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La discriminación por razón de edad —también conocida por el término inglés ageism que a su vez la Comisión Europea ha traducido al español como «edadismo»— es la estereotipificación y discriminación contra personas o colectivos por motivo de edad. Constituiría el conjunto de prejuicios, estereotipos y discriminaciones que se aplican a las personas mayores simplemente en función de su edad.

Según la Organización Mundial de la Salud, el número de personas mayores de 60 años en el mundo se incrementará desde los 900 millones en 2015 hasta los 2 mil millones en 2050 (pasando del 12 al 22% de la población global)1. Según el Instituto Nacional de Estadística, existían en 2012 en España unos 4,1 millones de personas mayores de 75 años, que representaban casi el 9% de la población. Si se mantienen las tendencias demográficas actuales, esta cifra se elevará en 2052 a más de 9,5 millones de personas y supondrá el 23% de la población2. A mitad de siglo xxi, la esperanza de vida a los 65 años podría llegar a los 24 años adicionales para los varones y a los 27 para las mujeres. De todas las franjas de población, sería la comprendida entre 65 y 100 años la que aumentaría en este periodo, mientras que la comprendida entre 0 y 65 años tendría un crecimiento negativo2.

En un estudio epidemiológico reciente se calculaba que en pacientes varones con síndrome coronario agudo (SCA), el 37% del total de casos y el 59% de los SCA mortales se producían en pacientes de edad > 75 años en 2013. Entre las mujeres, el 66% de la población total de casos de SCA y el 83% del total de casos de SCA mortales se producían en este grupo de más edad. Además, se estimaba que entre 2013 y 2049 los casos de SCA aumentarían un 69–116% en el grupo de edad > 75 años, tanto de varones como de mujeres3.

Este segmento de población tiene unas características que le confieren mayor riesgo. En primer lugar, presenta una alta prevalencia de comorbilidades. El diagnóstico no es siempre fácil debido a que a menudo presentan síntomas atípicos y por la dificultad de realizar pruebas no invasivas de isquemia. Asimismo, suele estar poco representado en los estudios clínicos y normalmente recibe menos tratamientos recomendados. Finalmente, tiene mayor riesgo de complicaciones durante los procedimientos de revascularización.

Ante estas perspectivas, los datos del Registro Estrofa IM +75 son más que bienvenidos4. Se trata de una serie contemporánea multicéntrica que incluye a más de 3.500 pacientes de edad > 75 años con SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) tratados con angioplastia primaria. En general, este registro demuestra una elevada tasa de mortalidad a corto y largo plazo. Asimismo, los autores han identificado una serie de factores predictivos de eventos asociados al paciente (diabetes mellitus, insuficiencia renal, fibrilación auricular, disfunción ventricular y clase Killip) y otros relacionados con el tratamiento recibido: uso de vía radial, uso de bivalirudina, stent farmacoactivo, retraso entre inicio de los síntomas y la angioplastia, flujo final de grado Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 y revascularización completa.

El efecto de las comorbilidades en el pronóstico de los pacientes se suele cuantificar con el índice de comorbilidad de Charlson, el cual se puede ajustar por la edad5. Este índice, que consta de una veintena de variables que influyen en la mortalidad a corto y largo plazo, ha sido validado en numerosas situaciones clínicas como la estenosis aórtica6, la endocarditis infecciosa, la tromboembolia pulmonar o el implante de marcapasos definitivo, entre otras. En el estudio Nobori–2 (registro multicéntrico observacional que evalúa la eficacia del stent farmacoativo Nobori en la práctica clínica habitual), un índice de Charlson ≥ 2 se asoció a mortalidad y eventos cardiacos mayores a corto y largo plazo tras angioplastia coronaria7. Sin embargo, en ese estudio los pacientes con SCACEST solo eran el 12% del total. Recientemente, el Registro ISACS–TC (International Survey of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries) demostró una menor incidencia de tratamiento invasivo en pacientes mayores de 75 años con SCACEST en comparación con los menores de 75; en este grupo de pacientes, la presencia de comorbilidades fue uno de los factores predictores de que no se interviniera8. El grado de dependencia y fragilidad de los pacientes se evalúa con el índice de Barthel para el análisis de las actividades de la vida diaria. Este índice, analizado tras la intervención percutánea, es predictor de mortalidad al año en pacientes con SCA sometidos a angioplastia coronaria9. Aunque tanto el índice de Barthel como el de Charlson podrían ser de utilidad para definir qué pacientes pueden beneficiarse más de un tratamiento invasivo, su aplicación puede ser compleja y difícil en el contexto del SCACEST, donde se requiere un tratamiento inmediato, sobre todo en casos en los que no estén presentes los familiares que pudieran corroborar el estado basal del paciente.

Una vez decidido el tratamiento invasivo, este tiene que realizarse de manera precisa e individualizada. Así, se ha demostrado que la utilización del acceso radial reduce la incidencia de sangrado y eventos cardiacos durante la angioplastia primaria y mejora la tasa de complicaciones vasculares de los ancianos10,11. La nefropatía por contraste es una de las complicaciones que más se asocian con la edad12. Así, en el índice de Mehran la edad > 75 años es unos de los factores que pondera más en el cálculo final del riesgo12. La correcta hidratación del paciente, evitar el uso de fármacos nefrotóxicos y limitar la utilización de contraste son algunas de las recomendaciones para minimizar este riesgo y mejorar el pronóstico de estos pacientes. El uso de stents farmacoactivos parece también lo más recomendable en la actualidad, incluso en pacientes ancianos. En el estudio XIMA (Xience or Vision stents for the Management of Angina in the Elderly) llevado a cabo en octogenarios, el stent farmacoactivo liberador de everolimus se asoció a una disminución de la tasa de infarto y revascularización del vaso diana sin aumentar la incidencia de sangrado13. En el estudio Examination, el subgrupo de pacientes mayores de 75 años tratados con stent farmacoactivo, en comparación con los tratados con stent convencional, tuvo numéricamente menos incidencia de reinfarto del vaso tratado y trombosis del stent, sin un incremento de los sangrados14. Recientemente, un subanálisis del estudio LEADERS FREE (Prospective Randomized Comparison of the BioFreedom Biolimus A9 Drug Coated Stent versus the Gazelle Bare Metal Stent in Patients at High Bleeding Risk) en pacientes de alto riesgo de sangrado y con síndrome coronario agudo ha demostrado la mayor eficacia (revascularización del vaso tratado) y mayor seguridad (trombosis del stent, mortalidad cardiaca) del stent farmacoactivo no polimérico liberador de biolimus en comparación con el stent convencional, con una duración de la terapia antiagregante corta (1 mes). Hasta un 70% de los pacientes incluidos en este subestudio tenían más de 75 años15.

Por lo tanto, la edad es un factor que puede incrementar el riesgo de los pacientes que se presentan con SCACEST. En los pacientes ancianos, la evaluación de las comorbilidades debe ser imperativa. Así, el conocimiento de los diferentes índices (Charlson, Barthel, Mehran, etc.) puede ayudar a cuantificar el pronóstico y seleccionar la mejor estrategia terapéutica. En caso de indicar una estrategia invasiva, esta debería llevarse a cabo de manera óptima y segura (acceso radial, stent farmacoactivo, revascularización completa…) independientemente de la edad del paciente y tratando de minimizar los riesgos eventuales del procedimiento (nefropatía por contraste, sangrados). Así, los principios de la ética médica de autonomía (respeto por las preferencias del paciente), beneficencia (actuación en el mejor interés del paciente), no maleficencia (evitar riesgos, hacer daño) y justicia (equidad en la distribución de los recursos) deberían aplicarse más que nunca en este segmento de población cada vez más importante.