Este es un estudio observacional retrospectivo, realizado con pacientes consecutivos con IAM que recibieron tratamiento con ECMO-VA tras sufrir un SC resistente o una parada cardiaca entre mayo de 2004 y abril de 2016 en el Samsung Medical Center. En el análisis se incluyó a pacientes de 18 años o mayores. Se indicó ECMO-VA a pacientes con IAM que sufrieron una parada cardiaca o insuficiencia cardiovascular aguda resistente, definida como indicio de hipoperfusión orgánica (moteado epidérmico extenso, acidosis láctica progresiva, oliguria o alteración del estado mental), a pesar de un tratamiento apropiado del volumen intravascular y tratamiento clínico máximo con fármacos vasopresores o inotrópicos. Se esperaba que todos los pacientes se sometieran a revascularización temprana y recibieran el tratamiento clínico óptimo según las recomendaciones actuales15,16. Al final, se eligió para el estudio a un total de 145 pacientes con IAM tratados con ECMO-VA. Un equipo de expertos determinó la decisión final de implantar el ECMO-VA, y cirujanos cardiovasculares o cardiólogos intervencionistas implantaron el dispositivo a pie de cama del paciente o en un laboratorio de cateterismo. El comité de ética del Samsung Medical Center eximió del requisito para el consentimiento informado a causa de la naturaleza retrospectiva del estudio.

Los detalles del tratamiento con el ECMO-VA en pacientes con IAM ya se han mencionado anteriormente18. En resumen, se insertó un dispositivo ECMO-VA mediante canulación percutánea utilizando la técnica de Seldinger o mediante canulación quirúrgica utilizando el método de reducción (cut-down). Se utilizó una cánula arterial de diámetro entre 14 y 17 Fr y una cánula venosa de entre 20 y 24 Fr. Los vasos femorales se utilizaron como vías de acceso vascular. En el momento del estudio el hospital disponía del sistema de derivación de urgencia Capiox (Capiox EBS, Terumo Inc.; Tokio, Japón) y el de asistencia permanente (PLS, MAQUET; Rastatt, Alemania). En caso de isquemia distal de la extremidad tras la canulación arterial, se insertaba un catéter en posición distal respecto del sitio de inserción de la canulación para perfundir la extremidad. Se ajustó la velocidad de la bomba para obtener un índice cardiaco> 2,2 l/min/área de superficie corporal (m2), una presión arterial media> 65mmHg y una saturación venosa central mixta> 70%. Se inyectó heparina por vía intravenosa para mantener un tiempo de coagulación activado de entre 150 y 180 s, a no ser que se observara hemorragia potencialmente mortal. Se definió destete satisfactorio como la desconexión del paciente del ECMO sin reinserción o fallecimiento en las 24 h posteriores.

La siguiente información se obtuvo de manera retrospectiva tras revisar la historia clínica: edad, sexo, resultados de la exploración física, comorbolidad subyacente, datos angiográficos, datos de laboratorio, datos ecocardiográficos, tratamiento hospitalario y datos previos y posteriores al ECMO. Cuando se determinaron varias veces los mismos datos de los análisis clínicos antes de insertar el ECMO, se registró el valor analítico determinado en el momento más cercano al de inserción del ECMO. Si se disponía de evaluación neurológica previa a la inserción del ECMO, se obtenía una puntuación en la escala de coma de Glasgow en el momento más cercano al de inserción del ECMO. No obstante, si el paciente no había sido capaz de realizar una evaluación neurológica debido a parada cardiaca inesperado u ocurrida fuera del hospital, la puntuación en la escala de coma de Glasgow se calculaba tras la inserción del ECMO. Las puntuaciones de SAVE y ENCOURAGE, que son sistemas de puntuación previamente validados para evaluar la supervivencia al alta de pacientes sometidos a ECMO-VA, se calcularon comparando con el nuevo modelo de predicción del riesgo17,19. Cuando fue necesario, se obtuvo información clínica adicional, incluidos los datos del seguimiento, a partir de las historias clínicas y las entrevistas telefónicas realizadas por los coordinadores del estudio. La duración media del seguimiento fue de 33,0 [intervalo intercuartílico, 4,0-373,0] días. El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria y el secundario, la mortalidad por cualquier causa durante el periodo de seguimiento.

Las variables categóricas se presentan como números y frecuencias relativas y las diferencias entre grupos se compararon utilizando la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher, según fuera apropiado. Las variables continuas se presentan como media± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], y las diferencias entre grupos se compararon con el test de la t de Student. Se recurrió al análisis multivariable de regresión logística para identificar predictores de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAM sometidos a implante de ECMO-VA. A efectos prácticos, las variables continuas se transformaron en categóricas, que se evaluaron frente a valores del intervalo normal o los mejores valores de corte siguiendo el método de valores de p mínimos seleccionados. Las covariables que se consideraron clínicamente relevantes o las que mostraron una relación univariable con el resultado (p ≤ 0,2) se introdujeron en el modelo de regresión logística multivariable. Las variables clínicamente interrelacionadas se excluyeron del modelo. A continuación, se llevó a cabo un análisis de eliminación por pasos hacia atrás para identificar un subconjunto de predictores útiles. Posteriormente se estableció la puntuación de riesgo AMI-ECMO para predecir la mortalidad hospitalaria utilizando un método de puntuación basado en el coeficiente de regresión. Para generar una puntuación simple, basada en el valor entero de cada variable predictiva, se dividió cada coeficiente β por el valor absoluto del coeficiente menor, multiplicado por 5, y se redondeó al entero más cercano. La potencia estadística que discrimina la puntuación establecida a la hora de predecir la mortalidad hospitalaria se evaluó considerando el área bajo la curva del análisis de receiver operating characteristic (ROC). La idoneidad del modelo se comprobó con la prueba de la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow y la validación cruzada dejando uno fuera se utilizó en la validación interna para obtener la tasa de clasificación errónea. Para evaluar la asociación entre la puntuación AMI-ECMO y el riesgo estimado de mortalidad por cualquier causa, se calculó la probabilidad de muerte utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El riesgo estimado de mortalidad por cualquier causa se representó con una línea de regresión local. A continuación se compararon las propiedades de la puntuación AMI-ECMO con las de las puntuaciones ENCOURAGE y SAVE. Se evaluó la supervivencia libre de eventos según los cuartiles de la puntuación AMI-ECMO mediante análisis de Kaplan-Meier, y se evaluó el nivel de significación con una prueba de rangos logarítmicos. Se evaluó la correlación entre las puntuaciones AMI-ECMO, ENCOURAGE y SAVE con el coeficiente de correlación de Spearman. Los análisis estadísticos se realizaron con el software R Statistical (versión 3.2.5, R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria) y se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

De los 145 pacientes con IAM tratados con ECMO-VA, 97 (66,9%) acudieron a la consulta por infarto de miocardio con elevación del segmento ST. El destete satisfactorio del ECMO se alcanzó en 91 pacientes (62,8%), y 76 (52,4%) sobrevivieron al alta. La duración media del sistema de asistencia mecánica fue de 2,0 [1,0-4,0] días. La tabla 1 muestra las características basales clínicas y de laboratorio de los participantes y la tabla 2, los hallazgos angiográficos e información sobre el tratamiento hospitalario. Comparados con los supervivientes, los que no sobrevivieron eran de más edad y con valores inferiores de presión arterial sistólica, presión diferencial, frecuencia cardiaca, escala de coma de Glasgow, proporción de revascularización satisfactoria y retorno de la circulación espontánea antes de la inserción del ECMO. La incidencia de hemorragia gastrointestinal y los valores de ácido láctico fueron considerablemente más altos en los que no sobrevivieron que en los supervivientes. Entre la población en estudio, solo 1 paciente recibió un trasplante de corazón durante el mantenimiento con ECMO-VA. Sin embargo, durante el seguimiento se realizaron 6 trasplantes de corazón a 6 pacientes debido a agravamiento de la miocardiopatía isquémica posterior al IAM.

Después de convertir las variables continuas en categóricas, los predictores independientes de la mortalidad hospitalaria fueron la edad> 65 años, el índice de masa corporal> 25, la puntuación en la escala de coma de Glasgow <6, el ácido láctico> 8 mmol/l, el infarto de la cara anterior y la ausencia de revascularización o el fallo de esta, según un análisis multivariable con ajuste de las covariables pronósticas (tabla 3). La puntuación AMI-ECMO se generó para predecir la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAM tratados con ECMO-VA. En la tabla 4 se proporciona una descripción completa del modelo. La mortalidad hospitalaria tras la inserción de ECMO-VA fue del 6,2, el 28,1, el 51,6 y el 93,8% respectivamente para cada cuartil de puntuación AMI-ECMO (0 a 16, 17 a 19, 20 a 26 y> 26) (p de tendencia <0,001). Además, la puntuación AMI-ECMO tenía gran utilidad predictiva según lo evaluado por el área bajo la curva ROC (estadístico C=0,880; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,820-0,940), con calibración satisfactoria (χ2 de Hosmer-Lemeshow=7,484; df=8; p=0,485) (figura 1). Respecto a los sistemas anteriormente validados, como el ENCOURAGE o el SAVE, la puntuación AMI-ECMO es la más útil como herramienta de predicción en la población de estudio (estadístico C para la puntuación AMI-ECMO frente a puntuación ENCOURAGE, 0,880 frente a 0,756; p=0,003; ROC y puntuación AMI-ECMO frente a puntuación SAVE, 0,880 frente a 0,647; p <0,001). Las correlaciones entre los sistemas de puntuación se muestran en la figura del material suplementario y las diferencias demográficas entre AMI-ECMO y ENCOURAGE, en la tabla del material suplementario. En la validación cruzada dejando uno fuera (análisis de la puntuación AMI-ECMO para la validación interna), se observó la más baja tasa de clasificación errónea de la mortalidad hospitalaria (el 14%, frente al 26 y el 38% de ENCOURAGE y SAVE respectivamente).

Figura 1.

Curvas de las características operativas del receptor de las puntuaciones AMI-ECMO, ENCOURAGE y SAVE para predecir la mortalidad hospitalaria. Entre los modelos, la puntuación AMI-ECMO mostró el valor estadístico C más alto. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IAM: infarto agudo de miocardio.

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Entre los que sobrevivieron al alta (76 pacientes), 8 fallecieron, 1 se perdió durante el seguimiento y 68 seguían vivos durante el periodo de seguimiento. Las puntuaciones AMI-ECMO como valores continuos mostraron una asociación significativa con la tasa estimada de mortalidad por cualquier causa (por cada incremento de 1 punto, hazard ratio=1,11; IC95%, 1,08-1,14; p <0,001) (figura 2). En la figura 3 se comparan las distintas tasas de mortalidad por cualquier causa a 60 días entre los 4 grupos, clasificados según los cuartiles de puntuación AMI-ECMO. Se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa en los 4 grupos (test de log rank, p <0,001).

Figura 2.

Estimación de la mortalidad por cualquier causa según la puntuación AMI-ECMO. La curva de regresión local representa la correlación entre la probabilidad de muerte por cualquier causa, que se calculó utilizando un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox y la puntuación AMI-ECMO. La puntuación AMI-ECMO se correlaciona significativamente con la mortalidad por cualquier causa estimada. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

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Figura 3.

Comparación de la mortalidad por cualquier causa según los cuartiles de puntuación AMI-ECMO. Representación de la curva de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia a 60 días según los cuartiles de puntuación AMI-ECMO (≤ 16, entre 17 y 19, entre 20 y 26 y> 26). ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IAM: infarto agudo de miocardio.

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Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, dada la naturaleza retrospectiva de la base de datos, algunas variables como la concentración de ácido láctico, parámetros ecocardiográficos, parámetros hemodinámicos y datos neurológicos no se registraron de todos los pacientes. En particular, solo se dispuso de datos relativos al lactato sérico del 87,6% de los pacientes (127/145). Por lo tanto, los casos sin valores de lactato sérico se excluyeron del modelo de regresión logística multivariable. En segundo lugar, la puntuación AMI-ECMO tiene que confirmarse prospectivamente en otras poblaciones de pacientes con IAM complicado por SC y tratados con ECMO-VA, porque se solo se realizó una validación interna de la puntuación AMI-ECMO. Por último, este estudio se basa en una experiencia llevada a cabo en un único centro, lo que puede limitar la generalización de estos resultados y ha originado sesgo de selección en el subgrupo de pacientes. Asimismo, el tamaño relativamente pequeño de la muestra podría haber limitado la precisión de las estimaciones.