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Vol. 66. Núm. 10.
Páginas 825-827 (Octubre 2013)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2013.04.018
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Paciente con angina y «bypass congénito». Caso inédito de fístula aortocoronaria
Patient With Angina and «Congenital Bypass». A New Case of Aortocoronary Fistula
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Ruth M. Sánchez-Sorianoa,??
Autor para correspondencia
rusansor@yahoo.es

Autor para correspondencia:
, Carlos I. Chamorro-Fernándeza, Rafael Raso-Rasoa, José Valenciab, Vicente Mainarb, Guillermo Grau-Jorneta
a Sección de Cardiología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
b Sección de Hemodinámica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Paciente de 58 años, ex fumador desde 16 años antes, sin otros factores de riesgo cardiovascular modificables, presentaba episodios de dolor torácico anginoso recortado en el contexto de estrés emocional desde hacía varios meses. La exploración física no detectó signos patológicos.

En el electrocardiograma se objetivaba ritmo sinusal a 75 lpm, con conducción auriculoventricular normal, bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His, sin signos de isquemia o necrosis.

En la ecocardiografía se visualizaban cavidades de tamaño normal, con buena contractilidad biventricular y dilatación de porción tubular de aorta ascendente (44 mm) con insuficiencia aórtica ligera sobre válvula trivalva, sin otras alteraciones relevantes.

Con el diagnóstico clínico de angina estable, se realizó test de esfuerzo convencional, que resultó positivo por presentar dolor a frecuencia cardiaca submáxima, sin alteraciones en la repolarización asociadas.

Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, se consideró baja la probabilidad de que hubiera lesiones coronarias significativas, por lo que solicitamos estudio con tomografía computarizada (TC) multidetectores, que no evidenció lesiones coronarias y objetivó una fístula que, desde su origen en el seno de Valsalva derecho, craneal al ostium de la coronaria derecha, seguía un trayecto arrosariado que cruzaba por delante del tronco de la arteria pulmonar principal y finalmente desembocaba en el tronco común izquierdo; a este nivel se apreciaba otro posible trayecto fistuloso que se dirigía craneal y anterior a la arteria pulmonar, pero que aparecía interrumpido por defectos en el procesado de las imágenes (fig. 1).

Figura 1.

Angiografía por tomografía computarizada. Se observa fístula coronaria entre seno de Valsalva de coronaria derecha y tronco coronario común izquierdo. Obsérvese un primer trayecto fistuloso discurriendo anterior a la arteria pulmonar y un segundo próximo a su desembocadura, que aparece incompleto. AP: arteria pulmonar; CD: coronaria derecha; F1: primer trayecto fistuloso; F2: segundo trayecto fistuloso; RA: raíz aórtica; TCCI: tronco coronario común izquierdo.

(0,45MB).

En la coronariografía se confirmaron los hallazgos descritos (fig. 2), pero además se identificaba otro trayecto fistuloso adicional que compartía origen y desembocadura con el detectado por TC, y se visualizaba dilatación de aorta ascendente y sin objetivar estenosis de las arterias coronarias.

Figura 2.

Arteriografía coronaria. Se observa raíz aórtica y fístula con origen en seno de Valsalva derecho, independiente de la salida de la arteria coronaria derecha, que inmediatamente se bifurca en dos trayectos fistulosos (F1 y F2), que vuelven a conectarse antes de su desembocadura en el tronco común izquierdo. CD: coronaria derecha; F1: primer trayecto fistuloso; F2: segundo trayecto fistuloso; RA: raíz aórtica; TCCI: tronco coronario común izquierdo.

(0,2MB).

Dado que los síntomas eran leves, y no quedaba clara su relación con la fístula, optamos por tratamiento médico y además, teniendo en cuenta el aneurisma de aorta ascendente, pautamos bloqueador beta. Por otro lado, el riesgo de rotura de las fístulas coronarias se ha descrito muy infrecuente, y no se dispone de evidencia que justifique un abordaje más invasivo. El paciente experimentó una franca mejoría clínica y sufría episodios anginosos muy esporádicos asociados únicamente con el acto sexual. Tras añadir nitratos orales, el paciente quedó asintomático.

Las fístulas coronarias congénitas son infrecuentes y, en su mayoría, aisladas1. Se las describe como una conexión entre una o varias arterias coronarias y una cámara cardiaca o un gran vaso2,3. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura ningún caso en que se describa algún trayecto fistuloso que comunique una arteria coronaria con la aorta. El mecanismo por el que las fístulas coronarias suelen ocasionar angina es la isquemia por «robo coronario»4,5, que no justifica la clínica de nuestro caso, dado que se trataría de un hiperaflujo desde la aorta a la coronaria izquierda. Quizá se podría postular como mecanismos implicados causantes de isquemia una probable disfunción endotelial secundaria a hiperaflujo o trombosis dentro de los trayectos fistulosos, dado que son angulados y tortuosos, lo que favorece la estasis sanguínea, mecanismo que se ha documentado como causa de infarto1 en las fístulas coronarias convencionales, si bien en nuestro caso el paciente padeció angina, y no infarto. También es importante resaltar la precisión de la TC multidetectores para definir con exactitud el origen aberrante, el trayecto de las coronarias anómalas y su relación con otras estructuras6, debido a que a veces es difícil reconocer el trayecto de las arterias coronarias mediante coronariografía convencional. La TC puede considerarse la opción diagnóstica de primera elección en casos de clínica anginosa no justificada por lesiones coronarias, que podría ser secundaria a anomalías coronarias congénitas. No obstante, nos parece conveniente la realización de coronariografía pues, además de confirmar el diagnóstico de fístula, aporta información complementaria sobre sus conexiones, el sentido bidireccional del flujo y la coexistencia de otros trayectos que se escapan a la resolución espacial de la TC, ya sea por su reducido calibre o por quedar excluido del volumen de muestra adquirido.

La realización de un test de detección de isquemia con imagen, probablemente mejor con el uso de vasodilatadores como agente de estrés, podría haber aportado información de interés sobre la presencia de isquemia, su localización y su gravedad.

Bibliografía
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Cortocircuito izquierda-derecha por fístulas coronarias congénitas.
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D.P. Papadopoulos, A. Perakis, V. Votteas, S. Anagnostopoulou.
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Visualization of coronary artery anomalies and their course by contrast-enhanced electron beam tomography and three-dimensional reconstruction.
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