La obesidad se ha convertido en una gran amenaza para la salud en todo el mundo. Su prevalencia ha aumentado en prácticamente todos los continentes y probablemente en todos los países desarrollados. La obesidad, junto con el sobrepeso, es ahora el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en personas con enfermedad coronaria establecida1. Los obesos tienen menos calidad de vida y una esperanza de vida más corta que los individuos promedio. Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad es un factor de riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares, incluidas la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares y la muerte súbita. También se la considera factor causal de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad articular degenerativa, apnea obstructiva del sueño (AOS), dislipemia, reflujo gastroesofágico, hígado graso no asociado a alcoholismo y muchas formas de cáncer2. El tratamiento de la obesidad representa un gran gasto para el sistema de salud. El continuo aumento de su prevalencia ha alertado a funcionarios de salud pública, epidemiólogos y economistas3.

En este artículo discutiremos los aspectos fundamentales de la fisiopatología de la obesidad y su relación con la enfermedad cardiovascular, y resumiremos la evidencia reciente que relaciona la obesidad con diferentes formas de enfermedad cardiovascular más allá de la enfermedad coronaria, como fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. También revisaremos la controversia actual relacionada con la manera en que se diagnostica la obesidad. Generalmente el diagnóstico de obesidad se basa en la estimación del índice de masa corporal (IMC) y en los valores para definir sobrepeso y obesidad. La distribución de la grasa corporal se ha asociado también a eventos cardiovasculares, y es posible que la combinación de medir grasa corporal total y su distribución podría ser la mejor manera de determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular relacionado con obesidad4. En esta revisión daremos un resumen de la mejor evidencia acerca del manejo de la obesidad, incluido el uso de cirugía.

La asociación entre obesidad y diferentes formas de enfermedad cardiovascular es compleja, probablemente debido a los diferentes mecanismos fisiopatológicos que involucran gran cantidad de factores e interactúan de una manera enmarañada (Figura 1). La obesidad puede causar aterosclerosis coronaria a través de mecanismos bien descritos y aceptados, tales como dislipemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo 25,6. Sin embargo, la evidencia reciente ha demostrado que la asociación entre obesidad y enfermedad cardiovascular7 podría incluir muchos otros factores, como inflamación subclínica, activación neurohormonal con aumento del tono simpático8, altas concentraciones de leptina e insulina9, AOS e intercambio aumentado de ácidos grasos libres, y también debido al depósito de grasa en áreas específicas del cuerpo con función directa en la patogeia de la aterosclerosis coronaria, como la grasa subepicárdica (Tabla 1)10.

Figura 1. Fisiopatología de la obesidad y la enfermedad cardiovascular. Los diferentes mecanismos fisiopatológicos por los cuales se asocia la obesidad a la enfermedad cardiovascular son complejos y no se limitan a factores como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión o la dislipemia. También se han descrito factores que interactúan de manera indirecta, como la inflamación subclínica, la activación neurohormonal con aumento del tono simpático, las altas concentraciones de leptina e insulina, la apnea obstructiva del sueño, el intercambio aumentado de ácidos grasos libres y el depósito de grasa intramiocárdico y subepicárdico.

Tabla 1. Efectos metabólicos y cardiovasculares de la obesidad.

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

El exceso de grasa acumulado en las vísceras, relacionado con la obesidad central, es el tejido adiposo metabólicamente más activo que causa más resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y cambios en el tamaño de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL)11,12. Los mecanismos por los que el exceso de grasa causa resistencia a la insulina son complejos, involucran seguramente diferentes vías fisiopatológicas y están mediados por citocinas y otros mediadores inflamatorios, así como de niveles elevados de leptina. La resistencia a la insulina causa diabetes mellitus tipo 2, condición que por sí misma puede iniciar o acelerar el proceso aterogénico por varios mecanismos adicionales, como la hiperglucemia13.

La leptina es una hormona importante en la inducción de la saciedad. La resistencia a la leptina en seres humanos obesos se evidencia por el aumento de la concentración sérica de leptina. La leptina tiene múltiples acciones, entre ellas posibles efectos en el aumento de la actividad simpática, que potencia la trombosis y aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La leptina es una citocina y, por lo tanto, también se la ha implicado en el proceso inflamatorio. La pérdida de peso voluntaria, particularmente la disminución del tejido adiposo, resulta en una disminución de la leptina circulante14.

Medidas directas de la actividad simpática de los nervios en los músculos y las concentraciones de catecolaminas indican que la obesidad está asociada con aumento en la actividad simpática15,16. Sin embargo, hay cierta discordancia entre estos estudios y otros informes clínicos y experimentales17. Los pacientes con obesidad mórbida, que generalmente tienen elevación del tono simpático, comúnmente presentan AOS18. Ya que la AOS resulta en un aumento de la actividad simpática, y dicha condición no se ha tomado en cuenta en la mayoría de los estudios sobre actividad simpática y obesidad en seres humanos, no se sabe si la asociación entre actividad simpática y obesidad está mediada total o parcialmente por la apnea del sueño. El aumento en la actividad simpática puede estar relacionado también con la acumulación de grasa en la región central del cuerpo, en vez del IMC per se, o con estados de sedentarismo prolongado o estrés19.

Un IMC aumentado y el contenido de grasa corporal, particularmente obesidad central, se han asociado a disfunción endotelial20. Los mecanismos por los que la obesidad puede inducir disfunción endotelial no están bien definidos. El endotelio es un órgano complejo con funciones endocrinas. Regula la proliferación del músculo liso, la función plaquetaria, el tono vasomotor y la trombosis. La disfunción endotelial induce la quimiotaxis de las moléculas de adhesión e induce la diferenciación de monocitos en macrófagos. Esto se considera un proceso crítico en aterogénesis. La disfunción endotelial también promueve la agregación plaquetaria y disminuye la disponibilidad del óxido nítrico, lo que promueve la trombosis vía la disminución de la relación entre el inhibidor del plasminógeno 1 (PAI-1) y el activador del plasminógeno 121. Algunos estudios experimentales señalan a que la pérdida de peso sostenida mejora la función endotelial22,23.

La inflamación ha emergido como un poderoso factor predictor, y tal vez etiológico, de la enfermedad cardiovascular24. La concentración elevada de proteína C reactiva (PCR) se ha asociado a un aumento en el riesgo de infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y muerte por enfermedad isquémica cardiaca en varones y mujeres aparentemente sanos25,26. La obesidad también ha sido propuesta como un estado inflamatorio. Se ha observado una asociación positiva entre el IMC y la PCR en adultos y niños27. Los mecanismos por los que la obesidad conlleva la elevación de la PCR no se han esclarecido totalmente. La interleucina (IL) 6 es una citocina que estimula la producción de PCR en el hígado. La IL-6 se produce y se libera al torrente sanguíneo por el tejido adiposo y se ha demostrado una fuerte correlación entre la concentración de PCR en suero y el contenido de IL-6 en el tejido adiposo en seres humanos28. Es interesante que la liberación de citocinas proinflamatorias (como la IL-6) por el tejido adiposo pueda estar influida por la leptina. Estudios experimentales en ratas indican que la PCR puede inducir aterosclerosis y no sólo ser un marcador indirecto de inflamación vascular29,30.

La obesidad se asocia a diversos cambios en el sistema de coagulación y fibrinolítico. Las personas con obesidad tienen mayores concentraciones de fibrinógeno, factor VII, factor VIII, factor de von Willebrand y PAI-1 y aumento en la adhesividad plaquetaria que los sujetos delgados31,32,33. Se ha postulado que la obesidad induce cambios en la hemostasis y la fibrinolisis a través de diversos mecanismos, como un estado inflamatorio aumentado con los consecuentes aumento de fibrinógeno, resistencia a la insulina y disfunción endotelial (factores de von Willebrand y VIII) y por la regulación de la producción de PAI-1 por el tejido adiposo o por efecto de varias citocinas, hormonas y factores de crecimiento34,35. Además, algunos estudios epidemiológicos señalan que la asociación entre obesidad y cambios en los factores de la coagulación podría limitarse a la distribución central de la grasa y no al IMC, con posibles interacciones con la resistencia a la insulina36,37. Los datos son escasos y más controvertidos en estudios que asocian pérdida de peso con cambios de los factores de coagulación.

El tejido adiposo subepicárdico es una forma particular de tejido adiposo visceral depositado alrededor del corazón, primordialmente alrededor de las arterias coronarias subepicárdicas (Figura 2). Aunque a simple vista esa descripción podría ser sólo una curiosidad anatómica, hay evidencia de la importancia fisiológica y metabólica de dicho tejido adiposo, especialmente en la asociación con el riesgo cardiovascular y la patogenia de la aterosclerosis coronaria10,38. Estudios en cadáveres han demostrado que el peso de la grasa subepicárdica se relaciona con el peso total del corazón, y la placa aterosclerótica de las coronarias tiende a ser más prominente en el lado de las arterias en contacto con los depósitos de grasa. Otros estudios han demostrado que la grasa subepicárdica suministra ácidos grasos libres para la producción de energía y la síntesis de citocinas. Estudios en animales indican que la tasa de síntesis de ácidos grasos es mayor en la grasa subepicárdica que en otros lugares del cuerpo39,40. Además, se ha demostrado que la grasa subepicárdica de pacientes con enfermedad coronaria grave es una fuente de producción de diversos mediadores de inflamación y tiene una marcada respuesta a la inflamación, independientemente del IMC o la diabetes41. Nuestro grupo ya había demostrado que el grosor del septo interauricular, que se relaciona con la cantidad de grasa subépicardica, se correlaciona con la presencia y la gravedad angiográfica de la enfermedad coronaria42. La medida de la grasa subépicardica en el ventrículo derecho o la cantidad alrededor del corazón también se relacionan con la circunferencia abdominal, la presión arterial diastólica, la masa del ventrículo izquierdo, la concentración elevada de insulina, la captación de glucosa y la gravedad de la enfermedad coronaria evaluada por angiografía coronaria43,44,45,46,47.

Figura 2. Delineación de la grasa subepicárdica por ecocardiografía bidimensional en el plano paraesternal de eje largo 38 . Las flechas identifican el espacio ecoico entre el subepicardio y el pericardio. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

De Vos et al48 examinaron la localización particular de la grasa subepicárdica en mujeres posmenopáusicas con tomografía computarizada, y mostraron una relación entre la grasa subepicárdica que rodea directamente las arterias coronarias y diversos factores de riesgo vascular y la falta de relación entre grasa subepicárdica e IMC. Los autores también encontraron que la grasa pericoronaria está relacionada con la calcificación de las coronarias.

Es muy posible que los mediadores inflamatorios fuera de la arteria coronaria, como la inflamación subpericárdica y adventicia, contribuyan a las lesiones ateroscleróticas. La cercana relación entre la grasa subepicárdica y las arterias coronarias adyacentes permite la interacción paracrina entre dichas estructuras38.

A pesar de que diversos estudios indican una potencial función de la grasa subepicárdica en el desarrollo de la enfermedad coronaria, el mecanismo exacto requiere más estudios.

La AOS se caracteriza por episodios repetidos de cese de la respiración seguido de despertar súbito del sueño49. La AOS se ha asociado específicamente a hipertensión, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar y arritmias cardiacas50. Los pacientes con AOS generalmente presentan factores asociados como obesidad, hipertensión e intolerancia a la insulina. Estudios longitudinales que evalúan la incidencia de enfermedad cardiovascular, así como estudios que evalúan los efectos de la terapia con presión positiva continua, indican una asociación causal entre la AOS y diversas afecciones cardiovasculares. La AOS induce estrés agudo y crónico que podrían predisponer a la isquemia del miocardio durante el sueño. La hipoxia aguda aumenta la vasoconstricción periférica inducida por apnea y la hipoxemia grave; la retención de CO2, la activación simpática y los aumentos repentinos de la presión arterial podrían causar igualmente isquemia del miocardio. Los pacientes con AOS tienen un pico de incidencia de infarto de miocardio durante las horas de sueño, tiempo durante el cual la incidencia de infarto es la más baja en la población general51. A largo plazo, el desarrollo de hipertensión, que en inicio es nocturna y después es diurna, la producción de sustancias vasoactivas y tróficas como la endotelina, la activación de mecanismos inflamatorios y procoagulantes y el aumento de la concentración de insulina también pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la enfermedad isquémica cardiaca. En la cohorte del estudio Sleep Heart Health, la AOS fue un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, hallazgos confirmados por estudios prospectivos adicionales52. Otros estudios limitados a pacientes con enfermedad coronaria han demostrado una asociación entre la AOS o los ronquidos con el riesgo de infarto ulterior, por lo que la AOS puede ser un indicador pronóstico en estos pacientes53.

La obesidad, junto con el sobrepeso, es el factor de riesgo cardiovascular más común en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Más de dos tercios de los pacientes con enfermedad coronaria tienen sobrepeso u obesidad7,54. El progreso que se ha observado en los últimos 30 años en el control de algunos factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo y dislipemia en pacientes con enfermedad coronaria, no se ha reflejado en el manejo del sobrepeso. Individuos con sobrepeso raramente son diagnosticados de obesidad por sus médicos55. Esto es cierto también para individuos con historia de enfermedad cardiovascular56,57.

Los pacientes obesos con enfermedad coronaria son generalmente 10 años más jóvenes que aquellos con peso normal y son más propensos a la dislipemia, la hipertensión y un estilo de vida sedentario que los pacientes con peso normal, por lo que representan una oportunidad única para implementar intervenciones de prevención secundaria58.

La asociación entre obesidad y enfermedad coronaria está parcialmente mediada por factores de riesgo tradicionales como hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus, aunque estos factores de riesgo no explican totalmente la asociación entre obesidad y enfermedad coronaria. La aterosclerosis coronaria probablemente se inicia o se acelera por diversos mecanismos potenciados por la obesidad, como el tono simpático incrementado, el aumento en la circulación de ácidos grasos libres, el aumento del volumen intravascular con aumento del estrés en la pared vascular, inflamación y cambios en la naturaleza de las lipoproteínas que las hacen más aterogénicas. Como ya se ha mencionado, es posible que la AOS sea un mediador en esta asociación. El estado protrombótico en sujetos con obesidad probablemente contribuya al inicio de eventos coronarios agudos59. La resistencia a la insulina puede ser otro mediador entre obesidad y enfermedad cardiovascular, particularmente en individuos con síndrome metabólico13.

Cada año se diagnostican más de 400.000 casos nuevos de insuficiencia cardiaca, y aproximadamente 3 millones de personas presentan síntomas de insuficiencia cardiaca en Estados Unidos, por lo que se la considera la nueva epidemia cardiovascular del siglo xxi . Se ha propuesto que la prevalencia de obesidad podría ser en parte causa del aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca en las décadas recientes, no sólo por el incremento paralelo de ambas enfermedades, sino por la evidencia epidemiológica y mecanística que las liga60. Las personas con obesidad tienen el doble de riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca que los sujetos con un IMC normal61. Los pacientes con grados avanzados de obesidad que sufren insuficiencia cardiaca sin una causa identificable de disfunción del ventrículo izquierdo son diagnosticados de cardiomiopatía por obesidad62.

Durante varios años se creyó que la obesidad podría causar insuficiencia cardiaca sólo a través de mecanismos intermediarios como hipertensión o enfermedad coronaria, pero estudios recientes han demostrado que otros factores podrían estar implicados en el origen de la cardiomiopatía relacionada con obesidad. Por ejemplo, existe la hipertrofia ventricular izquierda asociada a la obesidad, que no puede explicarse sólo por el aumento de la presión arterial. Estudios en animales y seres humanos han demostrado un aumento en la prevalencia de fibrosis del miocardio que es proporcional al grado de obesidad y se asocia a degeneración celular e inflamación63. Además, la obesidad también se ha asociado con la disfunción diastólica, la cual representa el 50% de los casos de insuficiencia cardiaca. Estudios recientes han demostrado también que en pacientes con obesidad central pueden desarrollarse infiltración grasa del miocardio, que después puede evolucionar a fibrosis y deterioro diastólico o sistólico del ventrículo izquierdo64.

La prevalencia de fibrilación auricular, al igual que la de obesidad, ha aumentado de manera significativa en los últimos años. El aumento en la prevalencia de fibrilación auricular podría atribuirse al envejecimiento de las poblaciones combinado con el mejor pronóstico de los pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca, afecciones que aumentan el riesgo de fibrilación auricular65. Diversos estudios indican que la obesidad puede causar o favorecer la aparición de fibrilación auricular. Un metaanálisis66 reciente que incluyó 16 estudios con 123.000 pacientes, evaluó el impacto de la obesidad en la fibrilación auricular y demostró que los obesos tienen un 50% más riesgo de fibrilación auricular y que el riesgo se incrementa a medida que aumenta el IMC. Por otro lado, los estudios en pacientes tras cirugía cardiaca no han demostrado ningún aumento en el riesgo de fibrilación auricular en obesos.

Algunos estudios clínicos indican que la obesidad se asocia a muerte súbita. Aunque el progreso a insuficiencia cardiaca puede ser la causa más común de muerte en pacientes que tienen cardiomiopatía por obesidad, se ha comunicado también que la muerte súbita es más común en pacientes obesos aparentemente sanos que en sujetos delgados5. Estudios electrofisiológicos han demostrado en sujetos con obesidad un aumento en la irritabilidad eléctrica que puede desencadenar la aparición de arritmias ventriculares, incluso en ausencia de disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca clínica67. En el estudio de Framingham, la tasa anual de muerte súbita cardiaca en obesos fue cerca de 40 veces mayor que en la población no obesa67.

Otros mecanismos fisiopatológicos podrían estar implicados también en la asociación entre obesidad y muerte súbita o arritmias ventriculares. Hay correlación directa entre el intervalo QT corregido y el IMC. Igualmente, la prevalencia y el número de potenciales evocados tardíos anormales, factores asociados con un riesgo elevado de muerte súbita, están aumentados en sujetos con obesidad mórbida68. La presencia de potenciales tardíos en obesos podría ser secundaria a los cambios bien conocidos de la cardiomiopatía por obesidad, como fibrosis, infiltración de grasa y de células mononucleadas e hipertrofia de los miocitos69. Los sujetos con obesidad tienen en general una frecuencia cardiaca más rápida y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, debido a las anormalidades en el balance simpático y vagal que se registra en sujetos obesos, factores relacionados con el aumento del riesgo de muerte súbita70.

La relación entre el IMC y la incidencia de enfermedad coronaria es directa y su gráfica tiene forma de J. Sin embargo, una vez manifestada la enfermedad coronaria, la asociación entre IMC y pronóstico se hace más compleja. Esto se ha definido como la paradoja de la obesidad pues, contra lo que se esperaría, diversos estudios han demostrado que sujetos con enfermedad coronaria establecida y sobrepeso u obesidad leve tienen mejor pronóstico que sujetos con peso normal o bajo. Estos hallazgos registrados en informes aislados se confirmaron luego en un metaanálisis que evaluó a más de 250.000 pacientes con enfermedad coronaria (Figura 3)7. Hay que considerar con cautela esos hallazgos antes de concluir que el exceso de grasa corporal no es un factor de riesgo de progresión de enfermedad coronaria o que es un factor protector. Primero, los estudios observacionales que muestran la paradoja no prueban que la pérdida de peso no sea beneficiosa para los obesos con enfermedad coronaria, pues todos los estudios usaron solamente el valor de peso corporal de base en el análisis, sin datos de seguimiento. Existen otras asociaciones paradójicas en individuos con enfermedad coronaria, como es el caso de los fumadores71. Se ha demostrado que los fumadores tienen mejor pronóstico después de un infarto de miocardio que los que nunca han fumado72. Sin embargo, se ha demostrado también que los fumadores tienen grados bajos de enfermedad coronaria porque generalmente tienen enfermedad de un solo vaso73. Además, los fumadores que dejan el hábito tienen mucho mejor pronóstico que los fumadores que nunca lo dejaron74. Así, considerando la paradoja de la obesidad desde la perspectiva de la paradoja del fumador, se puede argumentar que la pérdida de peso podría ser beneficiosa para los obesos con enfermedad coronaria. Esto se pudo comprobar en un estudio observacional de pacientes que hicieron rehabilitación cardiaca, pues los que perdieron peso, independientemente de su peso basal, tuvieron mejor pronóstico que aquellos cuyo peso aumentó o no cambió75.

Figura 3. Riesgo relativo (RR) de mortalidad total ajustada y no ajustada en sujetos con enfermedad coronaria, por grupos de índice de masa corporal (IMC) 7 .

La paradoja de la obesidad se ha explicado de diferentes maneras. Valores bajos de IMC se relacionan con poca masa magra, un estado también conocido como sarcopenia76. Los pacientes con sarcopenia tienen poca resistencia al ejercicio, escaso consumo de VO2 y otras características comúnmente asociadas a mayor mortalidad. Debido a que el IMC no puede diferenciar entre la masa muscular y la grasa, es posible que los sujetos con enfermedad coronaria y sobrepeso moderado u obesidad tengan más masa muscular preservada. Una vez que el IMC llega a valores muy altos, que reflejan mejor la adiposidad corporal77,78,68, la paradoja de la obesidad no existe. Un metaanálisis reciente de nuestro grupo, que usó información individual de pacientes provenientes de cinco cohortes, ha demostrado que la obesidad central en individuos con enfermedad coronaria no muestra ninguna asociación paradójica, sino una relación directa entre obesidad central y mortalidad (datos no publicados). Estos hallazgos también respaldan el concepto de que las medidas de obesidad central son mejores marcadores de riesgo cardiovascular relacionado con la grasa, particularmente en pacientes con enfermedad coronaria.

Durante décadas, se definió peso ideal y porcentaje de sobrepeso usando las tablas actuariales de la compañía de seguros Metropolitan Life79. No fue sino hasta hace un par de décadas que el IMC se convirtió en la herramienta más usada para el diagnóstico de obesidad, definida como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros, descrito por primera vez por un matemático belga en el siglo xix 80.

En 1995, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la obesidad, basándose en un consenso de científicos y expertos, como un IMC ≥ 30. Se seleccionó este umbral debido a que la curva de mortalidad en diversos estudios epidemiológicos demostró un aumento en ese punto. La OMS81 también definió el sobrepeso como un IMC ≥ 25.

Diversos estudios han comparado el uso de IMC para determinar la grasa corporal con técnicas conocidas como medidas precisas de composición corporal. Los resultados de estos estudios han variado, pero la mayoría demuestra que los umbrales estándar de IMC para definir la obesidad subestiman la grasa corporal. Un IMC ≥ 30 tiene una sensibilidad del 50% para detectar exceso de grasa, lo que significa que la mitad de los individuos con alto porcentaje de grasa corporal no serán considerados obesos. Además, debido a que los cálculos de IMC usan peso total en el denominador, algunos sujetos con masa muscular preservada y poca grasa son diagnosticados con sobrepeso. Por otro lado, el IMC no tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal, así que algunos individuos que presentan peso normal o leve sobrepeso pero con una distribución anormal de la grasa corporal y podrían estar en alto riesgo de eventos cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y mortalidad total no serían considerados en riesgo según estos criterios82.

La ratio cintura/cadera se ha usado como una medida sustituta para la distribución de grasa corporal en la evaluación de las consecuencias de salud asociadas a obesidad. Las medidas de obesidad central son de gran ayuda en el momento de mejorar la evaluación del riesgo relacionado con la obesidad. La obesidad central generalmente se refiere al incremento de grasa abdominal. Sin embargo, algunos investigadores han señalado que también se refiere a la disposición troncal o axial de la grasa, que incluye grasa visceral y subcutánea del abdomen, el tórax y los segmentos proximales de las extremidades superiores. La obesidad central está relacionada con exceso de grasa visceral, que parece ser la grasa metabólicamente más activa y causa resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, partículas pequeñas de LDL y baja concentración de HDL, elementos considerados proaterogénicos12.

Se han propuesto diferentes métodos para medir la circunferencia abdominal. Algunos incluyen el perímetro de la pared abdominal por encima del borde superior de la cresta iliaca, otros usan la cicatriz umbilical como punto de referencia y algunos investigadores han usado la medida de circunferencia abdominal más grande, sin tomar en cuenta su ubicación. Todos estos métodos se correlacionan bien con la cantidad total de grasa visceral en gramos medida con técnicas más precisas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. La circunferencia de la cadera se mide a nivel de los trocánteres mayores o en la circunferencia mayor a nivel de los glúteos. Los intervalos estándares para definir obesidad central se enumeran en la Tabla 2.

Tabla 2. Criterios diagnósticos para obesidad y obesidad central según diferentes métodos.

Según la American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute (Adult Treatment Panel III), estos rangos también son los recomendados para caucásicos; no hay evidencia que respalde el uso de valores diferentes para hispanos, negros o indios americanos.

* Los rangos recomendados para otros grupos: para la población japonesa, la Sociedad Japonesa de Obesidad propone ≥ 85cm para varones y ≥ 90cm para mujeres; la Cooperative Task Force propone ≥ 85cm para varones chinos y ≥ 80cm para mujeres chinas; la International Diabetes Association propone ≥ 94cm para varones y ≥ 80cm para mujeres de Oriente Medio, el Mediterráneo y el África subsaharaiana, y ≥ 90cm para varones y ≥ 80cm para mujeres de poblaciones de etnias de América Central y del Sur.

El diagnóstico de obesidad central presenta varias limitaciones. No está claro si la relación cintura/cadera determina mejor el pronóstico que midiendo sólo la circunferencia abdominal, y hay mucha controversia sobre cuál de las dos mediciones tiene una asociación más fuerte con la mortalidad, la diabetes mellitus o la enfermedad cardiovascular. La medida de la circunferencia abdominal ha mostrado una reproducibilidad razonable en estudios de investigación, pero la variabilidad podría ser significativa en la práctica clínica. La existencia de diversas maneras de medir la circunferencia abdominal es fuente de inconcordancias12.

A pesar de que la palabra obesidad significa exceso de grasa, no se diagnostica midiendo grasa o composición corporal en la práctica clínica. De hecho, no hay un consenso en el porcentaje de grasa corporal que se pueda considerar normal. Los investigadores en este campo generalmente identifican el exceso de grasa cuando es > 30-35% en mujeres y > 20-25% en varones.

Los métodos para calcular composición de grasa corporal —específicamente el porcentaje de grasa corporal y el contenido de masa magra— tradicionalmente se han considerado muy complejos (p. ej., pletismografía de inmersión en agua, técnicas de isótopos diluidos) o inexactos (p. ej., medición de pliegues cutáneos, impedancia corporal medida con aparatos comerciales). Sin embargo, otros métodos como la absorciometría de rayos X de energía dual, bioimpedancia de frecuencia múltiple y pletismografía de desplazamiento de aire son relativamente simples, reproducibles y válidos83. Aunque hay datos que respaldan el uso de estos métodos en la clínica, pareciera que sólo una minoría de las instituciones médicas los usan en la evaluación de adiposidad corporal.

Algunos informes recientes indican que los individuos con peso corporal normal definidos por IMC podrían estar en riesgo de sufrir síndrome metabólico, alteraciones cardiometabólicas e incluso mayor mortalidad. Un estudio reciente ha demostrado que los varones con peso normal en el tercil superior de porcentaje de grasa corporal (> 23% de grasa corporal) tienen 4 veces más probabilidades de presentar síndrome metabólico y tenían mayor prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular que aquellos en el tercil inferior. Las mujeres en el tercil más alto de grasa corporal (> 33% de grasa corporal) tienen 7 veces más posibilidades de presentar síndrome metabólico (Figura 4). Curiosamente, las mujeres con obesidad y peso normal tienen casi 2 veces más probabilidades de morir en el seguimiento que las mujeres en el tercil más bajo de grasa corporal84. Aunque se requiere de más estudios para confirmar estos resultados, está claro que los individuos con peso normal basado en IMC podrían necesitar una clasificación más detallada para definir mejor su riesgo cardiometabólico relacionado con su adiposidad.

Figura 4. Prevalencia de síndrome metabólico, factores de riesgo e historia de enfermedad cardiovascular en individuos con peso normal según terciles de grasa corporal. Los sujetos en el tercil más alto (verde) serían los denominados obesos con peso normal 77 . IMC: índice de masa corporal.

El objetivo principal del manejo de la obesidad se centra en la pérdida de peso y en mantenerla mediante la modificación de la dieta y el incremento de la actividad física. Sin embargo, mantener el peso perdido sólo con estas intervenciones es difícil y se presentan tasas altas de recaídas. En la última década se ha propuesto el uso de medicamentos adyuvantes en combinación con recomendaciones de cambio de estilo de vida para pacientes con un IMC ≥ 30, especialmente si ya tienen enfermedades atribuibles a la obesidad85. En un metaanálisis realizado por Rucker et al86, se evaluó la eficacia y los efectos adversos del tratamiento a largo plazo con orlistat, sibutramina y rimonabant. Con el uso de orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal, se observó una reducción del peso un 2,9% mayor que en el grupo control.

Por otra parte, con la sibutramina, un inhibidor de la recaptación de la monoamina de acción central, se demostró una disminución de peso el 4,3% mayor que en el grupo placebo, y un 10-30% de los pacientes mantuvieron exitosamente la pérdida de peso. Esto fue diferente que los resultados de estudios que evaluaron el orlistat, en los que todos, tanto los que tomaron orlistat como los que tomaron placebo, ganaron peso de manera similar. Estudios con rimonabant, un antagonista de los receptores de endocanabinoides, demostraron una pérdida de peso 4,7 kg mayor que la de quienes tomaban placebo, y mantuvieron el peso perdido observado.

Junto con la pérdida de peso, otros efectos de dichos medicamentos son la disminución de la circunferencia abdominal y de las presiones arteriales sistólica y diastólica. Específicamente con orlistat, se ha observado una disminución de la incidencia de diabetes mellitus, las concentraciones de glucosa en ayunas y de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en diabéticos, el colesterol total, el colesterol unido a LDL y el colesterol unido a HDL (cHDL). Con el uso de sibutramina y rimonabant, los valores de triglicéridos disminuyen y se elevan las concentraciones de cHDL.

Cuando el uso de medicamentos y las modificaciones al estilo de vida fallan o los individuos presentan obesidad mórbida, se recomiendan otras medidas para inducir pérdida de peso, como la cirugía bariátrica.

Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es un método eficaz y seguro de pérdida de peso en pacientes con obesidad mórbida o con obesidad y comorbilidades, como la enfermedad coronaria87. Actualmente, existen principalmente dos técnicas operatorias para la cirugía bariátrica: la gastroplastia de banda vertical y el bypass gástrico en Y de Roux. Más de la mitad de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica, especialmente los que se someten a bypass gástrico, pierden al menos el 50% del exceso de peso88. Algunos estudios indican que la cirugía bariátrica también puede inducir mejoras significativas en la presión arterial, la glucemia, las concentraciones lipídicas y la calidad de vida (Figura 5). Más del 70% de los pacientes con hipertensión notaron mejoría o resolución de los valores de presión arterial89. Cerca de la mitad de los pacientes diabéticos que se someten a cirugía bariátrica pueden normalizar la HbA1c e incluso pueden dejar de usar insulina o medicamentos hipoglucemiantes90. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica experimentan una reducción significativa en el riesgo cardiovascular estimado y algunos estudios indican disminución en la mortalidad después de la cirugía bariátrica91.

Figura 5. Cambios en la prevalencia del síndrome metabólico y en cada uno de los cinco componentes que lo definen, según la American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI) después de cirugía bariátrica o después de intervenciones no quirúrgicas 90 . cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; SM: síndrome metabólico; TG: triglicéridos.*Cambios significativos (p<0,05).

A pesar de los diversos estudios que demuestran las anomalías en la estructura y la función cardiaca en los obesos, sólo unos cuantos estudios han evaluado el efecto de la cirugía bariátrica en la morfología cardiaca. Se ha demostrado que el tamaño del ventrículo izquierdo puede disminuir y la función del ventrículo derecho mejora con la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica92. También se ha demostrado que la cirugía bariátrica puede detener la progresión del deterioro en la función diastólica del ventrículo izquierdo, medida con el tamaño de la aurícula izquierda93. Sin embargo, algunos estudios que evalúan el cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (la medida más aceptada para medir función cardiaca) no han demostrado una mejoría importante después de la cirugía bariátrica. También se ha demostrado que la presión y la tasa de presión están mucho más alteradas en pacientes con obesidad grado 2 o 3 que en sujetos con peso normal, y esta anormalidad se podría revertir después de la cirugía bariátrica94. Aún no se ha demostrado si estos cambios en la función cardiaca se deben a la mejoría de la hipertensión, la AOS y la diabetes o la disminución de la grasa corporal.

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular común y frecuentemente ignorado por los médicos. La obesidad se asocia a varias enfermedades cardiovasculares y está vinculada no sólo a enfermedad coronaria, sino también a alteraciones del ritmo cardiaco y la función ventricular. Esta asociación se da por múltiples mecanismos, y no sólo a través de la hipertensión, la diabetes mellitus o la dislipemia. El diagnóstico de obesidad debe incluir mediciones de contenido total y de distribución de la grasa corporal. Aunque el manejo de la obesidad es difícil, el manejo integral de la obesidad puede resultar favorable.

Ninguno.

Autor para correspondencia: Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905 Estados Unidos. lopez@mayo.edu