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Vol. 72. Núm. 9.
Páginas 779-780 (Septiembre 2019)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2018.09.011
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Mejorar la atención médica mediante un modelo integrado de asistencia para pacientes con cardiopatía isquémica o fibrilación auricular
Improving Medical Attention Through an Integral Care Model for Patients With Ischemic Heart Disease or Atrial Fibrillation
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Román Freixa-Pamiasa,b,
Autor para correspondencia
roman.freixa@sanitatintegral.org

Autor para correspondencia:
, Pedro Blanch Gràciaa, Maria Lluïsa Rodríguez Latrec, Luca Basilea,d, Pilar Sánchez Chameroa, Josep Lupónb,e,f
a Servicio de Cardiología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Consorci Sanitari Integral, Sant Joan Despí, Barcelona, España
b Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Atención Primaria Baix Llobregat, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
d Agència de Salut Pública de Catalunya, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología e Insuficiencia Cardíaca, Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud y Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona. Barcelona, España
f Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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Tabla 1. Evolución de la incidencia/prevalencia y parámetros lipídicos de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica según modelo de asistencia
Tabla 2. Evolución de la incidencia/prevalencia de FA y tratamiento antitrombótico según el modelo de asistencia
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Sr. Editor:

Actualmente se han detectado importantes diferencias entre lo que recomiendan las guías y el tratamiento prescrito1 a los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) o fibrilación auricular (FA). En este estudio se valora el impacto del cambio del modelo clásico de coordinación entre atención primaria (AP) y cardiología a un modelo con una mayor integración en el área sanitaria del Hospital Moisès Broggi (Barcelona) en las cifras objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) de los pacientes con CI y el grado de anticoagulación de los sujetos con FA.

Se realizó un estudio ecológico de datos agregados por centros en el que se analizaron retrospectivamente las características de los pacientes atendidos en los centros donde se implementó el nuevo modelo integral (426.377 habitantes; 19 centros de AP) y aquellos donde se siguió el modelo clásico (105.936 habitantes; 6 centros de AP) en un momento previo (2013) y otro posterior (2017) a la puesta en marcha del modelo integral. En el modelo clásico, el cardiólogo atiende a los pacientes en las propias consultas externas del hospital, donde realiza las visitas primeras/sucesivas. En el modelo de mayor integración, el cardiólogo referente se desplaza una vez a la semana a cada centro de AP, donde realiza las consultas presenciales/virtuales y sesiones conjuntas (nuestro grupo ha analizado estos datos en un estudio pendiente de publicación).

Al inicio, el 32,0 y el 32,5% de los pacientes con CI, respectivamente, eran mujeres y la media de edad, 72,7±11,6 y 71,8±12,1 años. En las zonas donde se implantó el nuevo modelo, hubo una mayor intensificación del tratamiento hipolipemiante, se redujo la cifra media de cLDL (de 92,7 a 85,3 mg/dl) significativamente respecto al otro grupo (de 87,8 a 87,1 mg/dl), lo que se tradujo en mayor porcentaje de cifras objetivo de cLDL (del 20,8 al 34,1% [incremento relativo del 63,9%] y del 27,1 al 31,2% [incremento relativo del 15,1%]; p <0,001) (tabla 1).

Tabla 1.

Evolución de la incidencia/prevalencia y parámetros lipídicos de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica según modelo de asistencia

  Atención integrada  Modelo clásico 
Pacientes con cardiopatía isquémica, n
2013  9.150  2.878 
2014  9.281  2.924 
2015  9.548  2.988 
2016  10.122  2.996 
2017  10.380  3.099 
Nuevos casos de pacientes con cardiopatía isquémica, n (%)NS
2013  669 (7,3)  213 (7,4) 
2014  614 (6,6)  208 (7,1) 
2015  653 (6,8)  174 (5,8) 
2016  670 (6,6)  154 (5,2) 
2017  673 (6,5)  214 (6,9) 
Pacientes con al menos 1 determinación de cLDL, %NS
2013  55,9  55,4 
2014  57,7  56,8 
2015  62,2  59,6 
2016  62,3  46,7 
2017  60,7  61,2 
Tratamiento hipolipemiante, %*
Estatinas baja intensidad      <0,001 
2014  55,3     
2016  36,3     
Estatinas alta intensidadNS
2014  37,7   
2016  42,3  ND 
Estatinas+ezetimiba<0,001
2014   
2016  17,3   
Otros0,01
2014   
2016   
Media de cLDL (mg/dl)0,001
2013  92,7  87,8 
2014  89,1  87,9 
2015  89,6  86,8 
2016  86,8  85,5 
2017  85,3  87,1 
Pacientes con cLDL <70 mg/dl, %0,001
2013  20,8  27,1 
2014  24,7  25,7 
2015  25,1  28,9 
2016  29,6  33,5 
2017  34,1  31,2 

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ND: no disponible; NS: no significativo.

*

No están disponibles los datos relativos al tratamiento hipolipemiante en el grupo de atención según el modelo clásico. Las comparaciones en cuanto al tratamiento hipolipemiante se han realizado entre 2014 y 2016 en una muestra de 300 pacientes atendidos según el modelo de atención integrada.

En la situación basal, el 50,9 y el 54,3% de los pacientes con FA eran mujeres y la media de edad, 80,3±10,5 y 79,2±11,1 años. En las zonas donde se implantó el nuevo sistema, la proporción de sujetos con tratamiento anticoagulante aumentó significativamente (del 69,3 al 80,2% [incremento relativo del 15,7%]; p <0,001), no así en el modelo clásico (del 74,8 al 75,4% [incremento relativo del 0,8%]; p=NS; p <0,001 entre grupos). Igualmente, mientras que el descenso en el empleo de antiagregantes fue marcado en el primer grupo, en el modelo clásico fue menor (descenso relativo del 55,3 frente al 31,0%; p <0,001). Aunque la prescripción de los anticoagulantes de acción directa aumentó en ambos grupos, este incremento fue mayor en los pacientes atendidos con el nuevo modelo (del 7,9 al 36,6% y del 4,1 al 18,4%; p <0,001). En ambos grupos aumentó de manera similar el control de la razón internacional normalizada (INR) realizado en AP, sin diferencias en cuanto al control adecuado del INR, definido como tiempo en rango terapéutico ≥ 60%. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto al CHA2DS2-VASc (tabla 2).

Tabla 2.

Evolución de la incidencia/prevalencia de FA y tratamiento antitrombótico según el modelo de asistencia

  Atención integrada  Modelo clásico 
Pacientes con FA, n
2013  7.356  2.098 
2014  7.627  2.211 
2015  7.952  2.554 
2016  8.799  2.272 
2017  9.056  2.671 
Nuevos casos de pacientes con FA, n (%)NS
2013  993 (13,5)  323 (15,4) 
2014  1.031 (13,5)  317 (14,3) 
2015  1.083 (13,6)  299 (11,7) 
2016  1.066 (12,1)  236 (10,4) 
2017  1.163 (12,8)  311 (11,6) 
Tratamiento antitrombótico (ninguno/antiagregantes/anticoagulantes), %<0,001
2013  8,8/21,9/69,3  7,8/17,4/74,8 
2014  9,8/17,4/72,8  8,6/14,3/77,1 
2015  9,0/14,5/76,5  13,2/14,6/72,2 
2016  11,9/13,0/75,1  7,2/11,8/81,0 
2017  10,0/9,8/80,2  12,6/12,0/75,4 
Pacientes con CHA2DS2-VASc conocido, n (media de CHA2DS2-VASc)
2017  974 (3,2)  200 (3,4)  NS 
Pacientes con CHA2DS2-VASc=0, n (%)
2017  49 (5,0)  6 (3,0)  NS 
Pacientes anticoagulados con CHA2DS2-VASc=0, n (%)
2017  16 (32,7)  4 (66,7)  NS 
Tipo de tratamiento anticoagulante (AVK/ACOD), %<0,001
2013  92,1/7,9  95,9/4,1 
2014  84,9/15,1  94,8/5,2 
2015  78,0/22,0  92,0/8,0 
2016  71,7/28,3  89,7/10,3 
2017  63,4/36,6  81,6/18,4 
Pacientes con AVK y adecuado control de la INR, %NS
2013  59,8  59,3 
2014  59,4  59,3 
2015  57,4  58,7 
2016  57,5  58,1 
2017  57,4  59,4 
Control de la INR en atención primaria, %NS
2013  58,4  35,7 
2014  67,7  47,0 
2015  74,7  58,3 
2016  87,5  62,4 
2017  88,7  59,2 

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; INR: razón internacional normalizada.

Aunque en la última década el control del cLDL ha mejorado en España, lo cierto es que más del 70% de los pacientes en prevención secundaria siguen estando fuera de objetivos, lo que sugiere que, a pesar de la intensificación del tratamiento, esta es insuficiente2. Nuestros resultados muestran que hubo un aumento similar en ambos grupos en el número de determinaciones de cLDL, lo que implicaría una mayor concienciación sobre la consecución de los objetivos de cLDL. Sin embargo, el modelo integral se asoció con una mayor intensificación del tratamiento hipolipemiante (mayor uso de estatinas de alta potencia y sobre todo del tratamiento combinado), lo que explicaría la mayor reducción del cLDL y secundariamente la mayor proporción de pacientes en objetivos. Así, la asistencia integral contribuiría a una mejora en el control del cLDL en prevención secundaria. Desafortunadamente, las cifras actuales son todavía pobres2, lo que obliga a un mayor esfuerzo.

La mayoría de los pacientes con FA deberían estar anticoagulados. Sin embargo, estudios previos han mostrado que hasta 1/3 de pacientes con alto riesgo no lo están en la práctica clínica3, cifra que es similar a la encontrada en 2013 en ambos grupos. Nuestros datos indican que, aunque todavía existe un porcentaje de pacientes no anticoagulados, la asistencia integrada sería capaz de reducir estas cifras de manera muy marcada. Aproximadamente un 40-45% de los pacientes tenían un control de la INR inadecuado, independientemente de la asistencia recibida, cifras que son similares a lo reportado previamente4, lo que sugiere que habría que tomar medidas adicionales. Los anticoagulantes orales de acción directa están especialmente indicados para los pacientes con mal control de la INR. En España su empleo se encuentra claramente infrautilizado. Nuestros datos sugieren que el modelo integrado sería capaz de detectar mejor a estos pacientes y optimizar la prescripción de los mismos.

En conclusión, nuestros datos muestran que la asistencia integrada AP-cardiología es capaz tanto de mejorar el control del cLDL en prevención secundaria como optimizar el tratamiento anticoagulante de los pacientes con FA, lo que podría mejorar en último término los resultados en salud.

Agradecimientos

Al grupo de trabajo Atención Integrada Cardiología-Atención Primaria en el área del Hospital Moisès Broggi.

Content Ed Net, Madrid, porporcionó asistencia editorial en la redacción de este artículo.

Bibliografía
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New model of integration between primary health care and specialized cardiology care.
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Trends in risk factors and treatments in patients with stable ischemic heart disease seen at cardiology clinics between 2006 and 2014.
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 401-407
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V. Barrios, C. Escobar, A. Calderón, et al.
Uso del tratamiento antitrombótico según la escala CHA2DS2-VASc en los pacientes con fibrilación auricular en atención primaria.
Rev Esp Cardiol., 67 (2014), pp. 150-151
[4]
V. Barrios, C. Escobar, L. Prieto, et al.
Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio PAULA.
Rev Esp Cardiol., 68 (2015), pp. 769-776
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