La imagen cardiaca es la piedra angular del diagnóstico en cardiología, así como un instrumento esencial en la valoración pronóstica y las decisiones terapéuticas. Este año, la ecocardiografía destaca como guía en el intervencionismo y en la elección del tamaño de las prótesis. Se consolida la entidad de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente. El método tridimensional avanza en el conocimiento anatómico y la cuantificación valvular. Los parámetros de deformación muestran su poder predictor en valvulopatías y en el seguimiento en la cardiotoxicidad inducida por fármacos. La tomografía computarizada por emisión monofotónica y la tomografía por emisión positrónica consolidan su utilidad en cardiopatía isquémica y destacan en el diagnóstico de inflamaciones e infecciones cardiacas. La tomografía computarizada cardiaca afianza su papel en la coronariografía no invasiva, el manejo del dolor torácico en urgencias, la valoración de las oclusiones crónicas y el estudio morfológico de la placa. La resonancia magnética cardiaca permanece como técnica de referencia en la caracterización tisular tanto en cardiopatía isquémica como en las miocardiopatías y afianza su papel en el estudio de estrés y la valoración de la viabilidad.
Palabras clave
Pocas novedades tecnológicas se han incorporado a la práctica clínica. Se están desarrollando aplicaciones para la medición automática del movimiento, la deformación en ecocardiografía tridimensional (3D)1 y para la clasificación de la motilidad regional2. Más prometedora resulta la posibilidad de utilizar ultrasonidos de alta intensidad desde la aproximación transtorácica para realizar ablaciones de las estructuras cardiacas sin necesidad de cirugía o catéteres3. Otra aplicación tangencial ya empleada en humanos es la incorporación de ultrasonidos en marcapasos para el envío de señales a electrodos endocárdicos sin cables para ordenar la estimulación4. La incorporación de redes para la interpretación de estudios realizados por personal paramédico vía web es ya una realidad5.
Ecocardiografía de estrésEl uso de la ecocardiografía de estrés en pacientes revascularizados y asintomáticos no está indicado6. Los pacientes que realizan una ecocardiografía de estrés submáxima normal tienen mayor riesgo de eventos que quienes consiguen un estrés máximo7. La realización de ecocardiografía de estrés para la valoración de pacientes con disnea demuestra que la incidencia de isquemia inducida es baja y aparece sobre todo en pacientes con anomalías de la contractilidad basales8.
Perfusión miocárdica con contrasteSe ha demostrado la utilidad del estudio de la perfusión miocárdica con contraste durante el estrés para conocer el pronóstico y predecir eventos9. Mejora la detección de enfermedad coronaria e identifica mejor a los pacientes que van a necesitar revascularización10.
Intervencionismo cardiacoEl papel de la ecografía transesofágica 3D en el intervencionismo es cada vez más relevante. Su inclusión sistemática en un programa de implante percutáneo de válvula aórtica mejora los resultados11 y es una alternativa a la tomografía computarizada (TC) multicorte, ya que ambas predicen correctamente el tamaño final de la prótesis12. El uso de un solo plano en la valoración del anillo induce errores en la clasificación de pacientes como no apropiados para implante percutáneo de válvula aórtica 13. La presencia de regurgitación alrededor de la prótesis afecta negativamente al pronóstico, su evaluación es compleja y son necesarias varias técnicas de imagen14.
La reparación mitral con MitraClip® produce un remodelado positivo del ventrículo izquierdo y del anillo, con mejoría de la función miocárdica15. Se hace necesaria la estandarización de las técnicas de imagen para la valoración y el abordaje de las dehiscencias periprotésicas16.
En el caso de cierre percutáneo de orejuela, un cálculo del tamaño del dispositivo poco sobredimensionado se asocia con mayor probabilidad de fuga residual17. El estudio con ecografía transesofágica durante el seguimiento permite detectar un porcentaje no desdeñable de trombos asociados al dispositivo18.
ValvulopatíasLa estenosis aórtica grave de bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección conservada se afianza como entidad clínicamente relevante. Han aparecido trabajos que confirman la gravedad mediante estudio hemodinámico19 y planimetría por ecografía transesofágica 3D20 (figura 1). Su pronóstico es peor que el de la estenosis grave con gradiente alto21,22, y el reemplazo valvular se asocia a mejor supervivencia23. Evitar un error de clasificación en la evaluación de la gravedad sigue siendo la clave. La ecocardiografía de estrés puede ayudar en esta evaluación24. Algunos autores25 proponen reducir el punto de corte de gravedad a 0,8 cm2 para tractos de salida del ventrículo izquierdo pequeños (17-20 mm).
Ecocardiografía tridimensional de la válvula aórtica. A-C: reconstrucción multiplanar. A: plano transversal a nivel de las cúspides donde se realiza la planimetría. B: plano longitudinal usado para la selección del plano transverso en las cúspides. D: válvula aórtica bicúspide. 3D: tridimensional. Adaptado con permiso de González-Cánovas et al20.
Si la estenosis aórtica se asocia a disfunción ventricular, su evolución cuando es «seudograve» es mejor con manejo conservador que la de la «verdaderamente grave» y equiparable a la disfunción ventricular izquierda sin valvulopatía26, lo que no respalda un tratamiento quirúrgico o percutáneo de la valvulopatía de estos pacientes.
En el manejo de la insuficiencia mitral asintomática, la ecocardiografía de estrés puede ser útil, ya que la disfunción ventricular derecha inducida durante el procedimiento se asocia a menor supervivencia libre de cirugía valvular27.
Ecocardiografía tridimensionalEn el prolapso valvular mitral, se ha demostrado el papel del aplanamiento del anillo en la patogenia de la insuficiencia mitral mediante la inducción de protrusión progresiva de los velos, que llevaría a mayor riesgo de rotura de cuerdas28.
El desarrollo de software automatizado mejora la cuantificación de la insuficiencia mitral29 y la valoración del complejo aorta-válvula aórtica, lo que ayudará al avance de las técnicas de reparación30.
Se ha publicado el mayor estudio hasta la fecha sobre valores de referencia de volúmenes y función ventricular izquierda31 por ecocardiografía 3D, lo que contribuirá a que se aplique más habitualmente.
Por otra parte, la ecocardiografía 3D aporta información de gran valor en situaciones anatómicas complejas, como las variantes anatómicas del tabique interauricular32.
Enfermedad aórticaEn cuanto a los valores de referencia y la estandarización de la medida de la aorta torácica proximal, se insiste en la necesidad de corregir no solo por superficie corporal y edad, sino también por sexo33. Sin embargo, se ha señalado que, en el síndrome de Marfan, el uso del diámetro del tracto de salida como referencia frente a la superficie corporal y la edad mejora la evaluación del grado de anormalidad34.
Sobre los programas de cribado recomendados en los síndromes genéticos, se ha demostrado la alta prevalencia de válvula bicúspide entre familiares de primer grado de pacientes operados por esta afección, lo que refuerza la indicación de realizar un ecocardiograma35.
Función ventricularA pesar de la aparición de nuevos trabajos que ponen de manifiesto la variabilidad existente entre las diferentes técnicas y la necesidad de estandarizar el estudio de la deformación miocárdica36, las publicaciones sobre la utilidad clínica de estudiar la deformación mediante ecocardiografía 3D no se han hecho esperar este último año. Dos excelentes revisiones sobre el estado actual de la técnica37,38 describen su potencial en el estudio de distintas miocardiopatías. Cabe destacar su aplicabilidad en el estudio de los volúmenes y de la fracción de eyección, pues ha mostrado excelente correlación con la cardiorresonancia magnética (CRM)39. Destaca el protagonismo de estas técnicas aplicadas al estudio de las valvulopatías, y se resalta el valor de un sencillo parámetro como la deformación (strain) longitudinal total como predictor independiente de mortalidad en pacientes con estenosis aórtica40,41, así como en la disfunción ventricular en la insuficiencia mitral42.
MiocardiopatíasLas técnicas de imagen han cobrado un papel relevante en la evaluación de la cardiotoxicidad inducida por fármacos. Sin embargo, la elección de la modalidad de imagen y la frecuencia recomendada de monitorización no están bien definidas. La publicación de un interesante white paper sobre las recomendaciones en la utilización de las distintas técnicas de imagen43 y un excelente trabajo en el que se evalúa la reproducibilidad de las distintas técnicas ecocardiográficas para la valoración secuencial en el estudio de la disfunción miocárdica inducida contribuyen a una mejora en el diagnóstico de esta enfermedad44. Predictores como el strain sistólico longitudinal se afianzan en nuevos trabajos45.
Hay un interés creciente en el diagnóstico de las alteraciones morfológicas miocárdicas en los pacientes sometidos a entrenamiento físico o con «corazón de atleta». Existe controversia en la literatura médica respecto a la adaptación específica a cada tipo de entrenamiento. La publicación reciente de un de metanálisis que revisa los cambios morfológicos sufridos por este tipo de pacientes contribuye a aportar luz a este campo46.
Insuficiencia cardiaca y resincronizaciónLos criterios de la American Society of Cardiology and Radiology para la correcta utilización de las técnicas de imagen en la insuficiencia cardiaca han visto la luz en 2013. Este documento recoge el esfuerzo por analizar crítica y sistemáticamente el uso racional de estas técnicas en esta enfermedad47.
Las guías de consenso europeas y norteamericanas sobre resincronización cardiaca48,49 valoran la utilidad de las técnicas de imagen en el estudio de la asincronía, y les otorgan protagonismo. Si bien destacan su papel potencial en la capacidad de predecir qué pacientes responderán a la terapia, no recomiendan su uso como paso previo a implantar el dispositivo. En un reciente metanálisis, se ha revisado la utilidad de la ecocardiografía 3D en la resincronización y destaca el índice de asincronía como el mejor predictor de respuesta50.
CARDIOLOGÍA NUCLEARGuíasEste año se han publicado las guías de la Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, la Society of Cardiovascular Computed Tomography y la American Society of Nuclear Cardiology51 sobre la utilización de los equipos híbridos de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT)/TC y tomografía por emisión de positrones (PET)/TC —no solo en referencia a la corrección de atenuación, sino también para la valoración del calcio coronario— de la TC de arterias coronarias, la obtención de imágenes híbridas 3D para determinar viabilidad miocárdica y detectar inflamación e infección cardiaca.
Tomografía computarizada por emisión monofotónicaRespecto a la valoración pronóstica de la gated-SPECT de perfusión miocárdica esfuerzo-reposo, en un estudio realizado en nuestro país con 5.672 pacientes seguidos durante más de 3 años, se ha descrito el valor incremental de esta exploración sobre las variables clínicas y ergométricas en la predicción de mortalidad general y de complicaciones cardiovasculares graves (muerte cardiaca o infarto agudo de miocardio no mortal)52. También se han definido las variables predictoras de complicaciones cardiacas mayores y de revascularización coronaria en los pacientes con una SPECT de perfusión miocárdica y función sistólica normales53.
Asimismo se ha usado la SPECT como referencia en la validación de puntuaciones angiográficas para la cuantificación del miocardio en riesgo54 o como complemento de los estudios de viabilidad miocárdica con CRM55, donde el análisis de la motilidad, el engrosamiento y la presencia de isquemia en la gated-SPECT son de utilidad en la catalogación de los segmentos de dudosa viabilidad en la resonancia magnética (RM), pues hay discrepancias entre SPECT y RM hasta en un tercio de los segmentos definidos como no viables con esta. Mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica, se ha descrito la mejoría de la función diastólica ventricular izquierda en relación con la extensión del miocardio salvado en pacientes con infarto agudo de miocardio56.
Se ha observado la escasa utilidad del seguimiento sistemático con gated-SPECT de pacientes asintomáticos con transposición de grandes vasos corregida mediante switch arterial, debido a la gran predominancia de estudios normales en estos pacientes57.
Tomografía por emisión de positronesEn un estudio multicéntrico58 que incluyó a 7.061 pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida, la PET de perfusión miocárdica ha mostrado que la valoración de la extensión y la intensidad de la isquemia y la necrosis tiene mayor poder predictivo de muerte cardiaca o por cualquier causa que los factores de riesgo convencionales. También se han definido las posibles ventajas del equipo híbrido PET/RM para la valoración simultánea de la viabilidad miocárdica59.
Otro novedoso uso de la PET con 18F-fluorodesoxiglucosa es la valoración de las inflamaciones (sarcoidosis) e infecciones cardiacas60: pericarditis, miocarditis y endocarditis, sobre todo en pacientes con válvulas protésicas, tubos valvulados, dispositivos y cables61 (figuras 2A y B). Tanto es así que se ha propuesto incluir la captación de 18F-fluorodesoxiglucosa como nuevo criterio mayor entre los de Duke para el diagnóstico de la endocarditis valvular protésica62.
A: cortes angiográficos de tomografía computarizada cardiaca sincronizada (arriba, sagital; abajo, transversal) con su fusión con tomografía por emisión positrónica con 18F-fluorodesoxiglucosa, en un paciente con una prótesis supravalvular aórtica y un tubo en aorta ascendente, con infección activa de la región periprotésica valvular. B: cortes transversales de tomografía por emisión positrónica/tomografía computarizada con su fusión de un paciente con sospecha de infección de marcapasos. Arriba: intensa captación a nivel de la bolsa del dispositivo (flechas). Abajo: actividad sobre el cable del dispositivo (flecha); ambas indican infección.
El año 2013ha sido extraordinario para el estudio cardiaco con tomografía computarizada (cardio-TC), con más de 100 publicaciones solo en las revistas de primer nivel, lo que deja claro que la cardio-TC es la técnica de imagen «de moda» en investigación y que tiene un potencial inmenso en clínica.
La aplicación más sencilla es la puntuación de calcio. Aunque todavía es una prueba poco usada en nuestra práctica clínica, se sigue acumulando evidencia de que es extraordinariamente útil en la valoración del riesgo cardiovascular y el impacto de los factores de riesgo en la aparición y el desarrollo de enfermedad coronaria en sujetos asintomáticos63, de tal manera que incluso la coronariografía no invasiva aportaría poca información adicional en este grupo de pacientes64.
La coronariografía no invasiva se afianza como una técnica fiable para descartar enfermedad coronaria y para seleccionar a los pacientes que se debe remitir a coronariografía convencional65. Una novedad extraordinaria es que por primera vez aparece la cardio-TC dentro del algoritmo diagnóstico en las novísimas guías de 2013 de la Sociedad Europea de Cardiología, sobre el manejo de la cardiopatía isquémica estable66, como técnica de primera línea en la valoración diagnóstica de pacientes con riesgo bajo-intermedio y como prueba útil en pacientes con resultado incierto en las técnicas de detección de isquemia (figura 3). De hecho, siguen apareciendo trabajos que indican que la valoración en urgencias de los pacientes con dolor torácico acorta la estancia y reduce el número de ingresos innecesarios67. Dos nuevas aplicaciones de interés clínico son la valoración del vaso distal en oclusiones crónicas para evaluar la posibilidad de revascularización quirúrgica68 y la demostración de que, en un porcentaje importante de los pacientes con infartos y con arterias coronarias normales, en realidad las coronarias no son tan «normales»69, lo que tiene un impacto evidente en su tratamiento.
Uno de los campos activos en investigación es la relación entre morfología de la placa y eventos coronarios. Se ha comprobado que tanto la morfología «en servilletero» como el volumen total de placa blanda son parámetros potencialmente útiles70. Otro campo importante es la posibilidad de realizar estudios de isquemia con cardio-TC de estrés con adenosina, ya que se han realizado estudios de validación frente a los estudios de isquemia con RM y con reserva de flujo coronario invasivo, con excelentes resultados71; es posible que esta aplicación se utilice pronto en la clínica. Más intrigante es la posibilidad de evaluar la repercusión funcional de las lesiones coronarias sin necesidad de hacer estrés farmacológico utilizando el gradiente de atenuación de contraste72 o la valoración no invasiva de la reserva de flujo coronaria73.
La TC se ha convertido en el mejor aliado del intervencionismo estructural. En el implante de implante percutáneo de válvula aórtica, la predicción del ángulo de la escopia acorta el procedimiento y mejora los resultados74. La resolución de la imagen es insuperable, por lo que la cardio-TC aparece actualmente en la investigación clínica con todos los nuevos modelos de prótesis75 y dispositivos percutáneos.
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACAIntroducciónEn los últimos años, la CRM se ha consolidado como la técnica más precisa para la caracterización tisular miocárdica, tanto en cardiopatía isquémica como en miocardiopatías. Además, diversos estudios demuestran su valor pronóstico en el seguimiento a largo plazo.
Cardiopatía isquémicaA pesar de la controversia existente sobre la determinación del área miocárdica en riesgo, la CRM sigue siendo la técnica de elección para cuantificarla. En un estudio en modelo canino, las secuencias cartográficas T1 y T2 previas al contraste presentaron una excelente correlación con las microesferas para la estimación del área en riesgo76. Además, en pacientes tras un infarto agudo de miocardio, las secuencias STIR (short tau inversion recovery) presentan una excelente correlación con las puntuaciones angiográficas y con la superficie endocárdica infartada77. La razón entre el área en riesgo y el miocardio necrosado permite determinar el miocardio salvado. El tiempo dolor-reperfusión y la presencia de diabetes mellitus son los principales factores que influyen en dicho parámetro78. En pacientes sometidos a angioplastia de rescate, el miocardio rescatado es mínimo debido al retraso temporal en la apertura de la arteria79. Con el fin de disminuir el tamaño de la necrosis y aumentar el miocardio rescatado, se han desarrollado diversas estrategias de reperfusión, como la administración de adenosina intracoronaria (estudio multicéntrico nacional PROMISE, cuyos resultados están en fase de publicación) o la administración de abciximab intracoronario, que no se ha demostrado superior a su administración intravenosa convencional80.
Desde el punto de vista pronóstico, el tamaño de la necrosis miocárdica es el principal determinante de eventos adversos en el seguimiento81. En este sentido y utilizando una variable de determinación más rápida (la cuantificación del número de segmentos con transmuralidad de necrosis >50%), la presencia de más de 6 segmentos transmurales es el principal predictor de eventos en el seguimiento a largo plazo82 (figura 4).
Supervivencia sin eventos adversos cardiovasculares mayores ajustada en pacientes con y sin necrosis transmural extensa. MACE: eventos adversos cardiacos mayores. Adaptado con permiso de Merlos et al82.
Diversos estudios recientes han demostrado la superioridad de la CRM de estrés con adenosina frente a la SPECT para el diagnóstico de enfermedad coronaria tanto en estudios unicéntricos83 como en multicéntricos84, y se está estableciendo dicha técnica como una excelente alternativa diagnóstica.
MiocardiopatíasEn pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, la presencia de realce intramiocárdico determina una tasa de eventos adversos similar a la que presentan los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica85. Dicho factor es independiente de la fracción de eyección 86.
La revascularización coronaria en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción sistólica grave y viabilidad por CRM mejora el pronóstico respecto al tratamiento médico87. Si bien no se trata de un ensayo clínico, sus resultados demuestran el beneficio de estudiar la viabilidad miocárdica y se contraponen a los controvertidos resultados del estudio STICH.
Finalmente, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica portadores de mutaciones sarcoméricas sin hipertrofia ventricular, la cartografía T1 muestra un aumento de fibrosis/volumen extracelular, lo que indica que el remodelado fibrótico se activa ya en fases iniciales de la enfermedad y que una actuación terapéutica en dichas etapas podría modificar el curso de la enfermedad88.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.