es responsabilidad exclusiva de los autores del trabajo34-36.

Se deben cumplir unos requisitos muy concretos para merecer la consideración de autor y se debe diferenciar al responsable directo del manuscrito final y al garante de su contenido científico global35.

Guías de práctica clínica

Concepto y finalidad

La necesidad de elaborar guías de práctica clínica (GPC) surge como respuesta a la complejidad y la conflictividad del quehacer médico25,38. Se definen como un conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones ­actualizadas y desarrolladas de forma sistemática­ sobre los procedimientos diagnósticos que se utilizarán ante todo paciente con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud39-44. Su propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas45-48.

La creación de unas GPC persigue diversos objetivos de distinto alcance45,49-51:

-­ Facilitar la adopción correcta de decisiones clínicas.

­- Promover la utilización apropiada de tecnologías médicas.

-­ Mejorar la calidad asistencial y el uso adecuado de los recursos disponibles.

­- Respetar derechos y deberes reconocidos de los pacientes, usuarios y profesionales.

­- Incrementar la seguridad jurídica de los médicos y la certeza médica de los jueces.

­- Disminuir la litigiosidad y judicialización de la actividad sanitaria.

Funcionalidad de las guías de práctica clínica

La SEC asume como propias las correspondientes GPC de la Sociedad Europea de Cardiología52. A tal efecto, ha adoptado criterios de adaptación de estas GPC según el criterio de expertos de sus secciones científicas y grupos de trabajo, y ha realizado comentarios específicos a pie de página en la versión publicada en Revista Española de Cardiología53.

Se recomienda que toda GPC incorpore unas consideraciones éticas básicas previas a su desarrollo científico o técnico13,15,45. También se aconseja incluir criterios de coste-efectividad en las decisiones54,55.

Su valor en el ámbito sanitario

Las GPC constituyen recomendaciones sobre los modos correctos de proceder, basados en la mejor evidencia disponible hasta ese momento; por ello, su valor en el ámbito sanitario debe precisarse45,56:

-­ Debieran ser planteadas siempre como criterios recomendados, no como estándares de calidad.

-­ No obligan por igual en todos los casos, sino que su aplicabilidad varía según las circunstancias particulares y los diversos contextos.

-­ No deben tener en cuenta sólo criterios médicos, sino también considerar la voluntad de los pacientes, según la doctrina actual del consentimiento infor-mado.

­- Una vez que han sido redactadas y difundidas, deben ser seguidas por los profesionales en su práctica.

-­ Los profesionales y la propia SEC deben evaluar el cumplimiento de las GPC y su impacto real sobre la salud de la población.

RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES, COMO SOCIOS DE LA SEC

El médico y su ejercicio profesional

El sentido de la profesión

La encrucijada del médico ante los fines de la medicina. Los verdaderos fines de la medicina son57-59:

­- La prevención de la enfermedad y las lesiones, y la promoción y el mantenimiento de la salud.

­- El alivio del dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad y las dolencias.

­- La asistencia y la curación de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser curados.

-­ Evitar la muerte prematura y velar por un morir en paz.

Según esto, hoy día se puede afirmar que la función social del médico es múltiple12,45,60-62:

­- Debe ser valedor de los derechos del paciente y estar, por principio, al servicio de la persona enferma.

-­ Debe ser promotor de la salud, comunicador y educador sanitario de la población.

­- Es prescriptor y utilizador de tecnología sanitaria, tanto en la investigación clínica como en la asistencia.

-­ Es gestor de recursos y uno de los agentes del sistema sanitario.

Todo ello puede causar cierta crisis de identidad profesional, la aparición de tensiones en el ámbito sanitario, el consiguiente desgaste profesional y la desmoralización63. Esto es así porque la práctica clínica es compleja y a veces conflictiva, y en ella deben dirimirse cuestiones problemáticas: se actúa siempre en el terreno de la incertidumbre, se sopesa la evidencia científica disponible, se hacen continuamente juicios clínicos sobre hechos y juicios éticos sobre valores, se asume la responsabilidad ética y jurídica derivada de la libertad del acto clínico y, finalmente, se toman decisiones entre lo óptimo individual para cada paciente concreto y lo óptimo social para la colectividad45,64,65.

Lex artis. Riesgos y peligros. Es obligación de la medicina definir en cada momento los criterios científicos generales de actuación o de «buena práctica», y a eso se le llama lex artis; se trata de un criterio valorativo de la corrección de un determinado acto médico o de un comportamiento profesional66. Dada la diversidad de situaciones clínicas, pacientes y contextos sanitarios, es imprescindible establecer criterios prudentes de actuación según determinadas circunstancias, lex artis ad hoc. La malpraxis o mala práctica supondrá no ajustarse a lex artis67-69.

Las denuncias contra médicos por presunto error, imprudencia o negligencia se han incrementado durante los últimos años en España. La práctica médica conlleva la realización de unos procedimientos e intervenciones con riesgo variable y consecuencias no siempre satisfactorias para los pacientes y, a veces, la no curación se ve como un fracaso o incluso un error al haberse creado falsas o desmesuradas expectativas70.

Marco ético de la práctica profesional

Una reflexión imprescindible. La responsabilidad ética implica el respeto de los principios éticos que rigen el ejercicio de nuestra profesión médica; la responsabilidad jurídica se satisfará cumpliendo las exigencias de diligencia debida y los mandatos de leyes civiles, penales y administrativas45,71. La sociedad establece unos mínimos acerca de lo que considera maleficente ­ignorancia, impericia, negligencia, imprudencia­ pero no respecto a lo que se denomina la excelencia profesional10,11,13-15,72,73.

Principios bioéticos. Desde el siglo IV a.C. ­juramento hipocrático­ la profesión médica ha tratado de establecer sistemas de autocontrol para evitar o paliar la mala práctica71,74-76. Los valores que entran en juego en los problemas que se discuten actualmente en bioética giran en torno a 4 principios, enunciados del siguiente modo77-82:

­- No maleficencia: no se debe hacer daño o perjuicio deliberadamente a otro, por acción u omisión. Tiene que ver con la competencia del médico y está definido por la lex artis y los criterios de indicación, no indicación y contraindicación.

­- Autonomía: se deben respetar las preferencias de las personas capaces. Se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar aspectos de la propia vida y muerte.

-­ Justicia: deben distribuirse de forma equitativa las cargas y los beneficios entre los miembros de la sociedad. Se emplea «justicia distributiva» al hablar de los recursos sanitarios.

-­ Beneficencia: se debe hacer el bien a las personas y respetar sus respectivos ideales de vida buena.

Los 4 principios admiten cierta jerarquía entre ellos y ninguno tiene carácter absoluto, lo que significa que todos pueden admitir excepciones; éstas siempre han de plantearse como un mal menor, nunca pueden convertirse en norma. La carga de la prueba, o la obligación de justificar racionalmente la decisión, la tendrá quien plantee la excepción83,84.

Recientemente se ha definido con pretensión universal el «estatuto de la profesión médica», que agrupa sus principios fundamentales en 385:

-­ Primacía del bienestar del paciente, cuya base es la confianza y el altruismo.

-­ Respeto a la autonomía del paciente, con especial énfasis en el proceso de información.

-­ Promoción de la justicia social, mediante el establecimiento y el desarrollo de sistemas de atención sanitaria justos que eviten la discriminación.

Objeción de conciencia. La objeción de conciencia se refiere a aquello que el profesional considera inmoral y que la ley no prohíbe por no estar tipificado como maleficente o injusto. Cuando el médico afronta una objeción de conciencia convencida no cesan sus deberes8,9,14, pues tiene la obligación de prestar atención médica respetuosa a los pacientes afectados por el problema, antes y después de que se sometan al acto objetado y siempre en casos de urgencia vital. Asimismo, no cabrá la doblez moral de objetar en el ámbito público y no hacerlo en el privado, mediando afán de lucro, prebendas o cualquier otra circunstancia injustificada.

Marco jurídico de la práctica profesional

Valoración de la responsabilidad médica. El Derecho define que una intervención médica es correcta si está médicamente indicada, se ha realizado de acuerdo con la lex artis y se llevó a cabo con el consentimiento del paciente. El médico tiene responsabilidad penal de sus actos cuando el hecho incriminado constituya una infracción voluntaria ­con dolo o intención­, imprudente o negligente, tipificada como falta o delito. Para hablar de responsabilidad civil hay que demostrar que ha habido incumplimiento de la obligación del médico de realizar los actos exploratorios, diagnósticos y terapéuticos que el estado actual de la ciencia requiere para el abordaje correcto de una enfermedad concreta86-92.

En España, la responsabilidad del médico se enjuicia actualmente en tres ámbitos procesales: contencioso-administrativo (medicina pública), civil (medicina privada) y penal (medicina privada y pública). Varios elementos han de concurrir para poder estimar responsabilidad médica en el ámbito penal o en el civil:

­- Que el paciente haya sufrido un daño real y efectivo.

-­ Que haya una relación de causa-efecto entre el acto médico y el daño sufrido por el paciente.

-­ Que haya incumplimiento de la norma de cuidado.

Habitualmente, la carga de la prueba recae en el reclamante; sin embargo, se tiende a desplazarla hacia el médico basándose en la «facilidad probatoria», pues para éste sería más fácil acreditar que ha actuado ajustándose a la lex artis que al paciente demostrar lo contrario.

El trabajo en equipo. Médicos residentes. Un equipo de trabajo no sólo debe compartir conocimientos y habilidades sino también actitudes; sus relaciones se deben regir por criterios de jerarquía y coordinación. Para deslindar responsabilidades dentro del equipo se han postulado 2 principios93: confianza, pues quien actúa correctamente debe confiar en que los demás también lo harán; y división del trabajo, consecuencia de la especialización y del progreso científico.

Las relaciones entre médicos y enfermeras conjugan 2 modelos: vertical, con relaciones de supra y subordinación, y horizontal, con atribuciones propias e indispensables de la enfermería.

El médico residente ha de participar activamente en el proceso de información al paciente y en su asistencia integral, de acuerdo con el nivel de formación y aprendizaje marcado en su programa de especialización correspondiente y con el grado de control, tutela y supervisión por el médico especialista que e n aquél se indique94,95. Las relaciones entre el médico residente y el especialista se ajustan a la modalidad de división del trabajo vertical y de confianza tutelada.

El médico y la relación clínica

La información y el consentimiento son cuestiones éticas y jurídicas

La relación clínica entre los profesionales sanitarios y los pacientes o usuarios se ha ido modificando debido al reconocimiento jurídico de la autonomía moral de las personas para tomar decisiones sobre su vida, su salud y su propio cuerpo96-98. Los procesos de información y consentimiento son básicamente verbales y deben desarrollarse en un clima de confianza; por eso es necesario que el profesional cultive ciertas habilidades de comunicación para la entrevista clínica y para enfrentarse a situaciones emocionales89,99,100.

Todo paciente debe conocer siempre quién es el médico responsable de darle la información pertinente y de coordinar las decisiones clínicas. El deber de informar y obtener el consentimiento del paciente constituye una obligación ética y legal del médico. Aunque hay límites al deber de informar, siempre serán excepciones de las que hay que dar razón89,99.

El consentimiento informado es un proceso verbal. Los formularios escritos

No se debe reducir el proceso de consentimiento informado a una firma en el formulario escrito; éste debe servir de apoyo al diálogo previo. En cualquier caso, la información suministrada debe ser adecuada, veraz, inteligible, comprensible y adaptada a las necesidades y demandas de cada paciente. Es obligado hablar siempre de los riesgos típicos de cada procedimiento y los riesgos personalizados particulares99,101. La incapacidad física o psíquica del paciente es una de las excepciones del consentimiento personal; en esos casos, la información tendrá que facilitarse al propio incapaz, siempre que sea factible, y a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho89,102-107.

La SEC ha definido los riesgos típicos de las diferentes actuaciones médicas de la especialidad, ha señalado los procedimientos que precisan consentimiento informado escrito y los requisitos de estos formularios108; asimismo, ante el problema de las listas de espera, ha establecido criterios científicos de ordenación temporal de las intervenciones quirúrgicas en las enfermedades cardiovasculares109.

Confidencialidad, intimidad, secreto y protección de los datos de salud

La confidencialidad es un derecho primordial del paciente que tiene su contrapartida: el deber del médico de respetar la intimidad y la privacidad del otro en la relación asistencial13-15,110. Se puede hablar de 2 derechos fundamentales: a la intimidad personal y familiar y a la protección de datos personales111,112.

El médico tiene el deber de secreto con cada paciente porque utiliza información sensible sobre su cuerpo, su salud o su vida. Es un secreto compartido extensivo a otros miembros del equipo ­médicos, enfermeras u otros profesionales­ siempre y cuando estén relacionados directamente con su atención sanitaria. Se puede romper el deber de confidencialidad para evitar un daño al paciente o a terceras personas, o por imperativo legal, pero siempre que el médico deba hacerlo informará al paciente afectado113,114.

Valor de la historia clínica

La historia clínica es un conjunto de documentos con valor ético y jurídico. La responsabilidad del médico abarca su correcta cumplimentación, integración y actualización, ya que incorpora sus valoraciones subjetivas y las de otros profesionales implicados en la asistencia. Los centros sanitarios deben garantizar la protección de los datos de salud de todos los pacientes y usuarios incorporados a sus archivos89,114,115.

El acceso a la historia clínica está restringido al personal sanitario con responsabilidad directa en el tratamiento y los cuidados del paciente; otro personal ajeno sólo podrá comprobar ciertos datos de carácter administrativo. El uso de datos de salud informatizados para su análisis estadístico, epidemiológico o de inspección se hará con las debidas garantías legales, siempre de manera anónima y disociada. El acceso del paciente a su propia historia clínica es un derecho reconocido con algunas limitaciones ­las anotaciones subjetivas de los profesionales­ en tanto no se menoscaben los derechos de terceras personas. En los casos de acciones judiciales contra los profesionales sanitarios, el juez podrá recabar la historia clínica como prueba pericial, debiendo precisar la finalidad de su petición113,114,116.

Investigación biomédica en seres humanos

Los avances científico-técnicos en biomedicina deben estar al servicio de la persona enferma y contribuir a su salud, desarrollo y plenitud. La existencia de pruebas científicas distingue las prácticas validadas de las empíricas, y el procedimiento de validación es la investigación clínica; ésta, antes que justificación ética, debe tener una justificación lógica77,117-123.

Todo comité de ética para la investigación clínica debe analizar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos en seres humanos, con arreglo a los principios de la bioética18,37,70,77,124-130:

-­ No maleficencia: corrección técnica del ensayo y competencia del equipo investigador, validez científica, moralidad del uso del placebo.

-­ Justicia: equidad en la selección poblacional, compensación de posibles daños, utilidad social y repercusión económica del ensayo, conflictos de intereses de todos los implicados.

­- Autonomía: validez y autenticidad del proceso de consentimiento informado; confidencialidad de los datos.

-­ Beneficencia: asignación correcta a grupos de tratamiento, relación beneficio/riesgo no desfavorable, protección de grupos vulnerables.

El médico y la sociedad

Escenarios de resolución de conflictos. El médico como perito

Un primer ámbito para deliberar sobre los problemas éticos en las instituciones sanitarias son los comités de ética asistencial, que tienen carácter consultivo y son pluridisciplinarios131. Dada la creciente tendencia a judicializar el mundo sanitario, también se debería intentar resolver muchos conflictos menores en el marco de tribunales de arbitraje, a fin de lograr acuerdos entre las partes discrepantes y evitar las vías judiciales ordinarias132,133.

La SEC, en su campo, apoyará la colaboración entre cardiólogos peritos y médicos forenses en lo referente a la gestión de riesgos, el estudio de los errores médicos y la valoración del daño corporal. La SEC advierte de que es incompatible la función pericial y asistencial al mismo paciente y exhorta a cultivar ciertas actitudes al realizar un informe pericial: objetividad, imparcialidad, rigor, veracidad, prudencia, juicio crítico ponderado, independencia y no excederse en sus competencias o capacidad70,92,134-136.

Cuestiones de justicia distributiva sanitaria. Eficiencia y equidad

Nuestro Sistema Nacional de Salud se fundamenta en un conjunto básico de valores ­equidad, calidad, participación ciudadana­ que pretenden su cohesión90,137. Según esto, el Estado ha de ser promotor de la justicia social y el sistema público de salud tiene dos obligaciones: cubrir las prestaciones que estén suficientemente validadas y distribuir equitativamente los recursos de que dispone138-145. La SEC apela al compromiso responsable de sus socios, de todos los profesionales sanitarios, de los ciudadanos en general, de la sociedad en su conjunto, y especialmente de los poderes públicos, para lograr la mayor eficiencia y equidad posibles.

Un debate sobre la eficiencia exige analizar cuestiones candentes146-150: el uso racional y sensato de medicamentos, utillaje y equipamiento sanitario; el uso apropiado, inapropiado o dudoso de pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos; el adecuado abordaje de la incapacidad laboral de los pacientes ­en cuanto a duración temporal, valoración del daño, riesgo vital y comorbilidad asociada­ o el problema de las listas de espera.

La SEC apoya las decisiones que propicien la equidad149, dado que los recursos sanitarios son finitos, pero eso supone: demostrar la efectividad de toda actuación, considerar el coste de oportunidad en las opciones diagnósticas y terapéuticas, reafirmar que las utilidades relevantes son las de los pacientes, resaltar que «lo óptimo no es lo máximo» o que «más, no siempre es mejor», y valorar las distintas categorías de cuidados, ya que todos no son igualmente efectivos7,151-154.

Relaciones con las empresas farmacéuticas y de tecnología médica

Prescripción médica. Medios de promoción de la industria. Hay un deber médico de prescribir con racionalidad y eficiencia. La libertad de prescripción supone elegir, entre las intervenciones posibles y disponibles, la que más conviene al paciente en su circunstancia concreta, y esto implica: sopesar su validez, utilidad terapéutica y eficacia, atender a criterios de seguridad, seleccionar la opción más idónea y apropiada a su situación clínica y las preferencias del paciente, obtener del paciente el necesario consentimiento, y tener en cuenta los aspectos económicos de la decisión, a veces condicionada por incentivos de empresas externas o de las administraciones sanitarias21,23,26,155-157.

La industria utiliza ciertos medios de promoción de sus productos ­visita médica, atenciones comerciales, regalos­ que deben someterse a un debate crítico, sereno y abierto19,20.

La SEC evitará respaldar campañas promocionales con evidentes intereses comerciales, e informará a la opinión pública cuando se difundan mensajes o recomendaciones sin la suficiente evidencia científica, en especial cuando puedan generar en los pacientes o usuarios expectativas desmesuradas, injustificadas o irreales, y crearles desconfianza respecto a los médicos por no ofrecerles esos hipotéticos avances12,14,22,27,158-161.

Un marco de acuerdo: autocrítica, transparencia y pacto. El médico tiene el deber de no aceptar cualquier tipo de regalo que disminuya, o haga parecer que así es, la objetividad e imparcialidad del juicio clínico26. Hay que hacer autocrítica individual e institucional: los códigos éticos no sirven si no se asumen y aplican, pero tampoco basta su elaboración y difusión para asegurar su cumplimiento.

Es necesario reunir a todos los agentes implicados y dar un impulso ético para alcanzar un pacto que tenga varios compromisos20,21,26,155,157:

­- Estimular una mejor cultura de relación entre médicos, farmacéuticos e industria, basada en la transparencia, la cooperación honesta y el cumplimiento de las normativas.

­- Reformar el actual modelo de visita médica, para garantizar el valor añadido del tiempo invertido en un clima de dignidad para ambas partes.

-­ Promover cambios de actitud en los médicos, para evitar que cristalicen determinadas pautas nocivas de contraprestación o de inducción a la prescripción y los malos ejemplos.

-­ Incentivar la transparencia mediante registros de colaboración en los centros sanitarios, adoptados voluntariamente por médicos, gestores y empresas del sector sanitario.

CONCLUSIONES

Pautas de actuación de los profesionales

A los socios de la SEC pueden serles de utilidad diversas orientaciones para su actuación en la práctica cotidiana: unas, auténticas obligaciones jurídicas con importantes implicaciones éticas; otras, deberes morales que obligan aunque no sean ley; y finalmente, varios consejos prudenciales. El objetivo principal es mejorar la calidad en busca de la excelencia profesional.

Obligaciones jurídicas

-­ Realizar siempre una anamnesis y una exploración física completa, y dejar constancia escrita de todo lo que acontece en relación con la evolución del paciente y su proceso asistencial en su historia clínica.

­- Solicitar las exploraciones complementarias que estén indicadas, que sean necesarias y suficientes, para el diagnóstico correcto de la enfermedad y la toma de decisiones clínicas.

-­ Notificar al paciente quién es su médico interlocutor, responsable de facilitar la información y coordinar las decisiones clínicas.

­- Dar la información adecuada al paciente ­y también, en caso de incapacidad, a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho­ acerca de su enfermedad, el pronóstico y tratamiento previsto.

-­ Mantener siempre la veracidad en la práctica asistencial y en la investigación clínica.

-­ Solicitar de los pacientes el consentimiento verbal para la realización de ciertas pruebas, explicando siempre los riesgos típicos de cada procedimiento sin omitir los riesgos personalizados.

-­ Recabar el consentimiento informado por escrito en las situaciones y procedimientos especificados en la legislación vigente, con los requisitos y formularios adecuados al caso.

-­ Extremar las precauciones, la vigilancia y los controles clínicos necesarios cuando se empleen fármacos o procedimientos en fase experimental.

­- Indicar claramente por escrito las pautas de medicación establecidas. Informar al paciente de los riesgos y posibles efectos secundarios no deseados del tratamiento, advirtiéndole de que consulte si presenta algún efecto adverso inesperado.

-­ Informar al paciente sobre las consecuencias de su negativa al tratamiento indicado.

-­ Respetar las instrucciones previas definidas por los pacientes, así como los documentos donde estén registradas, ya que son expresión anticipada de su voluntad.

-­ Mantener el secreto profesional en el ámbito clínico y fuera de él, como reflejo del respeto a la intimidad y privacidad del otro en la relación asistencial.

-­ Informar a los pacientes de que en su atención sanitaria pueden participar médicos residentes o alumnos de medicina o enfermería en período de formación.

-­ Asegurar que el acceso a la historia clínica del paciente no impide garantizar la confidencialidad de sus datos de salud.

­- Cumplir la legislación, especialmente en materia de ensayos clínicos, documentación clínica y demás normativas de aplicación directa al quehacer clínico.

­- Cooperar con la justicia en calidad de perito, cuando la situación o las circunstancias lo requieran.

Deberes morales

-­ Respetar siempre, por elemental dignidad, la intimidad y la privacidad de las personas durante las exploraciones y las pruebas, tanto en las maneras de actuar como cuidando los ambientes donde se practican.

-­ Cultivar ciertas habilidades de comunicación para la entrevista clínica y la conducción de situaciones emocionales, con el fin de mantener una relación correcta y buena con el paciente y su entorno.

-­ Informar al paciente afectado de la ruptura de la confidencialidad en ciertos casos de necesidad, y minimizar el posible perjuicio que se pueda causar.

-­ Ofrecer consejos acerca de la calidad de vida e instruir sobre medidas de prevención cardiovascular y hábitos saludables, respetando también los deseos y las preferencias de los pacientes o usuarios.

­- Prescribir, ante tratamientos cuya eficacia y efectividad se ha comprobado que son similares, los que proporcionen más seguridad y eficiencia.

-­ Fomentar en los pacientes y usuarios actitudes de altruismo, respeto y corresponsabilidad respecto a la donación de órganos, tejidos o células de su propio cuerpo.

-­ Procurar una formación continua en la especialidad, tanto en conocimientos y habilidades técnicas como en el desarrollo de actitudes acordes con los postulados éticos de la profesión.

-­ Mantener la veracidad en las publicaciones biomédicas y en la relación con los medios de comunicación.

­- Recabar la consulta y el asesoramiento del comité de ética asistencial, en los casos de conflicto ético que requieran una deliberación más allá del marco de la relación clínica.

-­ Combatir las inequidades, sobre todo en el empleo de tecnologías sanitarias, evitando discriminaciones injustas en el uso de los recursos.

-­ Mantener una relación honesta con la industria farmacéutica y las empresas de tecnología médica.

Consejos prudenciales

­- No delegar en las enfermeras o auxiliares el deber de información y solicitud de consentimiento, que incumbe siempre al médico; dicho personal sanitario solamente puede informar de sus propios actos clínicos.

-­ Evitar la solicitud de excesivas pruebas, salvo que lo exija el caso concreto; eso podría retrasar injustificadamente el diagnóstico o el tratamiento y acaso someter al paciente a riesgos no admisibles.

-­ Cooperar con el personal de enfermería para mejorar el trabajo interdisciplinario.

-­ Velar por que las relaciones humanas dentro del equipo asistencial no generen conflictos.

-­ Trabajar diariamente con rendimiento y cumplir con eficiencia el horario laboral.

-­ Dar parte, preferentemente por escrito, al jefe del servicio o responsable médico de la unidad, de los problemas asistenciales que se produzcan por fallos de organización, o por deficiencias en el funcionamiento del instrumental médico-quirúrgico o del equipamiento técnico.

-­ Fomentar los estudios necroscópicos, para mejorar la precisión diagnóstica y terapéutica.

-­ Evolucionar hacia una cultura de la notificación de los errores médicos, como garantía de la buena fe de los profesionales, en aras de la seguridad de los pacientes y para evitar litigios por vía judicial.

Propuestas de la Sociedad Española de Cardiología

En el marco de la SEC, desde su compromiso cívico, se plantean algunas propuestas:

1. Hay que estimular y promover la formación de los profesionales sanitarios en temas de bioética y en los aspectos socioeconómicos y de gestión de la asistencia, con el fin de mejorar sus conocimientos y habilidades en la toma de decisiones sobre estos asuntos. Se deben reforzar las actitudes que acentúen valores humanizadores acordes con los verdaderos fines de la medicina, sobre todo para evitar la desmoralización de los profesionales implicados. En este sentido, la SEC se preocupará por incorporar la formación sobre aspectos éticos de la medicina, con el fin de sensibilizar y formar en estas materias.

2. Hay que fomentar la responsabilidad convencida y solidaria de todos en el mundo sociosanitario, en sus logros y carencias, especialmente porque las expectativas de la población no debieran crecer más que las posibilidades reales de satisfacer sus demandas. En esta línea, habría que introducir de manera progresiva la conciencia de coste:

-­ En los pacientes y usuarios, sin que renuncien por ello al acceso y prestaciones de los servicios sanitarios.

-­ En los médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios, sin que interfiera en la debida relación personal con el paciente o con las instituciones donde trabajan.

-­ En los medios de comunicación, por su deber de veracidad y prudencia en todo lo relativo a la información y opinión en el vasto campo de la salud.

3. Hay que apoyar un profundo y transparente debate político, económico, social y profesional sobre:

­- Los modelos sanitarios de asistencia que en la sociedad española se propugnan.

­- El presente y futuro de las profesiones sanitarias en nuestro país, sus necesidades, problemas y posibles soluciones.

-­ La cobertura de las prestaciones sanitarias con cargo a los fondos públicos y sus posibilidades de mantenimiento y mejora.

­- La cuantía y la calidad de los servicios sociales disponibles para atender las necesidades reales presentes y futuras.

­- La nueva cultura moral de los profesionales y de las instituciones y organizaciones sanitarias, tan necesaria para cumplir con responsabilidad sus respectivas funciones y tareas.

Estas proposiciones tienen gran calado ­en la microgestión (ética de la gestión clínica), la mesogestión (ética de las organizaciones e instituciones) y la macrogestión (ética de las políticas sanitarias)­ y no pueden lograrse a corto plazo, pero las demandas y exigencias son fuertes y acucian. Por eso, no es ético olvidarlas ni conformarse con menos.

El documento completo incluye un amplio glosario de términos y puede obtenerse en www.secardiologia.es; allí se citan los consultores que aportaron sugerencias o comentarios y a quienes la SEC quiere expresar públicamente su agradecimiento.Los autores manifiestan que no han recibido financiación alguna, no tenían conflictos de interés ni los han adquirido en relación con el documento y que han dispuesto de autonomía para realizar este trabajo.

Correspondencia:

Dr. M. de los Reyes López.

Instituto de Cardiología. Pabellón 1, Facultad de Medicina (UCM).

Plaza Ramón y Cajal, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: mdelosreyes@telefonica.net; ejecutivo@secardiología. es