Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 71. Núm. 6.
Páginas 491-493 (Junio 2018)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 71. Núm. 6.
Páginas 491-493 (Junio 2018)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2017.03.006
Acceso a texto completo
Miocardiopatía dilatada y fosfolipidosis inducida por hidroxicloroquina: de los cuerpos curvilíneos a la sospecha clínica
Dilated Cardiomyopathy and Hydroxychloroquine-induced Phospholipidosis: From Curvilinear Bodies to Clinical Suspicion
Visitas
524
Francisco Di Girolamoa, Eduard Clavera,
Autor para correspondencia
eclaver@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia:
, Montse Olivéb, Joel Salazar-Mendiguchíaa, Nicolás Manitoa, Ángel Cequiera
a Àrea de Malalties del Cor, IDIBELL, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Anatomía Patológica (Neuropatología) y Unidad de Patología Neuromuscular, IDIBELL, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Este artículo ha recibido
524
Visitas
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (1)
Tabla. Datos de los 3 pacientes con miocardiopatía dilatada por hidroxicloroquina en la unidad de miocardiopatías
Texto completo
Sr. Editor:

La hidroxicloroquina se usa ampliamente en el tratamiento de la artritis reumatoide y del lupus. Tiene una alta biodisponibilidad por vía oral, una vida media elevada (30-60 días) y un gran volumen de distribución, alcanzándose el estado estacionario a los 4-6 meses1. Su toxicidad retiniana, para la cual están establecidas unas recomendaciones de cribado, se conoce bien2. Muy raramente puede provocar una miocardiopatía, que puede ser letal si no se sospecha precozmente. La hidroxicloroquina induce la fosfolipidosis (acumulación de fosfolípidos en el citoplasma) mediante la inhibición de la fosfolipasa lisosomal, formándose complejos no degradables que se visualizan por microscopia electrónica llamados, según su morfología, cuerpos mieloides (forman capas concéntricas) o curvilíneos (en forma de coma), con la consiguiente vacuolización del citoplasma, desorganización de las miofibrillas, hipertrofia celular y, finalmente, fibrosis (figura). El diagnóstico fehaciente de la miocardiopatía por hidroxicloroquina requiere la presencia de los patognomónicos cuerpos curvilíneos3 (se pueden hallar también en la lipofuscinosis ceroide neuronal, pero esta enfermedad no afecta al miocardio). Los cuerpos mieloides son muy sugestivos de toxicidad por hidroxicloroquina, aunque no son patognomónicos, ya que pueden estar presentes en las fosfolipidosis por fármacos catiónicos anfifílicos (amiodarona, aminoglucósidos o fluoxetina, entre otros) y también en las fosfolipidosis genéticas (enfermedad de Fabry y de Niemann-Pick). Así pues, habrá que descartar estas etiologías antes de relacionar la hidroxicloroquina con los cuerpos mieloides. Desde el punto de vista práctico, la toxicidad cardiaca por hidroxicloroquina debe sospecharse ante la aparición de disfunción ventricular en un paciente que recibe este medicamento, y debe ser motivo suficiente para su suspensión. En la mayoría de los casos indicados en la bibliografía se describe el fenotipo de miocardiopatía restrictiva con aumento del grosor de paredes como la afección estructural más frecuente, siendo menos relevante el fenotipo de dilatación de los ventrículos con paredes no engrosadas. Sin embargo, en los 3 casos de los que se tiene constancia en la unidad de miocardiopatías, la presentación fue siempre en forma de miocardiopatía dilatada (tabla) y el diagnóstico tuvo un nivel de precisión variable, desde la demostración patognomónica de cuerpos curvilíneos en la biopsia endomiocárdica (caso 1) hasta la mera sospecha clínica debida a la relación con la toma del medicamento (caso 3), pasando por la demostración de cuerpos mieloides, pero no curvilíneos (caso 2). La hidroxicloroquina raramente provoca trastornos de conducción en el electrocardiograma, pero sí que actúa disminuyendo la frecuencia cardiaca por un mecanismo similar al de la ivabradina; y por ello se empieza a discutir su posible uso como antianginoso4. En la bibliografía, como también queda reflejado en estos 3 casos, hay una considerable variabilidad en la dosis mínima requerida para causar la toxicidad cardiaca.

Figura.

A: biopsia endomiocárdica, microscopia electrónica, paciente del caso 1. Cuerpos curvilíneos característicos (flecha), junto con figuras mielínicas (asterisco, margen inferior izquierdo) y mitocondrias anómalas (estrella). B: biopsia endomiocárdica, microscopia electrónica, paciente del caso 2. Cuerpo mieloide (flecha), estructura formada por capas concéntricas de material membranoso electrodenso envueltas por una única membrana limitante. C: imagen de resonancia magnética, secuencia de contraste tardío, eje corto, correspondiente a la paciente del caso 2. Se aprecia fibrosis transmural inferolateral y fibrosis septal lineal intramural.

(0,12MB).
Tabla.

Datos de los 3 pacientes con miocardiopatía dilatada por hidroxicloroquina en la unidad de miocardiopatías

  Caso 1  Caso 2  Caso 3 
Edad, sexo  60 años, varón  41 años, mujer  66 años, mujer 
Enfermedad de base  Artritis reumatoide  Lupus  Lupus 
Dosis acumulada de hidroxicloroquina  324 g  36 g  300 g 
Fenotipo de la miocardiopatía  Miocardiopatía dilatada, (ecocardiografía: DTD del VI, 83 mm; FE, 26%; VD hipoquinético)  Miocardiopatía dilatada, (RM: VTD del VI, 110 ml/m2; FE, 28%; VTD del VD, 61 ml/m2; FE, 53%)  Miocardiopatía dilatada, (RM: VTD del VI, 106 ml/m2; FE, 45%; VTD del VD, 63 ml/m2; FE, 77%) 
Alteraciones de conducción en el ECG  No, trastorno inespecífico de la repolarización (aplanamiento de ondas T en precordiales)  No, trastorno inespecífico de la repolarización (aplanamiento de ondas T en precordiales)  Bloqueo de rama izquierda 
CRM  No se realizó  Con fibrosis  Sin fibrosis 
Coronariografía  Sin lesiones significativas  Sin lesiones significativas  No se realizó 
Diagnóstico  Biopsia endomiocárdica: cuerpos curvilíneos, diagnóstico de certeza  Biopsia endomiocárdica: cuerpos mieloides, diagnóstico de alta sospecha  Sin biopsia, diagnóstico clínico 
Reversibilidad  Sí  No  Sí 

CRM: cardiorresonancia magnética; DTD: diámetro telediastólico; ECG: electrocardiograma; FE: fracción de eyección; RM: resonancia magnética; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VTD: volumen telediastólico.

El caso 1 trata de un varón de 60 años con artritis reumatoide (en tratamiento con metilprednisolona e hidroxicloroquina durante 27 meses, con ecocardiografía previa al tratamiento sin alteraciones) que debutó con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada con fracción de eyección gravemente deprimida, sin aumento del grosor de paredes, que se normalizó al suspender la medicación. La biopsia endomiocárdica mostró cuerpos mieloides y curvilíneos en la microscopia electrónica, por lo que es inequívoco el diagnóstico de miocardiopatía por hidroxicloroquina.

El caso 2 trata de una mujer de 41 años con lupus, sin insuficiencia renal ni otros antecedentes, a quien se empezó a tratar con hidroxicloroquina. Tres meses después acudió por edema agudo de pulmón. La resonancia cardiaca mostró unos volúmenes ventriculares dilatados con grave depresión de la fracción de eyección, sin hipertrofia de paredes, y con realce tardío de gadolinio a nivel transmural inferolateral e intramural septal. La biopsia endomiocárdica mostró cuerpos mieloides, pero no curvilíneos. Mediante el contexto clínico, el fenotipo de la miocardiopatía y la secuenciación del gen GLA, que no mostró variantes respecto al genoma de referencia, se desestimaron las demás fosfolipidosis que se han mencionado anteriormente. A pesar de retirarse la medicación, a los 2 años de seguimiento la fracción de eyección no ha mejorado.

El caso 3 trata de una mujer de 66 años con lupus, con ecocardiografía previa al tratamiento normal, que desarrolló una miocardiopatía dilatada después de 25 meses de tratamiento. La paciente presentaba disnea de esfuerzo. La resonancia magnética mostró un ventrículo izquierdo dilatado con fracción de eyección ligeramente deprimida, grosor de paredes normal, sin fibrosis focal ni segmentaria en las secuencias de realce tardío. Se retiró la medicación, con normalización de los volúmenes ventriculares en los controles sucesivos; por lo que la sospecha clínica fue de miocardiopatía por hidroxicloroquina. No se realizó biopsia endomiocárdica.

Estos 3 casos de toxicidad miocárdica por hidroxicloroquina ponen de relieve la importancia de realizar una evaluación clínica periódica a estos pacientes (incluso a los que solo llevan pocos meses en tratamiento) y, a la mínima sospecha, considerar también la utilización de una técnica de imagen para valorar si existe afección miocárdica.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Núria Padullés Zamora, farmacéutica del hospital, su colaboración.

Bibliografía
[1]
K.D. Rainsford, A.L. Parke, M. Clifford-Rashotte, W.F. Kean.
Therapy and pharmacological properties of hydroxychloroquine and chloroquine in treatment of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and related diseases.
Inflammopharmacology., 23 (2015), pp. 231-269
[2]
M.F. Marmor, U. Kellner, T.Y. Lai, J.S. Lyons, W.F. Mieler.
Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.
Ophthalmology., 118 (2011), pp. 415-422
[3]
J.M. Roos, M.C. Aubry, W.D. Edwards.
Chloroquine cardiotoxicity: clinicopathologic features in three patients and comparison with three patients with Fabry disease.
Cardiovasc Pathol., 11 (2002), pp. 277-283
[4]
R.A. Capel, N. Herring, M. Kalla, et al.
Hydroxychloroquine reduces heart rate by modulating the hyperpolarization-activated current If: Novel electrophysiological insights and therapeutic potential.
Heart Rhythm., 12 (2015), pp. 2186-2194
Copyright © 2017. Sociedad Española de Cardiología
Idiomas
Revista Española de Cardiología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.