Se trata de un estudio poblacional multicéntrico en personas de 1-35 años que fallecieron súbitamente por DAT y fueron objeto de autopsia forense.

La MS se define como la que acontece de forma natural, inesperada y en un plazo inferior a las 6 h desde el inicio de los síntomas en una persona con aparente buen estado de salud y que se encuentra realizando sus actividades habituales en el momento del suceso fatal. También se incluyen las muertes no presenciadas, pero en las que la víctima fue vista con vida y en buen estado de salud en las 24 h previas al fallecimiento22.

Debido a la rareza de la MSC por DAT en jóvenes, se diseñó un estudio multicéntrico que incluyó a los servicios de patología forense de Vizcaya, Sevilla y Valencia. En cada provincia hay un único servicio de patología forense en el que se efectúan las autopsias judiciales ocurridas en su territorio. Los 3 servicios de patología forense crearon un registro de MS de personas de 35 o menos años, y el periodo cronológico analizado abarcó desde la fecha de creación del registro en cada provincia (Vizcaya, 1991; Valencia, 2000 y Sevilla, 2004) hasta el año 2016 (inclusive). Se analizaron los datos de los registros de MS hasta los 35 años de los 3 servicios de patología forense para identificar el número total de casos de MSC y el número de MSC por DAT. Además se identificaron los casos de MSC por DAT en todas las edades. De las MSC por DAT hasta los 35 años, se recogieron variables demográficas y clinicopatológicas.

Patólogos forenses entrenados realizaron las autopsias siguiendo las recomendaciones internacionales22,23. Se recogieron retrospectivamente antecedentes clínicos, examen del lugar de la muerte, examen externo, autopsia completa con examen macroscópico y microscópico y análisis toxicológico en sangre, orina y humor vítreo.

El diámetro de la aorta ascendente se midió a 1,5-2cm de la unión sinotubular. No hay criterios anatomopatológicos para definir la dilatación de la aorta. Estudios post mortem establecieron que el valor medio del diámetro de la aorta ascendente es 2,2cm24. Teniendo en cuenta este dato y la media de edad de nuestra muestra, se diagnosticó dilatación aórtica cuando el diámetro era ≥ 3,5cm (1,5 veces el valor normal). La ateroesclerosis coronaria se consideró grave cuando la estenosis de la luz vascular era> 75% y moderada entre el 50 y el 75%22. Se consideró que un corazón tenía un peso incrementado, indicativo de hipertrofia ventricular izquierda, cuando su valor estaba por encima del 20% del peso estimado para su peso corporal25.

Las tasas de MS por DAT en personas de 1-35 años objeto de autopsia forense se calcularon con base en los datos del censo de población de 2011 del Instituto Nacional de Estadística. La población de 1-35 años fue, en Vizcaya, de 411.220; en Valencia, de 1.057.166 y en Sevilla, de 861.358. Se calcularon las tasas del total y de cada sexo, y se comprobó el riesgo relativo entre sexos y su intervalo de confianza del 95%. El numerador se corresponde con el número de casos forenses de MS por DAT en personas de 1-35 años y el denominador, la suma de la población de 1-35 años de cada provincia multiplicada por el número de años analizado en cada una. Las variables continuas se representan como media±desviación estándar, porcentaje e intervalo. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS para Windows versión 21.0.

Se estudiaron 35 casos de DAT en población de 1-35 años, el 80% varones, todos caucásicos. La media de edad fue 29±5 (19-35) años (varones, 30±4 años; mujeres, 26±5 años) (figura 1). La DAT representó el 5,4% del total de las autopsias forenses por MSC en jóvenes y el 7,5% de la MSC por DAT en todas las edades (tabla 1). Según los datos de las autopsias forenses, la incidencia de MS por DAT en población de 1-35 años fue de 0,09 casos/100.000 habitantes/año. El riesgo relativo fue 4 veces superior en varones (intervalo de confianza del 95%, 2,3-19,2).

Figura 1.

Sexo y edad de presentación de la MSC por DAT en personas de 1-35 años (n=35). DAT: disección de aorta torácica; MSC: muerte súbita cardiaca.

(0,05MB).

La mayoría de las muertes fueron extrahospitalarias (74%); las demás fueron durante el traslado en ambulancia o poco tiempo después del ingreso en un servicio de urgencias. La muerte se produjo generalmente en el domicilio (60%), durante una actividad rutinaria, en reposo (46%) o durante el sueño (11%) (tabla 2).

Dieciocho (51%) personas tenían algún factor de riesgo relacionado con la DAT: antecedentes personales clínicos (n=10) o consumo de drogas (n=5) o antecedentes familiares (n=5) (tabla 2 y tabla 3). Antes de fallecer, 24 pacientes presentaron algún síntoma, de los que el dolor torácico fue el más frecuente (n=12); 16 pacientes (67%) acudieron al médico, pero en ninguno hubo sospecha de DAT y los diagnósticos fueron muy diversos (tabla 3).

Todas las disecciones fueron del tipo A de Stanford con rotura a pericardio. En ningún caso la disección afectó exclusivamente a la aorta descendente (tipo B de Stanford), aunque en 6 casos, de los 20 en los que este dato era conocido, se extendía hasta la aorta abdominal. Los hallazgos macroscópicos más frecuentes fueron: dilatación de la aorta ascendente (60%), peso cardiaco incrementado (57%), válvula aórtica bicúspide (VAB) (43%), fenotipo marfanoide (11%) y coartación de aorta (8%). La media del peso cardiaco fue 470±135g, un 32% mayor que el esperado para el peso corporal (355±56 g). La media del diámetro de la aorta ascendente fue 4±1,3cm, y era> 5cm en 4 casos. El desgarro intimal era único (86%), horizontal (57%) y situado a una media de 2,10cm de la unión sinotubular. En 4 casos había 2 desgarros y en 1 había 3 situados en la aorta ascendente, el arco aórtico y la salida de la subclavia. El estudio histopatológico mostró degeneración quística de la media (DQM) en 27 sujetos (77%). En 3 casos no se realizó el estudio histológico de la aorta, por lo que no se conoce este dato.

El análisis toxicológico detectó fármacos sin toxicidad cardiovascular en 8 casos, principalmente analgésicos; alcohol en 4 (2 con alcoholemia<0,5 g/l), cocaína en 3 y cannabis en 2 (tabla 4). La cocaína pudo actuar como factor predisponente en 6 varones: 5 consumidores conocidos (2 con toxicología positiva) y en otro caso, sin consumo conocido, se detectó cocaína en el análisis toxicológico. En los 6 casos el estudio histológico evidenció DQM y en 2, una VAB (tabla 3 y tabla 4).

Si bien la frecuencia de DAT es baja en jóvenes2–5, no hay datos epidemiológicos sobre su incidencia. En nuestra serie, basada en autopsias forenses, la tasa de mortalidad de MS por DAT entre 1 y 35 años fue muy baja (0,09 casos/100.000 habitantes/año). El porcentaje de DAT en las principales series de MSC de 1-35 años, basadas en estudios post mortem, oscilaba entre el 3 y el 7% (tabla 7)6–10 y nuestro estudio se sitúa en esa banda (5,4%). La proporción de MSC por DAT en jóvenes en relación con la DAT en todas las edades fue similar que en la serie de Januzzi et al.3 (el 7% de DAT en menores de 40 años), y la proporción en sujetos de hasta 19 años fue similar a la del estudio de Fikar y Fikar.4 (el 0,37% de los menores de 21 años). Al igual que en adultos1, la DAT en jóvenes fue más frecuente en varones (75%)1,3,4 y en nuestro trabajo el riesgo relativo fue 4 veces más alto para los varones.

En el 51% de los sujetos de nuestro estudio se detectó algún factor de riesgo, y si se tiene en cuenta los hallazgos post mortem (fenotipo marfanoide, anomalías cardiovasculares y presencia de cocaína en el análisis toxicológico), la cifra sube hasta el 83% (tabla 3 y tabla 5). En series clínicas, la presencia de factores de riesgo en jóvenes oscila entre el 624 y el 90%2. En la revisión de los casos aislados de MS por DAT destaca que en el 60% se detectó algún factor de riesgo en el estudio post mortem; sin embargo, en la mayoría no se había diagnosticado en vida (tabla 5)11–21. En la serie italiana del Véneto9, en los 19 casos se identificó un sustrato congénito.

Los factores predisponentes eran distintos en jóvenes que en adultos. En adultos destacaba la hipertensión arterial y la ateroesclerosis, en torno al 75 y el 30% respectivamente1,3. En nuestra serie, 5 pacientes (14%) estaban diagnosticados de hipertensión arterial (3 con coartación de aorta), con menor frecuencia que en la serie de Januzzi et al.3 (34%). En nuestro estudio no hubo ningún sujeto con antecedentes de ateroesclerosis, si bien en la autopsia se observó ateroesclerosis de aorta o coronaria en 9 casos.

La frecuencia de cardiopatías congénitas en DAT de niños y jóvenes, que en la presente serie fue del 46% (n=16) (tabla 3), oscilaba entre el 30 y el 50%2–4. Una de las más importantes fue la VAB26,27, que se observó en la autopsia de 14 casos (43%). La VAB tiene un riesgo de disección 5-18 veces superior que la tricúspide26. Otra de las anomalías asociada con DAT fue la coartación de la aorta27, que en nuestra serie se detectó en 3 sujetos con antecedentes de hipertensión arterial. La cirugía cardiaca de la válvula aórtica, antecedente recogido en 1 caso, también se relaciona con mayor riesgo de DAT3.

La DAT relacionada con trastornos hereditarios del sistema conectivo suele darse en personas de edad joven, y el síndrome de Marfan es el más conocido27. En las series clínicas su frecuencia oscila entre el 40 y el 50%2,4.

En nuestra serie, 11 casos (31%) tenían un posible sustrato genético predisponente (tabla 3). En la autopsia de 4 personas se describió un fenotipo marfanoide, ninguno diagnosticado en vida. En la revisión de los 11 casos aislados de MS por DAT con estudio post mortem (tabla 5 y tabla 611–21) se describió solo en 1 caso16. Esta menor frecuencia del síndrome de Marfan en series forenses se puede deber a que en ellos había una mayor sospecha clínica, por lo que se los diagnostica más fácilmente en vida. Además, cabe destacar 2 pacientes diagnosticadas de síndrome de Turner. La DAT, por su asociación con VAB, dilatación de aorta y coartación aórtica, es 6 veces más frecuente en el síndrome de Turner que en la población general y suele ocurrir en la infancia y adolescencia. Esta complicación supuso el 8% de los fallecimientos en el síndrome de Turner28.

Asimismo se podría incluir a otros 5 sujetos con antecedentes familiares que indicaban una base genética (tabla 3): 1 con antecedentes familiares de síndrome de Beals (caso 6), otro con sospecha de síndrome de Ehlers-Danlos (caso 13) y un tercero con sospecha de síndrome de Loeys-Dietz (caso 22)27. El cuarto paciente tenía antecedentes familiares de poliquistosis renal autosómica dominante (caso 34). Se han descrito muy pocos casos de esta asociación en menores de 35 años29. El quinto caso presentaba antecedentes familiares de enfermedad valvular y en el estudio post mortem se detectó dilatación de la aorta ascendente y DQM (caso 19).

La alta frecuencia de factores de riesgo hereditarios muestra la importancia de identificar aquellos con mutaciones genéticas subyacentes30. En un artículo reciente se han descrito las características de 4 casos con su base genética molecular5. Durante la autopsia es aconsejable la toma de muestras (sangre en EDTA a –80°C) para estudios genéticos. La recomendación de estudio familiar se recoge en las guías científicas actuales22. Con la introducción del estudio multidisciplinario en la investigación de la MSC, es de esperar que los casos de DAT de origen desconocido disminuyan gracias a la evaluación cardiológica familiar y los avances en la genética cardiovascular.

El consumo de cocaína se asocia con numerosas complicaciones cardiovasculares y MSC31. Su uso reciente incrementa hasta 4 veces el riesgo de MSC32 de los jóvenes y, aunque infrecuente, es otro significativo factor de riesgo de DAT33. En el estudio de Hsue et al.33, 14/38 casos de DAT se asociaban con consumo reciente de cocaína, sobre todo en personas jóvenes. En nuestro trabajo, la cocaína pudo actuar como factor de riesgo en 6 sujetos (17%), frecuencia mucho más alta que la indicada en las encuestas de consumo en población general34; 2 de los 6 casos tenían una VAB; sin embargo, más relevante fue la presencia de DQM en todos ellos. Estos datos indican que la cocaína puede actuar en una pared aórtica debilitada y aumentar el riesgo de disección. La frecuencia de cannabis fue del 8%, lo que es esperable teniendo en cuenta los datos de consumo en la población española y su larga vida media34. La presencia relativamente alta de fármacos analgésicos en el análisis toxicológico no es de extrañar, dada la prevalencia de síntomas de dolor previos a la muerte.

La importancia del diagnóstico precoz de la DAT se acentúa por su alta mortalidad inmediata. El dolor torácico grave y de inicio rápido es el síntoma de presentación más frecuente1,3; 12 sujetos (34%) tuvieron este síntoma y 8 consultaron con un médico sin que en ninguno se sospechara una DAT, a pesar de que en los antecedentes de 2 se registraron factores de riesgo. Desde un punto de vista médico-legal, este error de diagnóstico podría determinar la presentación de denuncias por presunta mala praxis. Asimismo, 3 de los 4 pacientes con dolor torácico que no consultaron con un médico tenía factores de riesgo. Que en sujetos con dolor torácico junto con factores de riesgo de DAT no se sospechara esta entidad en urgencias o que otros no acudieran a urgencias son hechos de indudable importancia sanitaria.

Nuestros datos apuntan a que la DAT debería incluirse en el diagnóstico diferencial del paciente joven con dolor precordial y una condición patológica concomitante, sobre todo en presencia de hipertensión o hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma.

En bastantes ocasiones, la evolución de la DAT se caracteriza por su inespecificidad clínica con síntomas atípicos (el 34% tuvo antes de la muerte síntomas distintos del dolor torácico) o por su aparición cataclísmica (el 26% no tuvo síntomas previos). Ambas situaciones determinan que se requiera un alto índice de sospecha clínica, por lo que el diagnóstico es extremadamente difícil. Roberts et al.35 sospechaban la existencia de un 23% de DAT no diagnosticadas clínicamente (debido a la baja tasa de autopsias clínicas). Este hecho queda refrendado también por alguna serie forense36.

Las disecciones del tipo A de Stanford, detectadas en todos nuestros casos, predominan también en estas edades y, al igual que en los adultos, se inician como MS con más frecuencia que las del tipo B37. Por el contrario, en el trabajo de Januzzi et al.3 hasta el 32% de las DAT en jóvenes afectaba solo a la aorta descendente. El tipo de muestra (forense frente a hospitalaria) explicaría esta diferencia.

En el 57% de los sujetos se detectó un peso cardiaco aumentado indicativo de hipertrofia ventricular izquierda, cifra muy alta para una población joven. Su origen parece obedecer a diversas causas, entre las que destacan las cardiopatías congénitas (principalmente la VAB y en menor medida la coartación de la aorta), la hipertensión arterial, la obesidad, la enfermedad renal grave y el consumo de cocaína.

En algunos pacientes con DAT, se ha descrito dilatación de la aorta ascendente, que en nuestro trabajo tuvo una alta prevalencia (60%) pero que, como antecedente clínico, solo se recogió en 1 paciente diagnosticada de síndrome de Turner. Este hallazgo se debe valorar con precaución desde el punto de vista clínico, ya que no hay una adecuada correlación entre los valores post mortem del diámetro de la aorta y los obtenidos de pacientes vivos mediante técnicas de imagen.

En 27 casos (77%) se observó DQM, signo característico, aunque poco específico, de varios trastornos hereditarios del tejido conectivo. Este término se ha utilizado de manera confusa, motivo por el cual recientemente se han unificado criterios para reconocer patrones histopatológicos característicos de determinados síndromes aórticos genéticos, para ayudar a discriminar diferentes etiologías38.

Debido a su naturaleza retrospectiva, en los casos más antiguos del estudio las mediciones de la aorta no se realizaron con precisión, por lo que el grado de dilatación pudiera no estar correctamente establecido. A ello se añade la falta de una adecuada correlación entre los valores post mortem del diámetro de la aorta y los obtenidos de pacientes vivos mediante técnicas de imagen. A pesar de que todas las disecciones eran del tipo A de Stanford, en algunos casos no se puede descartar la extensión de la disección hasta la aorta descendente. Finalmente, el estudio analiza un reducido número de casos fatales de DAT en una serie de autopsias forenses; no obstante, se entiende que nuestros resultados confirman y aportan nueva información a lo descrito en trabajos clínicos previos sobre una entidad infrecuente. Por lo tanto, se considera que estos datos son útiles desde el punto de vista clínico y se pueden extrapolar, con la debida cautela, a la población general.