Las diversas clases de TMSG se dirigen a diferentes mecanismos fisiopatológicos: los INRA/IECA y los ARM inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona16 y los INRA bloquean también de manera específica la degradación de los péptidos natriuréticos y otras hormonas vasoactivas17. Los BB actúan principalmente en el sistema nervioso autónomo, pero también inhiben la síntesis de la renina18. Por último, los iSGLT2 se desarrollaron inicialmente para impedir la reabsorción de glucosa y sodio por los riñones, pero sus efectos favorables en la IC probablemente se deban a mecanismos extrarrenales que están pendientes de una evaluación más detallada19. Desde una perspectiva farmacológica, parece razonable abordar el mayor número posible de mecanismos fisiopatológicos en paralelo, en vez de perseguir la inhibición máxima de una única vía.

Históricamente, las diversas clases de TMSG se introdujeron en secuencia tras la demostración de su eficacia mediante ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados a lo largo de un periodo de más de 30 años. Por esta razón, en general cada nueva clase se ha evaluado mediante la comparación con un placebo y utilizada en conjunto con los medicamentos ya disponibles. En general, no se han llevado a cabo estudios de comparación directa, excepto en el caso de los INRA en comparación con los IECA20.

Para abordar la limitación de datos procedentes de comparaciones directas, recientemente se ha evaluado la eficacia comparativa de diferentes tratamientos para la IC en un metanálisis de 75 ensayos clínicos aleatorizados21. No es de extrañar que la opción más eficaz para reducir la mortalidad por cualquier causa en comparación con el placebo haya sido el empleo concomitante de un INRA, un BB, un ARM y un iSGTL221. Es importante señalar que no hay ningún indicio de interacciones entre las distintas clases de medicación para la IC y que los datos disponibles indican claramente que cada una de las clases tiene una repercusión importante en los resultados clínicos con independencia de los demás fármacos utilizados para tratar al paciente8,22.

Lo mismo que ocurre con la magnitud del efecto absoluto del tratamiento con las diversas clases de medicación sucede también con la secuencia en la que se introducen. Por ejemplo, en un reciente estudio en el que se utilizaron los datos de 6 ensayos clínicos fundamentales para elaborar modelos de diferentes secuencias de tratamiento10, se observaron algunas diferencias de los resultados de mortalidad entre las distintas secuencias. Sin embargo, el factor más importante para reducir la mortalidad fue la rapidez del ajuste al alza del tratamiento10.

Para optimizar el pronóstico, se recomienda una introducción temprana del tratamiento tras el diagnóstico o una agudización. Los resultados de análisis post hoc de ensayos recientes han puesto de manifiesto de manera uniforme una reducción rápida del riesgo después del inicio del tratamiento. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado grande en el que se comparó el tratamiento con sacubitrilo-valsartán frente a enalapril20 y también en ensayos recientes de iSGLT223,24, los reingresos hospitalarios se redujeron significativamente en el plazo de 1 mes tras el inicio del tratamiento. Recientemente, en el ensayo STRONG-HF25 se aleatorizó a 900 pacientes hospitalizados a tratamiento según la asistencia habitual o con una asistencia de alta intensidad. En este segundo grupo se utilizó un ajuste rápido de aumento del tratamiento con 4 fármacos para alcanzar las dosis óptimas en un plazo de 2 semanas tras el alta. Este enfoque resultó viable y seguro, y el ensayo mostró que un ajuste de aumento rápido del TMSG reduce significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa o de hospitalización por IC a los 180 días25. Las hospitalizaciones agudas proporcionan una ventana de oportunidad para iniciar y optimizar los tratamientos de la IC, y esta ventana se pierde si los pacientes son dados de alta sin tratamiento.

Los principales eventos adversos que limitan la optimización del TMSG son la presión arterial baja, la frecuencia cardiaca baja, el deterioro de la función renal y los trastornos electrolíticos, principalmente la hiperpotasemia con los ARM26. A este respecto, parece que los iSGLT2 tienen el mejor perfil de seguridad, ya que su efecto en la presión arterial es mínimo y en general no causan hipotensión ortostática en los pacientes sin hiperglucemia (la cual puede rectificarse con facilidad intensificando otros tratamientos para la diabetes)27. Sin embargo, los iSGLT2 pueden aumentar el riesgo de cetoacidosis28, sobre todo si el paciente pasa a estar hemodinámicamente inestable y entra en shock. En estos casos, el tratamiento con iSGLT2 deberá posponerse o interrumpirse27. Estos fármacos pueden aumentar también el riesgo de infecciones urinarias en los pacientes portadores de una sonda urinaria28.

La presión arterial baja es un problema que se da principalmente con los BB, los IECA y los INRA. El deterioro de la función renal, debido a efectos hemodinámicos reversibles, se observa con los ARM, los IECA y los INRA13,29. Aunque el tratamiento con iSGLT2 puede conducir a un pequeño aumento inicial de la creatinina sérica, estos fármacos proporcionan una protección renal significativa a medio plazo13. Es de destacar que se dispone de poca información sobre el riesgo de la medicación en los pacientes con una IC muy grave (fracción de eyección <25%), para quienes puede ser necesario un tratamiento más conservador. Las dificultades derivadas de la presión arterial baja y el deterioro de la función renal pueden atenuarse con los algoritmos de tratamiento propuestos recientemente14,29.

Otro factor que influye en la rapidez de optimización del TMSG es la persistencia de la congestión, que se asocia a un mal pronóstico después del alta30. Aparte de los BB, que puede ser necesario introducir más tarde o ajustar de manera más lenta, la congestión persistente no debiera impedir la optimización del TMSG antes del alta. De hecho, se ha observado que los IECA, los INRA y los iSGLT2 facilitan la descongestión31-33. Sin embargo, la cuestión del tratamiento de la congestión es compleja y requerirá un examen más prolongado en otras publicaciones.

Las comorbilidades son frecuentes en la IC, en especial por lo que respecta a la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y la enfermedad renal crónica1. Muchas de las medicaciones utilizadas para el tratamiento de la IC también son eficaces en estos otros trastornos o enfermedades, como la hipertensión o la enfermedad coronaria de larga evolución. En los pacientes con diabetes, el uso de iSGLT2 en la IC puede aportar una mejora del control glucémico y la función cardiaca. Además, más recientemente se ha puesto de manifiesto que esta clase de fármacos reduce la progresión de la enfermedad y la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica34. Por otra parte, con los INRA se ha observado también una mejora del control de la diabetes35 y la función renal de los pacientes con IC.

La prevalencia de la IC aumenta rápidamente con la edad, hasta afectar a un 15-20% de las personas de edad ≥ 80 años39. En estos pacientes es más probable la aparición de eventos adversos con la medicación, es probable que estén ya polimedicados y tienen factores pronósticos desfavorables, como insuficiencia renal, trastornos cognitivos, riesgo de caídas y desnutrición. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de decidir cómo optimizar el tratamiento de estos pacientes. Además, la fragilidad es muy frecuente en las personas mayores con IC (45%)40, lo cual aumenta el riesgo de mortalidad y hospitalizaciones41.

En todos los pacientes mayores de 75 años se debe evaluar la fragilidad mediante escalas de fragilidad validadas. Nosotros recomendamos el empleo del instrumento TRST38, que es una prueba muy sencilla y rápida que incluye múltiples dimensiones de la fragilidad. Hace poco un grupo de consenso de cardiología-geriatría ha propuesto el uso de la TRST como instrumento de cribado de la fragilidad en el ámbito de la cardiología37. Debe considerarse que los pacientes con una puntuación de la TRST ≥ 2 presentan fragilidad y se debe tratarlos de manera más conservadora. Sin embargo, también pueden usarse otras escalas de la fragilidad, como la FRAIL42, la Clinical Frailty Score43 o los criterios de Fried44, aunque estas escalas abarcan menos dimensiones de la fragilidad que la TRST.

En los pacientes frágiles, la escalada del tratamiento debe ser más gradual que la propuesta en el algoritmo general de tratamiento de la IC. Las dosis iniciales de todas las clases de fármacos deben ser un cuarto de la dosis plena, con la excepción de los iSLGT2, que pueden administrarse a dosis plenas. El intervalo entre cada cambio de la medicación debe prolongarse hasta 1 o 2 semanas, y el aumento de la dosis debe ser incremental en pasos de un cuarto de la dosis. La dosis final de todas las medicaciones estará con más frecuencia por debajo de las dosis pretendidas que se suelen especificar en las guías de tratamiento para todos los fármacos, excepto los iSGLT2. No obstante, siempre que sea posible, debe intentarse el incremento de la dosis hasta la máxima tolerada. En la figura 3 se presenta un algoritmo que ilustra las secuencias propuestas para la escalada del tratamiento de los pacientes frágiles mayores de 75 años en función de sus valores basales de presión arterial y función renal.

Figura 3.

Algoritmo de tratamiento propuesto para los pacientes mayores de 75 años con insuficiencia cardiaca. 1. En los pacientes con una TFGe entre 30 y 40ml/min/1,73 m2, se debe hacer un seguimiento más estricto de la función renal y los electrólitos séricos. 2. Se prefieren los INRA a los IECA, ya que ello permite una optimización del tratamiento más rápida; sin embargo, los IECA pueden ser una alternativa, en especial si los INRA están contraindicados; un cuarto de dosis del INRA sacubitrilo-valsartán corresponde a 24/26mg 2 veces al día y media dosis, a 49/51mg 2 veces al día. 3. El ajuste de la dosis no debe considerarse definitivo, y es preciso volver a evaluar la medicación en cada visita de seguimiento, en función del estado de salud general del paciente; es preciso intentar el tratamiento médico según las guías incluso en los pacientes cuya fracción de eyección ha mejorado después del tratamiento. ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; BB: bloqueadores beta; CGA: evaluación geriátrica exhaustiva; FC: frecuencia cardiaca; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidores de la neprilisina y el receptor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2; PAS: presión arterial sistólica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TRST: Triage Risk Screening Tool; TV: taquicardia ventricular.

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Además, la presencia de fragilidad debe llevar a la puesta en marcha del control de las comorbilidades y los síndromes geriátricos a través de una evaluación geriátrica completa37,45. Esta evaluación multidimensional debe tener en cuenta las comorbilidades, la función cognitiva, la autonomía, los trastornos de la marcha, el riesgo de caídas, el estado nutricional, la depresión, la polifarmacia, las vacunaciones (en especial las de la gripe, el neumococo y la COVID-19) y el aislamiento social37,45. Se ha observado que este abordaje multidisciplinario reduce la mortalidad de los pacientes de edad avanzada con IC45. Es preciso abordar con prontitud toda posible necesidad médica detectada durante esta evaluación en paralelo con el tratamiento de la IC. Siempre que ello sea apropiado, se deberá tratar las comorbilidades específicas, se ofrecerá ayuda domiciliaria (enfermería y asistencia social) y estimulación cognitiva, y se proporcionará una actividad física adaptada, así como fisioterapia o psicoterapia según las necesidades. Deben verificarse las medicaciones y las vacunas administradas, y se proporcionarán suplementos de vitamina D, suplementos alimenticios orales y tratamiento antidepresivo si está justificado. Por último, debe evaluarse el entorno del paciente.

Las alteraciones del ritmo cardiaco, como las arritmias supraventriculares y ventriculares, la bradicardia y los trastornos de la conducción (principalmente el bloqueo de rama izquierda del haz de His) son frecuentes en los pacientes con IC, y contribuyen a producir el aumento de mortalidad y morbilidad en estos pacientes4. Por estas razones, es importante asegurar que se realice un estudio diagnóstico específico para los trastornos del ritmo y que se aplique el tratamiento apropiado a todos los pacientes a los que se diagnostica una IC. Los trastornos del ritmo asociados pueden tener repercusiones en la estrategia de ajuste del tratamiento, ya que, para los pacientes con taquicardia ventricular o extrasístoles ventriculares, los BB deben introducirse como primer paso del tratamiento, con preferencia a los IECA o los INRA, dados sus efectos favorables en el control de la frecuencia cardiaca.

Además, según la guía de práctica clínica de la ESC4, la decisión de implantar un desfibrilador automático implantable debe tomarse después de haber optimizado la medicación en todos los pacientes con una IC sintomática (clase II-III de la New York Heart Association [NYHA]) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% con miocardiopatía isquémica (recomendación de clase I A) o miocardiopatía no isquémica (clase IIa A). Es aconsejable un inicio rápido de la medicación para la IC para asegurar una aplicación oportuna del desfibrilador automático implantable en los pacientes cuya FEVI se mantiene en valores ≤ 35%. Para los pacientes con IC, QRS ancho y trastornos de la conducción, debe considerarse la posible conveniencia de una terapia de resincronización cardiaca, y el nivel de las recomendaciones depende de la anchura del QRS y el tipo de trastornos de la conducción (presencia o ausencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His)4.

La fibrilación auricular (FA) es una comorbilidad frecuente en los pacientes con IC y su prevalencia aumenta con la gravedad de la IC46. Alrededor de la mitad de los pacientes con IC ya tienen una FA preexistente en el momento del diagnóstico de la IC o la sufren más adelante47. La comorbilidad de FA puede agravar la IC subyacente48, por ejemplo a causa de la aparición de una miocardiopatía mediada por la taquicardia, que causa un deterioro de la contractilidad ventricular46. A los pacientes con FA se les debe proponer una cardioversión y el empleo de medicamentos antiarrítmicos (limitados a la amiodarona en los pacientes con FEVI reducida) o la ablación percutánea. Se ha observado que esta última es más eficaz para reducir el riesgo de agravamiento de la IC49.