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Vol. 72. Núm. 4.
Páginas 360-361 (Abril 2019)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2018.04.018
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Oxigenador extracorpóreo de membrana venopulmonar percutáneo en la insuficiencia ventricular derecha
Percutaneous Venous-pulmonary Artery Extracorporeal Membrane Oxygenation in Right Heart Failure
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Aitor Uribarri
Autor para correspondencia
auribarrig@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Manuel Barreiro, Ignacio Cruz-González, Pedro L. Sánchez
Servicio de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Universidad de Salamanca-Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Centro de Investigación Biomédica en Red-Enfermedades Cardiovasculares (CIBER-CV), Salamanca, España
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La asistencia mecánica circulatoria con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es un tratamiento establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada1,2. Esta terapia no está exenta de complicaciones, de las que la insuficiencia ventricular derecha (IVD)3,4 es una de las más temidas durante el posoperatorio. A pesar de una adecuada estratificación del riesgo y un óptimo tratamiento perioperatorio, algunos pacientes acaban sufriendo IVD que requiere otro dispositivo de asistencia circulatoria3. Son varios los dispositivos y técnicas de implante utilizados para este fin5. Se presenta el caso de una paciente tratada con implante de un DAVI que padeció IVD a la que se implantó un oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venopulmonar como asistencia ventricular derecha percutánea.

Mujer de 64 años con historia de miocardiopatía dilatada isquémica con función ventricular izquierda gravemente deprimida. En 2002 se trató a la paciente con revascularización coronaria por enfermedad de la arteria descendente anterior y primera diagonal, mediante un bypass de arteria mamaria izquierda a la descendente anterior y otro puente safena-diagonal. Después la paciente no continuó con el seguimiento, hasta que en 2015 ingresó por insuficiencia cardiaca. Durante ese ingreso se observó un ventrículo izquierdo gravemente disfuncionante (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 21%; volumen telediastólico, 87 ml/m2, volumen telesistólico, 37 ml/m2) y se comprobó mediante resonancia cardiaca la ausencia de viabilidad en el territorio de la descendente anterior (figura 1A). La coronariografía mostró una fístula compleja que conectaba las arterias mamaria izquierda y subclavia izquierda con la arteria lobar inferior izquierda (figura 1B y C). A pesar de que la malformación vascular se cerró percutáneamente mediante coils, presentó una mala evolución con ingresos repetidos por insuficiencia cardiaca y dependencia de tratamiento inotrópico en situación INTERMACS 3. Se valoró para trasplante cardiaco, pero se la rechazó por enfermedad vascular periférica muy importante (síndrome de Leriche). Por ello, se decidió el implante de un DAVI como terapia de destino. En el estudio previo destacaba una función del ventrículo derecho (VD) normal (figura 1D-F y vídeo 1 del material suplementario) y el cateterismo derecho mostraba los siguientes valores: presión auricular derecha, 7 mmHg; presión pulmonar media, 25 mmHg; enclavamiento, 20 mmHg; índice cardiaco, 1,5 l/min/m2 y resistencias vasculares pulmonares, 2,5 UW. Se observó una relación presión auricular derecha/enclavamiento de 0,35 y un índice de trabajo sistólico del VD de 415 mmHg/ml/m2.

Figura 1.

A: resonancia magnética cardiaca: realce tardío transmural en territorio anterior. B y C: imagen-escopia; fístula arteriovenosa (asteriscos), arteria mamaria izquierda (flecha), arteria lobar (punta-flecha). D: ecocardiograma; Doppler continuo sobre insuficiencia tricuspídea ligera. E y F: modo M y Doppler tisular; función del ventrículo izquierdo normal. *GP-máx-RT: gradiente-presión-máximo regurgitación-tricuspídea; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; VmáxRT: velocidad-máxima regurgitación-tricuspídea.

(0,44MB).

Se implantó un dispositivo HeartMate 3 (Abbott) mediante esternotomía convencional. El protocolo antes del implante fue el habitual en nuestro centro con tratamiento inodilatador con levosimendán 24 h antes y uso de óxido nítrico durante la cirugía. Pese a que antes no tenía riesgo de IVD, en el posoperatorio inmediato la paciente empezó a mostrar datos de IVD que requería soporte vasoactivo con adrenalina y milrinona y dependía de óxido nítrico (figura 2A y B). A pesar de ello, la IVD progresó y se decidió el implante de un ECMO percutáneo venopulmonar (CARDIOHELP System, MAQUET Cardiopulmonary AG). El implante se realizó mediante control radiológico/ecocardiográfico. La cánula de drenaje de 21 Fr se implantó a través de la vena femoral derecha con su parte distal alojada en la aurícula derecha. Para el implante de la cánula de retorno, se utilizó un catéter de Berman de presiones implantado a través de la vena yugular derecha, y a través del mismo se pasó una guía de alto soporte Amplatz Super Stiff 0,035”. Este soporte permitió el implante dirigido de la cánula pulmonar Bio-Medicus 15 Fr × 50 mm (Medtronic). Su flexibilidad permite no dañar el VD durante el implante. La parte distal se alojó a nivel de la arteria pulmonar principal antes de la bifurcación (figura 2C y vídeo 2 del material suplementario).

Figura 2.

A: ETE en plano de 4 cámaras; dilatación grave del VD con colapso del VI y succión por parte del DAVI. B: ETE en plano de 2 cámaras; colapso del VI. C: imagen-escopia; DAVI y ECMO venopulmonar normoposicionados. D: ETE en plano de 4 cámaras; menor dilatación del VD y mejora del colapso del VI. E: ETE de cánula distal del ECMO en la arterial pulmonar; flecha blanca: cánula de drenaje del DAVI; asterisco: cánula distal del ECMO. DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; ETE: ecocardiografía transesofágica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,33MB).

Inmediatamente tras el inicio de la asistencia con ECMO, se comprobó una mejoría en el llenado de las cavidades izquierdas que permitió un aumento del gasto suministrado por el DAVI (figura 2D y E y vídeo 3 del material suplementario). Se pudo disminuir el soporte inotrópico y la función derecha mejoró, lo que permitió retirarlo tras 3 días asistida mediante compresión manual. Desafortunadamente la paciente falleció 1 semana después por sepsis.

A pesar de la mejora en el tratamiento perioperatorio, se estima que un 6% de los pacientes que reciben un DAVI sufren IVD que requiere asistencia mecánica3. Hay varias opciones para asistir el VD, pero la mayoría son adaptaciones de dispositivos diseñados para asistencia del ventrículo izquierdo: CentriMag (Thoratec), Rotaflow (Maquet), y precisan de un abordaje quirúrgico, no exento de complicaciones3,5. La aparición de un dispositivo específico para el VD como el Impella-RP (Abiomed) o cánulas venosas de doble luz como la Protek-Duo (CardiacAssist) podrían aportar beneficio a estos pacientes, pero los datos aún son escasos6. En este sentido, este tipo de canulación con ECMO podría ser una opción para pacientes con IVD de diferentes etiologías, pues permite una asistencia circulatoria/respiratoria y se reducen las complicaciones propias de un abordaje quirúrgico.

Appendix B
Material suplementario

(0,51MB)
(0,83MB)
(0,37MB)

Bibliografía
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