Actualmente se han detectado importantes diferencias entre lo que recomiendan las guías y el tratamiento prescrito1 a los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) o fibrilación auricular (FA). En este estudio se valora el impacto del cambio del modelo clásico de coordinación entre atención primaria (AP) y cardiología a un modelo con una mayor integración en el área sanitaria del Hospital Moisès Broggi (Barcelona) en las cifras objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) de los pacientes con CI y el grado de anticoagulación de los sujetos con FA.
Se realizó un estudio ecológico de datos agregados por centros en el que se analizaron retrospectivamente las características de los pacientes atendidos en los centros donde se implementó el nuevo modelo integral (426.377 habitantes; 19 centros de AP) y aquellos donde se siguió el modelo clásico (105.936 habitantes; 6 centros de AP) en un momento previo (2013) y otro posterior (2017) a la puesta en marcha del modelo integral. En el modelo clásico, el cardiólogo atiende a los pacientes en las propias consultas externas del hospital, donde realiza las visitas primeras/sucesivas. En el modelo de mayor integración, el cardiólogo referente se desplaza una vez a la semana a cada centro de AP, donde realiza las consultas presenciales/virtuales y sesiones conjuntas (nuestro grupo ha analizado estos datos en un estudio pendiente de publicación).
Al inicio, el 32,0 y el 32,5% de los pacientes con CI, respectivamente, eran mujeres y la media de edad, 72,7±11,6 y 71,8±12,1 años. En las zonas donde se implantó el nuevo modelo, hubo una mayor intensificación del tratamiento hipolipemiante, se redujo la cifra media de cLDL (de 92,7 a 85,3 mg/dl) significativamente respecto al otro grupo (de 87,8 a 87,1 mg/dl), lo que se tradujo en mayor porcentaje de cifras objetivo de cLDL (del 20,8 al 34,1% [incremento relativo del 63,9%] y del 27,1 al 31,2% [incremento relativo del 15,1%]; p <0,001) (tabla 1).
Evolución de la incidencia/prevalencia y parámetros lipídicos de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica según modelo de asistencia
Atención integrada | Modelo clásico | p | |
---|---|---|---|
Pacientes con cardiopatía isquémica, n | — | ||
2013 | 9.150 | 2.878 | |
2014 | 9.281 | 2.924 | |
2015 | 9.548 | 2.988 | |
2016 | 10.122 | 2.996 | |
2017 | 10.380 | 3.099 | |
Nuevos casos de pacientes con cardiopatía isquémica, n (%) | NS | ||
2013 | 669 (7,3) | 213 (7,4) | |
2014 | 614 (6,6) | 208 (7,1) | |
2015 | 653 (6,8) | 174 (5,8) | |
2016 | 670 (6,6) | 154 (5,2) | |
2017 | 673 (6,5) | 214 (6,9) | |
Pacientes con al menos 1 determinación de cLDL, % | NS | ||
2013 | 55,9 | 55,4 | |
2014 | 57,7 | 56,8 | |
2015 | 62,2 | 59,6 | |
2016 | 62,3 | 46,7 | |
2017 | 60,7 | 61,2 | |
Tratamiento hipolipemiante, %* | |||
Estatinas baja intensidad | <0,001 | ||
2014 | 55,3 | ||
2016 | 36,3 | ||
Estatinas alta intensidad | NS | ||
2014 | 37,7 | ||
2016 | 42,3 | ND | |
Estatinas+ezetimiba | <0,001 | ||
2014 | 6 | ||
2016 | 17,3 | ||
Otros | 0,01 | ||
2014 | 1 | ||
2016 | 4 | ||
Media de cLDL (mg/dl) | 0,001 | ||
2013 | 92,7 | 87,8 | |
2014 | 89,1 | 87,9 | |
2015 | 89,6 | 86,8 | |
2016 | 86,8 | 85,5 | |
2017 | 85,3 | 87,1 | |
Pacientes con cLDL <70 mg/dl, % | 0,001 | ||
2013 | 20,8 | 27,1 | |
2014 | 24,7 | 25,7 | |
2015 | 25,1 | 28,9 | |
2016 | 29,6 | 33,5 | |
2017 | 34,1 | 31,2 |
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ND: no disponible; NS: no significativo.
En la situación basal, el 50,9 y el 54,3% de los pacientes con FA eran mujeres y la media de edad, 80,3±10,5 y 79,2±11,1 años. En las zonas donde se implantó el nuevo sistema, la proporción de sujetos con tratamiento anticoagulante aumentó significativamente (del 69,3 al 80,2% [incremento relativo del 15,7%]; p <0,001), no así en el modelo clásico (del 74,8 al 75,4% [incremento relativo del 0,8%]; p=NS; p <0,001 entre grupos). Igualmente, mientras que el descenso en el empleo de antiagregantes fue marcado en el primer grupo, en el modelo clásico fue menor (descenso relativo del 55,3 frente al 31,0%; p <0,001). Aunque la prescripción de los anticoagulantes de acción directa aumentó en ambos grupos, este incremento fue mayor en los pacientes atendidos con el nuevo modelo (del 7,9 al 36,6% y del 4,1 al 18,4%; p <0,001). En ambos grupos aumentó de manera similar el control de la razón internacional normalizada (INR) realizado en AP, sin diferencias en cuanto al control adecuado del INR, definido como tiempo en rango terapéutico ≥ 60%. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto al CHA2DS2-VASc (tabla 2).
Evolución de la incidencia/prevalencia de FA y tratamiento antitrombótico según el modelo de asistencia
Atención integrada | Modelo clásico | p | |
---|---|---|---|
Pacientes con FA, n | — | ||
2013 | 7.356 | 2.098 | |
2014 | 7.627 | 2.211 | |
2015 | 7.952 | 2.554 | |
2016 | 8.799 | 2.272 | |
2017 | 9.056 | 2.671 | |
Nuevos casos de pacientes con FA, n (%) | NS | ||
2013 | 993 (13,5) | 323 (15,4) | |
2014 | 1.031 (13,5) | 317 (14,3) | |
2015 | 1.083 (13,6) | 299 (11,7) | |
2016 | 1.066 (12,1) | 236 (10,4) | |
2017 | 1.163 (12,8) | 311 (11,6) | |
Tratamiento antitrombótico (ninguno/antiagregantes/anticoagulantes), % | <0,001 | ||
2013 | 8,8/21,9/69,3 | 7,8/17,4/74,8 | |
2014 | 9,8/17,4/72,8 | 8,6/14,3/77,1 | |
2015 | 9,0/14,5/76,5 | 13,2/14,6/72,2 | |
2016 | 11,9/13,0/75,1 | 7,2/11,8/81,0 | |
2017 | 10,0/9,8/80,2 | 12,6/12,0/75,4 | |
Pacientes con CHA2DS2-VASc conocido, n (media de CHA2DS2-VASc) | |||
2017 | 974 (3,2) | 200 (3,4) | NS |
Pacientes con CHA2DS2-VASc=0, n (%) | |||
2017 | 49 (5,0) | 6 (3,0) | NS |
Pacientes anticoagulados con CHA2DS2-VASc=0, n (%) | |||
2017 | 16 (32,7) | 4 (66,7) | NS |
Tipo de tratamiento anticoagulante (AVK/ACOD), % | <0,001 | ||
2013 | 92,1/7,9 | 95,9/4,1 | |
2014 | 84,9/15,1 | 94,8/5,2 | |
2015 | 78,0/22,0 | 92,0/8,0 | |
2016 | 71,7/28,3 | 89,7/10,3 | |
2017 | 63,4/36,6 | 81,6/18,4 | |
Pacientes con AVK y adecuado control de la INR, % | NS | ||
2013 | 59,8 | 59,3 | |
2014 | 59,4 | 59,3 | |
2015 | 57,4 | 58,7 | |
2016 | 57,5 | 58,1 | |
2017 | 57,4 | 59,4 | |
Control de la INR en atención primaria, % | NS | ||
2013 | 58,4 | 35,7 | |
2014 | 67,7 | 47,0 | |
2015 | 74,7 | 58,3 | |
2016 | 87,5 | 62,4 | |
2017 | 88,7 | 59,2 |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; INR: razón internacional normalizada.
Aunque en la última década el control del cLDL ha mejorado en España, lo cierto es que más del 70% de los pacientes en prevención secundaria siguen estando fuera de objetivos, lo que sugiere que, a pesar de la intensificación del tratamiento, esta es insuficiente2. Nuestros resultados muestran que hubo un aumento similar en ambos grupos en el número de determinaciones de cLDL, lo que implicaría una mayor concienciación sobre la consecución de los objetivos de cLDL. Sin embargo, el modelo integral se asoció con una mayor intensificación del tratamiento hipolipemiante (mayor uso de estatinas de alta potencia y sobre todo del tratamiento combinado), lo que explicaría la mayor reducción del cLDL y secundariamente la mayor proporción de pacientes en objetivos. Así, la asistencia integral contribuiría a una mejora en el control del cLDL en prevención secundaria. Desafortunadamente, las cifras actuales son todavía pobres2, lo que obliga a un mayor esfuerzo.
La mayoría de los pacientes con FA deberían estar anticoagulados. Sin embargo, estudios previos han mostrado que hasta 1/3 de pacientes con alto riesgo no lo están en la práctica clínica3, cifra que es similar a la encontrada en 2013 en ambos grupos. Nuestros datos indican que, aunque todavía existe un porcentaje de pacientes no anticoagulados, la asistencia integrada sería capaz de reducir estas cifras de manera muy marcada. Aproximadamente un 40-45% de los pacientes tenían un control de la INR inadecuado, independientemente de la asistencia recibida, cifras que son similares a lo reportado previamente4, lo que sugiere que habría que tomar medidas adicionales. Los anticoagulantes orales de acción directa están especialmente indicados para los pacientes con mal control de la INR. En España su empleo se encuentra claramente infrautilizado. Nuestros datos sugieren que el modelo integrado sería capaz de detectar mejor a estos pacientes y optimizar la prescripción de los mismos.
En conclusión, nuestros datos muestran que la asistencia integrada AP-cardiología es capaz tanto de mejorar el control del cLDL en prevención secundaria como optimizar el tratamiento anticoagulante de los pacientes con FA, lo que podría mejorar en último término los resultados en salud.
Al grupo de trabajo Atención Integrada Cardiología-Atención Primaria en el área del Hospital Moisès Broggi.
Content Ed Net, Madrid, porporcionó asistencia editorial en la redacción de este artículo.