Publique en esta revista
Información de la revista
Visitas
No disponible
Vol. 72. Núm. 10.
Páginas 844-852 (Octubre 2019)
Enfoque: Bloqueadores beta y enfermedad cardiovascular (I)
DOI: 10.1016/j.recesp.2019.02.024
Acceso a texto completo
Papel de los bloqueadores beta en la enfermedad cardiovascular en 2019
Role of Beta-blockers in Cardiovascular Disease in 2019
Visitas
...
Juan Martínez-Millaa,b, Sergio Raposeiras-Roubínc, Domingo A. Pascual-Figala,d,e, Borja Ibáñeza,b,e,
Autor para correspondencia
bibanez@cnic.es

Autor para correspondencia: Departamento de Investigación Clínica, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Melchor Fernández Almagro 3, 28029 Madrid, España.
a Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD), Madrid, España
c Servicio Cardiología, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB-Arrixaca), Universidad de Murcia, El Palmar, Murcia, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, España
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2019;72:853-6210.1016/j.recesp.2019.02.023
Eduardo Oliver, Federico Mayor Jr, Pilar D’Ocon
Este artículo ha recibido
...
Visitas
(Actualización diaria de datos)
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (4)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (3)
Tabla 1. Diseño y resultados de los principales ensayos clínicos con bloqueadores beta en insuficiencia cardiaca
Tabla 2. Principales estudios clínicos que analizan los bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Tabla 3. Principales ensayos sobre el empleo de los bloqueadores beta en el síndrome coronario agudo
Mostrar másMostrar menos
Resumen

Los bloqueadores beta son una piedra angular del tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. Si bien clásicamente se ha considerado que sus efectos se deben a su acción antagónica y competitiva en los receptores adrenérgicos beta, hoy se conoce que su efecto va más allá que el de un mero bloqueo de acción de las catecolaminas en estos receptores. Descubiertos como fármacos antianginosos en la década de los sesenta, hoy se utilizan para diferentes enfermedades cardiovasculares, como la insuficiencia cardiaca, las arritmias y la cardiopatía isquémica. En este artículo se revisan las evidencias de los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta en estas diferentes afecciones, así como las recomendaciones actuales de su uso. Sorprendentemente, pese a utilizarse desde hace más de 4 décadas, aún siguen descubriéndose nuevos mecanismos de acción en compartimentos celulares no conocidos previamente, y esto hace que sigan abriéndose nuevos horizontes para el uso de estos fármacos. En conjunto, son uno de los grupos más fascinantes de nuestro arsenal terapéutico.

Palabras clave:
Bloqueadores beta
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Abstract

Beta-blockers are the cornerstone of treatment for various cardiovascular conditions. Although their effects have classically been considered to be driven by their antagonistic and competitive action on beta-adrenergic receptors, nowadays it is known that their effect goes beyond that of mere competition with catecholamines on these receptors. Beta-blockers were discovered as antianginal drugs in the 1960s and are currently widely used in heart failure, arrhythmias, and ischemic heart disease. In this article, we review the evidence for the beneficial effects of beta-blockers in these conditions, as well as the current recommendations in clinical practice guidelines for their use. Surprisingly, despite having been prescribed for more than 4 decades, new, previously unnoticed mechanisms of action on cellular compartments are still being discovered, which continues to open up new horizons for their use. All in all, beta-blockers are one of the most fascinating drug groups in our therapeutic armamentarium.

Keywords:
Beta-blockers
Acute myocardial infarction
Heart failure
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Pocos grupos farmacológicos han sido tan estudiados a lo largo de los años en pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares como los bloqueadores beta (BB). En las últimas 3 décadas han revolucionado la cardiología, y se ha generado extensa evidencia de su eficacia en los 4 grupos de enfermedades cardiovasculares más frecuentes: insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión arterial (HTA), arritmias y cardiopatía isquémica. A la vez, aún hoy se sigue encontrando nuevos mecanismos de acción de los BB, lo cual hace que e entiendan mejor las causas de este beneficio tan claro1. Estos nuevos descubrimientos abren incluso más la posible aplicación de los BB en contextos clínicos aún no explorados.

A continuación se presenta la evidencia existente sobre el beneficio de los BB en diferentes contextos clínicos, el mecanismo de acción por el que se obtiene beneficio y las recomendaciones actuales.

LOS BLOQUEADORES BETA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Durante muchos años los BB se consideraron contraindicación absoluta para los pacientes con IC por sus propiedades inotrópicas negativas. Supuso una revolución conceptual en el campo considerar que, contrariamente a lo pensado hasta el momento, los BB podrían ser paradójicamente beneficiosos. En la primera década del siglo xxi se demostró que estos fármacos resultaban en un efecto altamente beneficioso en pacientes con IC y, desde entonces, son una piedra angular para el tratamiento de la IC de pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] reducida [FEr], ≤ 40%). Sin embargo, la IC debe entenderse en todo su espectro, desde pacientes asintomáticos pero en riesgo de IC —estadio A del ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)2— a pacientes sintomáticos con diferentes intervalos de FEVI o incluso pacientes hospitalizados o con síntomas graves de IC.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

Se ha demostrado de manera contundente que los BB reducen el riesgo de muerte de los pacientes con IC-FEr. Su uso está ampliamente reconocido en la reciente guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)3. La tabla 1 muestra los datos de los principales ensayos aleatorizados4-10 que avalan el uso de los BB, así como su efecto en la reducción de objetivos más relevantes. Puede observarse que el metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol se asocian con un efecto beneficioso significativo, mientras que con el bucindolol y el nebivolol la asociación no es tan consistente. En el ensayo SENIORS (edad> 70 años, el 64% con FEr), el nebivolol se asoció con menor riesgo del evento combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular, pero no de la mortalidad sola o los demás eventos4. El bucindolol no mostró reducción de la mortalidad en el estudio BEST, aunque sí redujo las hospitalizaciones por IC5. Los 3 BB con evidencia más robusta en esta población (el metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol) se asocian con una reducción de la progresión de la enfermedad, como lo demuestra la reducción de los tipos de muerte directamente relacionadas (súbita y por IC) y la menor tasa de hospitalizaciones por IC en los diferentes ensayos6–8.

Tabla 1.

Diseño y resultados de los principales ensayos clínicos con bloqueadores beta en insuficiencia cardiaca

Estudio (año, pacientes)  Fármaco, media (mg/día)  NYHA  FEVI  Isquémicos  Seguimiento medio, meses  NYHA III-IV  NNT1 vida1 año  Reducción de riesgo de muerteReducción del riesgo de hospitalización
                Total  CV  Súbita  Por IC  Total  Por IC 
CIBIS-II6 (1999, n=2.647)  Bisoprolol 7,5 mg/día  III-IV  ≤ 35%  50%  15  100%  23  34%  29%  44%  26%  20%  36% 
MERIT-HF7 (1999, n=3.991)  Metoprolol 159 mg/día  II-IV  ≤ 40%  65%  12  59%  27  34%  38%  41%  49%  18%  35% 
US carvedilol10 (1996, n=1.094)  Carvedilol 45 mg/día  II-IV  ≤ 35%  48%  60%  15  65%  65%  55%  79%  27%  — 
COPERNICUS8 (2002, n=2.289)  Carvedilol, 37 mg/día  III-IV  < 25%  67%  10  100%  15  35%  —  —  —  20%  33% 
COMET9 (2003, n=3.029)  Carvedilol 42 mg/día frente a metoprolol 85 mg/día  II-IV  < 35%  51%  58  51%  —  17%  20%      3%, NS   
BEST5 (2001, n=2.708)  Bucindolol 152 mg/día  III-IV  ≤ 35%  59%  24  100%  —  10%, NS  14%, NS  12%, NS  15%, NS  8%, NS  22% 
SENIORS4 (2005, n=2.128)  Nebivolol 7,7 mg/día  II-IV  *  68%  21  40%  —  12%, NS  16%, NS  —  —  4%, NS  — 

CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NNT: número de pacientes que es necesario tratar; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association.

Todos los estudios analizan los bloqueadores beta frente a placebo, excepto el COMET (carvedilol frente metoprolol tartrato). Todas las reducciones de riesgo son significativas, excepto otra indicación.

*

La FEVI no era criterio de inclusión, pero el 36% de los pacientes tenían una FEVI> 35%; la edad de los pacientes incluidos era mayor de 70 años.

El estudio COMET es el único ensayo que ha comparado directamente 2 BB, el carvedilol frente al metoprolol tartrato, y encontró menor mortalidad con el carvedilol; sin embargo, la formulación del metoprolol no retardada, diferente de la del MERIT-HF7, pudo influir en estas diferencias9. En un amplio metanálisis basado principalmente en los BB con demostrado beneficio en supervivencia, no se encontraron diferencias entre los diferentes BB, que en conjunto redujeron la mortalidad en un 31% a los 12 meses sin interacciones con subgrupos11. La figura 1 muestra la reducción del riesgo relativo y el número de pacientes que es necesario tratar a 1 año para reducir los diferentes eventos, basado en los resultados del metanálisis11.

Figura 1.

Beneficio de los bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida. A: reducción del riesgo relativo e intervalo de confianza del 95%. B: NNT a 1 año. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NNT: número de pacientes que es necesario tratar.

(0,31MB).

En los últimos años, diferentes metanálisis han abordado la relación entre el beneficio de los BB y la frecuencia cardiaca en la FEr. La relación entre mayor frecuencia cardiaca y peor pronóstico se encuentra bien establecida. Sin embargo, un subanálisis del estudio HF-ACTION mostró que el beneficio es mayor en presencia de dosis máximas, independientemente de la frecuencia cardiaca12. Por otro lado, otros metanálisis recientes han señalado que el beneficio de los BB relacionado con la reducción de la frecuencia cardiaca podría darse solo en pacientes con ritmo sinusal o al menos sería menor en los pacientes con fibrilación auricular (FA)13. Sin embargo, un subanálisis del estudio AF-CHF mostró que también los pacientes con FA y FEr se beneficiaban de los BB en términos de mortalidad14.

Un tema particular es el caso de los pacientes con FEr asintomáticos. En estos casos, los BB teóricamente previenen los procesos el remodelado ventricular adverso que participan en la progresión hacia IC sintomática. El estudio REVERT es el único que aleatorizó a pacientes asintomáticos en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA) con FEr (estadio B de la ACC/AHA)1, y mostró que el metoprolol succinato se asociaba al año con una reducción de los volúmenes y un aumento de la FEVI15. El estudio CAPRICORN (FEVI tras un infarto <40%) mostró una menor progresión a estadios sintomáticos junto con la mejora del remodelado y la función ventricular16. En un estudio observacional, el uso de BB redujo en un 60% los episodios de IC sintomática17.

Insuficiencia cardiaca con función sistólica en rango medio o conservada

Los ensayos clínicos prospectivos son escasos, con objetivos indirectos como parámetros ecocardiográficos o con escaso tamaño muestral que permita estimar el efecto en los eventos clínicos. Un estudio observacional, basado en un ajuste por puntuación de propensión con una amplia población de pacientes hospitalizados, y varios metanálisis indican que los BB podrían reducir la mortalidad de los pacientes con FEVI> 40%18. Recientemente, un subestudio del TOPCAT (FEVI> 45%) mostraba que los BB, en particular en ausencia de infarto, se asociaban con un aumento de eventos cardiovasculares adversos19. Sin embargo, tras la recomendación en la última guía europeas de considerar como subgrupo aparte a los pacientes con FEVI en rango medio (40-49%), un metanálisis individual que consideró la FEVI de cada paciente en los ensayos clínicos pivotales mostró que esos pacientes en ritmo sinusal sí podrían beneficiarse del tratamiento con BB en mortalidad20.

Insuficiencia cardiaca grave aguda o descompensada

Para los pacientes hospitalizados con FEr, no suspender los BB durante el ingreso reduce el riesgo de muerte en un 40% e iniciar el tratamiento con BB, si no lo tomaban ya, lo reduce en casi 60%21. Por el contrario, retirar los BB durante la hospitalización duplica la mortalidad22. El estudio COPERNICUS evaluó a pacientes con IC grave (NYHA III-IV y FEVI <25%), incluidos pacientes hospitalizados o descompensados que tomaban diuréticos endovenosos. El uso del carvedilol llevó a una reducción del 35% del riesgo total de muerte 7. Además, iniciarlos durante la hospitalización facilita la adherencia a los BB en el seguimiento23. En otro subanálisis del MERIT-HF que incluyó a pacientes con mayor deterioro clínico (NYHA III-IV y FEVI<25%), el beneficio del metoprolol fue claro e incluso mayor24.

LOS BLOQUEADORES BETA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Comparados con placebo, con los BB no se ha demostrado una reducción de la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular en pacientes con HTA esencial no complicada25–27. Sin embargo, sí se ha demostrado beneficio en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares, principalmente a expensas de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Comparados con los diuréticos, los BB no se asocian con beneficio en los eventos cardiovasculares, e incluso pueden asociarse con mayor incidencia de ACV28. Parece que esta alta incidencia de ACV se asocia con la edad, que aumenta el riesgo de los BB en mayores de 60 años29. Comparados con los antagonistas del calcio o los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, los BB se asocian con mayor riesgo de ACV26,27. En la figura 2 pueden observarse los resultados del empleo de los BB como fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA comparados con otros grupos farmacológicos.

Figura 2.

Comparación de los bloqueadores beta con otros fármacos utilizados como estrategias de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Se refleja gráficamente la razón de riesgos junto con su intervalo de confianza del 95% (entre paréntesis). ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; RR: razón de riesgos. *Eventos cuya razón de riesgo aportada con su intervalo de confianza tiene un nivel de certeza bajo según la clasificación GRADE del grupo de trabajo de grados de evidencia. La información se basa en el metanálisis de Wiysonge et al.27.

(0,32MB).

Debido a que los BB son un grupo de fármacos heterogéneo, las conclusiones derivadas de los metanálisis en general deben tomarse con cautela. En la tabla 2 se muestran los resultados de los más importantes ensayos clínicos que han analizado el papel de los distintos BB en el tratamiento de la HTA30-45.

Tabla 2.

Principales estudios clínicos que analizan los bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

Estudio  Población  Bloqueador beta  Comparación  Resultado 
Berglund y Andersson30  47-54 años  Propranolol  Tiacida  Sin diferencia en mortalidad 
VA COOP31  21-65 años  Propranolol  Tiacida  Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV 
MRC32  35-64 años  Propranolol  TiacidaPlacebo  Menor riesgo de ACV frente a placebo, sin diferencia en IAM y mortalidadMás riesgo de ACV frente a tiacida 
Coope y Warrender33  60-79 años  Atenolol±tiacida  Placebo  Menor riesgo de ACV frente a placebo, sin diferencia en IAM y mortalidad 
HAPPHY34  40-65 años (solo varones)  MetoprololAtenolol  Tiacida  Tendencia a menos ACV frente a diuréticosSin diferencia en mortalidad ni IAM 
MAPHY35  40-64 años (solo varones blancos)  Metoprolol  Tiacida  Reducción de mortalidad total, IAM y ACV 
STOP-Hypertension36  70-84 años  PindololMetoprololAtenolol  Placebo  Reducción de mortalidad cardiovascular, IAM y ACV 
MRCOA37  65-74 años  AtenololDiuréticos  Placebo  Sin diferencia en muerte CV, ACV e IAM comparado con placebo (diurético frente a placebo sí reduce dichos eventos) 
UKPDS38  Diábeticos  Atenolol  Captopril  Sin diferencia en mortalidad total, IAM y ACV 
STOP-239  70-84 años  PindololMetoprololAtenolol  Enalapril Lisinopril Felodipina Isradipino  Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV 
CAPPP40  20-66 años  MetoprololAtenolol  Captopril  Tendencia a mayor mortalidad cardiovascularSin diferencia en IAMMenor riesgo de ACV 
ELSA41  Ateroesclerosis carotídea  Atenolol  Lacidipino  Mayor progresión de placa ateroesclerótica 
LIFE42  55-80 años  Atenolol  Losartán  Misma mortalidad CVMismo riesgo de IAMMás ACVMás DM 
INVEST43  ≥ 50 añosCardiopatía isquémica  Atenolol±tiacida  Verapamilo±trandolapril  Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV 
CONVINCE44  ≥ 55 años con 1 FRCV  Atenolol  Verapamilo  Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV 
ASCOT-BPLA45  40-79 añosAlto riesgo cardiovascular  Atenolol±tiacida  Amlodipino±perindopril  Tendencia a mayor riesgo de IAMMayor riesgo de ACVMayor mortalidad cardiovascularMayor riesgo de DM 

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

La nueva guía europea de HTA46 excluye los BB como medicamentos de primera línea en la HTA no complicada.

LOS BLOQUEADORES BETA Y LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Los receptores β1 constituyen el 80% de los receptores adrenérgicos del corazón. A través de su bloqueo, los BB contrarrestan el efecto proarrítmico que la actividad simpática ejerce sobre el miocardio47. El efecto antiarrítmico de los BB es el resultado, por un lado, de su acción electrofisiológica cardiaca directa, que se lleva a cabo de diferentes formas: por reducción de la frecuencia cardiaca, por disminución de la activación espontánea de marcapasos ectópicos, por enlentecimiento de la conducción de impulsos eléctricos o por aumento del periodo refractario del nódulo auriculoventricular. Pero por otro lado, su efecto antiarrítmico está condicionado por otros mecanismos que, aunque no son de acción electrofisiológica cardiaca directa, sí participan en la prevención de las arritmias cardiacas, por inhibición de la estimulación simpática, reducción de la isquemia miocárdica, su efecto en la función barorrefleja y la reducción del estrés mecánico. Estos efectos diferencian a los BB de los demás antiarrítmicos, que ejercen su efecto mediante la modulación directa de los canales iónicos del cardiomiocito. Los efectos proarrítmicos de los BB son escasos, y ofrecen un perfil de eficacia y seguridad muy alto.

Fibrilación auricular

Los BB son fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardiaca en el contexto de la FA en ausencia de contraindicaciones48. A pesar de que el control de frecuencia es su uso fundamental en la FA, sí que se ha objetivado que la actividad simpática se relaciona tanto con la iniciación como con el mantenimiento de la FA49. Pese a ello, su papel en el control del ritmo es secundario, si bien es cierto que, en un estudio aleatorizado frente a placebo, el metoprolol redujo un 11% las recidivas de FA50. Asimismo, en pacientes con IC o infarto agudo de miocardio (IAM), se ha demostrado que los BB reducen la incidencia de FA51.

Arritmias ventriculares

Los BB son especialmente útiles en el control de las arritmias ventriculares relacionadas con la activación simpática, como las arritmias inducidas por estrés, por IAM, perioperatorias y en contexto de IC52. Se ha demostrado que previenen la muerte súbita mediante la reducción de arritmias ventriculares malignas en diferentes condiciones, fundamentalmente en situaciones de isquemia aguda, disfunción sistólica y canalopatías. En el contexto de un IAM, los BB aumentan el umbral para fibrilación ventricular durante la isquemia aguda53,54. En fase más estable, son especialmente útiles para la prevención de arritmias ventriculares secundarias a cicatrices tras IAM establecidas, que generalmente se presentan como taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas. En pacientes con FEr, se ha demostrado una reducción absoluta de las tasas de muerte súbita en torno al 2-3% (≈40% de reducción relativa frente a placebo)55. En pacientes con canalopatías, especialmente con síndrome de QT largo y taquicardia ventricular catecolaminérgica, los BB son de elección. En este contexto, un estudio retrospectivo en 233 pacientes con QT largo y antecedentes de síncope demostró una marcada reducción de la mortalidad con BB frente a placebo56. Para los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, los BB son de elección, en particular el nadolol57. La figura 3 muestra las situaciones clínicas en las que el uso de BB es beneficioso para la prevención de muerte súbita por arritmias ventriculares.

Figura 3.

Situaciones clínicas en las que los bloqueadores beta se han demostrado útiles para la prevención de la muerte súbita por arritmias ventriculares. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; TV: taquicardia ventricular.

(0,28MB).
LOS BLOQUEADORES BETA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los BB se han utilizado durante varias décadas para la cardiopatía isquémica en contextos como durante un IAM (administración intravenosa), en toma crónica tras el IAM o para pacientes con enfermedad coronaria que no han sufrido un IAM. Múltiples estudios en la era previa a la reperfusión testaron el efecto beneficioso de los BB en el contexto del IAM, y mostraron un beneficio claro en cuanto a reducción de mortalidad a largo plazo58.

Bloqueadores beta intravenosos en la fase aguda del infarto

Durante el transcurso de un IAM, se produce una activación simpática mediada por catecolaminas en respuesta al dolor, la ansiedad y la disminución del gasto cardiaco. Este aumento del tono simpático tiene consecuencias negativas, como un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno que acelera la necrosis miocárdica o un descenso en el umbral de fibrilación ventricular, lo cual aumenta el riesgo de muerte súbita. La actividad simpática aumentada también resulta en una activación de diferentes tipos celulares circulantes, como las plaquetas y los neutrófilos. Esto último contribuye de manera importante al llamado «daño por reperfusión»59.

La mayoría de los ensayos realizados en la era previa a la reperfusión compararon el uso de BB intravenosos inmediatamente tras el diagnóstico del IAM seguidos de BB orales frente a placebo58. El inicio tan precoz de los BB intravenosos se probó como una intervención capaz de limitar la extensión de la necrosis, pero los resultados no fueron concluyentes. En ausencia de reperfusión, es difícil encontrar un beneficio en cuanto a limitación de la extensión de la necrosis. En la era de la reperfusión farmacológica (fibrinolisis), el atenolol intravenoso se mostró ineficaz para reducir el tamaño del infarto en un ensayo aleatorizado60. Sin embargo, otro estudio no aleatorizado mostró que el metoprolol intravenoso sí se asociaba con un menor tamaño del infarto61. El primer estudio clínico al respecto en pacientes reperfundidos mediante angioplastia primaria es el METOCARD-CNIC, realizado en España62. En ese ensayo la administración del metoprolol se asoció con menor tamaño del infarto53 y mayor FEVI a largo plazo63. Otro ensayo posterior, el EARLY-BAMI, no corroboró los efectos cardioprotectores de la administración precoz del metoprolol en el IAM sometido a angioplastia primaria64. La discrepancia entre ambos ensayos parece deberse al momento en que se administró el metoprolol (mucho más precoz en el METOCARD-CNIC), ya que se ha demostrado que cuanto más tiempo pase entre la administración intravenosa de metoprolol y la reperfusión, mayor es el efecto cardioprotector de este65. El mecanismo por el que el metoprolol reduce el tamaño del infarto cuando se administra por vía intravenosa precozmente antes de la reperfusión parece implicar un efecto directo en los neutrófilos circulantes y su agregación con plaquetas, que resulta en un daño por reperfusión reducido y una menor obstrucción microvascular66.

El uso precoz de BB intravenosos en el IAM se ha cuestionado por su potencial riesgo de aumentar la incidencia del shock cardiogénico. Este temor se basa en los resultados del ensayo COMMIT54, en el que la administración precoz de metoprolol a pacientes con IAM se asoció con una reducción significativa de la fibrilación ventricular, pero también con un aumento del shock. Es importante reseñar que la población del COMMIT tenía infartos evolucionados y sin reperfusión en la mitad de los casos. Además, los pacientes que sufrieron shock cardiogénico tenían signos claros de IC aguda junto con presión arterial baja y taquicardia. Por el contrario, un metanálisis que incluía todos los ensayos en los que se administraron precozmente BB intravenosos, lo cual sumó más de 73.000 pacientes, demostró que esta estrategia es segura si se aplica a pacientes sin signos de IC y además reduce de manera significativa la frecuencia de fibrilación ventricular67.

Con base en los nuevos ensayos realizados en pacientes sometidos a angioplastia primaria, la guía de la ESC para el tratamiento de pacientes con IAM y elevación del segmento ST recomienda el uso precoz de BB intravenosos (clase IIa A) en ausencia de signos de IC o hipotensión arterial sistólica (< 120mmHg)68.

Bloqueadores beta de mantenimiento tras el infarto

El uso de BB tras el IAM se probó de manera exhaustiva en la era previa a la reperfusión58. Aparte del COMMIT54, cuyo seguimiento fue de solo 1 mes, el único ensayo clínico sobre el papel de los BB orales de mantenimiento tras un IAM es el CAPRICORN16. En este ensayo, se aleatorizó a carvedilol o placebo a 1.950 pacientes tras un IAM y con FEVI ≤ 40%. El uso de BB se asoció con una reducción de la mortalidad total16. Debido a que muchos de los ensayos enfocados en IC-FEr (tabla 1) incluyeron a pacientes tras un IAM, se considera establecido que todo paciente que haya sufrido un IAM con FEVI ≤ 40% tiene indicación de BB. Sin embargo, falta evidencia sobre los beneficios de los BB para los pacientes tras un IAM con FEVI> 40%. Hay multitud de estudios observacionales que han tratado de arrojar luz sobre esta cuestión, pero todos tienen muy serias limitaciones, por lo que no aportan información definitiva (aspecto revisado por Ibáñez et al.1).

Por todo lo anterior, la guía de práctica clínica de la ESC para pacientes con IAM recomienda enérgicamente (clase IA) el uso de BB siempre que la FEVI sea ≤ 40%, independientemente de que el IAM sea con o sin elevación del ST. Sin embargo, la recomendación para los pacientes que han sufrido un IAM con FEVI> 40% es menos fuerte1.

En la figura 4 quedan reflejadas las situaciones clínicas en el contexto de un IAM donde los BB han mostrado beneficio.

Figura 4.

Situación actual de los bloqueadores beta en las distintas fases del síndrome coronario agudo. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; i.v.: intravenosos.

(0,22MB).

Debido a esta ausencia de evidencia en un aspecto tan relevante de la asistencia clínica diaria, en este momento hay en marcha 3 grandes ensayos clínicos pragmáticos en Europa para probar el papel de los BB en pacientes que han sufrido un IAM sin FEVI reducida. El ensayo clínico REBOOT (NCT03596385) se dirige desde el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) en España y participan más de 70 centros españoles e italianos. Aproximadamente, se incluirá en este gran ensayo español a 8.500 pacientes tras un IAM con FEVI> 40%. Además, se están realizando los ensayos REDUCE-SWEDEHEART (NCT03278509) y el BETAMI (NCT03646357), en Suecia y Noruega respectivamente, con diseños similares al REBOOT. Estos grandes ensayos clínicos tendrán un impacto claro en la práctica clínica en este contexto.

Resumidamente, en la tabla 3 se puede observar el resultado de los distintos ensayos clínicos16,53,54,60,64,69-72 que han analizado el papel de los BB, ya sea en la fase aguda del IAM como en el mantenimiento tras el evento agudo.

Tabla 3.

Principales ensayos sobre el empleo de los bloqueadores beta en el síndrome coronario agudo

Estudio (año)  Reperfusión  Fármaco  Criterios  Resultados 
Administración intravenosa en fase aguda
ISIS-I69 (1986)*  No  Atenolol  16.027  Sospecha de IAM de cualquier localización  Reducción del 15% en la mortalidad 
MIAMI70 (1985)*  No  Metoprolol  5.778  Sospecha de IAM de cualquier localización  Reducción del 29% en la mortalidad 
MILIS71 (1986)  No  Propranolol  269  Sospecha de IAM de cualquier localización  Sin reducción de la mortalidad ni del tamaño del IAM 
Van de Werf et al.60 (1993)  Sí (fibrinolisis)  Atenolol  292  Sospecha de IAM de cualquier localización  Sin reducción de la mortalidad ni del tamaño del IAM 
METOCARD-CNIC53 (2013)*  Sí (angioplastia)  Metoprolol  270  Sospecha de IAM anterior  Reducción en el tamaño del IAM y aumento posterior de la FEVI 
EARLY-BAMI64 (2016)  Sí (angioplastia)  Metoprolol  683  Sospecha de IAM de cualquier localización  Sin reducción del tamaño del infarto 
Administración crónica tras infarto
BHAT72 (1982)*  No  Propranolol  3.837  Infarto de cualquier localización  Reducción de un 26% en la mortalidad 
CAPRICORN16 (2001)*  Sí (fibrinolisis)  Carvedilol  1.959  Infarto de cualquier localización y FEVI ≤ 40%  Reducción del 23% en la mortalidad 
COMMIT54 (2005)  El 54% de la muestra, fibrinolisis; el 46% no reperfundidos  Metoprolol  45.852  Infarto de cualquier localización sin restricción de FEVI  Sin reducción de la mortalidad.Reducción de reinfarto y FV 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IAM: infarto agudo de miocardio.

*

Estudios con resultados positivos (favorables) para los bloqueadores beta.

Cardiopatía isquémica estable

El efecto antianginoso de los BB se encuentra bien establecido y se recoge en las guías de práctica clínica73. Comparados con los antagonistas del calcio, los BB reducen los episodios de angina y el tiempo hasta la aparición de isquemia en un test de esfuerzo74. Sin embargo, ningún ensayo clínico ha estudiado de manera aleatorizada y con suficiente potencia estadística si los BB aumentan la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria estable en ausencia de IAM o FEr. En una revisión sistemática y metanálisis, su uso no redujo la mortalidad75. El registro REACH, que incluyó a más de 40.000 pacientes suecos, tras un ajuste por puntuación de propensión, no encontró beneficio en los pacientes con enfermedad coronaria establecida pero sin IAM previo. Diferentes estudios respaldan que, en presencia de enfermedad coronaria estable y sin IAM previo, el uso de BB no obtiene beneficio en mortalidad y eventos cardiovasculares adversos76.

CONCLUSIONES

Los BB son un grupo de fármacos que forman parte del arsenal habitual para el tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. Su beneficio para los pacientes con IC y disfunción ventricular está muy claramente establecido, así como su efecto antiarrítmico. En el contexto del IAM, la administración precoz de BB intravenosos reduce la incidencia de fibrilación ventricular y puede reducir el tamaño del infarto, aunque aún es necesario demostrar si esto se traduce en una reducción de la morbimortalidad a largo plazo. El beneficio de los BB crónicos para los pacientes sin disfunción ventricular que han sufrido un IAM no está establecido. Si bien se utilizaron mucho en el pasado, el papel de los BB en la HTA sin otras comorbilidades ha perdido protagonismo. Pese a más de 4 décadas de uso de los BB, aún quedan cuestiones clínicas y experimentales por resolver, lo que convierte este grupo de fármacos en uno de los más fascinantes a nuestra disposición.

FINANCIACIÓN

B. Ibáñez lidera proyectos relacionados con el tema de esta revisión de la Sociedad Española de Cardiología (Proyecto de Investigación Traslacional 2017), del MICINN (Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades) a través de Instituto de Salud Carlos III-Fondo de Investigación Sanitaria (PI16/02110) y el Fondo Europeo Regional de Desarrollo (ERDF: SAF2013-49663-EXP). El CNIC (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares) está financiado por el MICINN, el ISCiii y la Fundación proCNIC, y es Centro de Excelencia Severo Ochoa (SEV-2015-0505).

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

Bibliografía
[1]
B. Ibáñez, S. Raposeiras-Roubin, J.M. García-Ruiz.
The swing of β-blockers.
J Am Coll Cardiol., 69 (2017), pp. 2721-2724
[2]
Writing Committee Members, Yancy CW, Jessup M, et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62:e147-239.
[3]
P. Ponikowski, A.A. Voors, S.D. Anker, et al.
ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2129-2200
[4]
M.D. Flather, M.C. Shibata, A.J.S. Coats, et al.
Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS).
Eur Heart J., 26 (2005), pp. 215-225
[5]
Beta-Blocker Evaluation of Survival trial investigators; Eichhorn EJ, Domanski MJ, Krause-Steinrauf H, Bristow MR, Lavori PW. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667.
[6]
H.J. Dargie, P. Lechat.
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A randomised trial.
Lancet., 353 (1999), pp. 9-13
[7]
Å. Hjalmarson, S. Goldstein, B. Fagerberg, et al.
Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure.
JAMA., 283 (2000), pp. 1295-1302
[8]
M. Packer, M.B. Fowler, E.B. Roecker, et al.
Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: Results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.
Circulation., 106 (2002), pp. 2194-2199
[9]
P.A. Poole-Wilson, K. Swedberg, J.G.F. Cleland, et al.
Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): Randomised controlled trial.
[10]
M. Packer, A.J.S. Coats, M.B. Fowler, et al.
Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure.
N Engl J Med., 344 (2001), pp. 1651-1658
[11]
S. Chatterjee, G. Biondi-Zoccai, A. Abbate, et al.
Benefits of blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: Network meta-analysis.
BMJ., 346 (2013), pp. 1-10
[12]
M. Fiuzat, D. Wojdyla, I. Pina, K. Adams, D. Whellan, C.M. O’Connor.
Heart rate or beta-blocker dose? Association with outcomes in ambulatory heart failure patients with systolic dysfunction.
JACC Hear Fail., 4 (2016), pp. 109-115
[13]
D. Kotecha, M.D. Flather, D.G. Altman, et al.
Heart rate and rhythm and the benefit of beta-blockers in patients with heart failure.
J Am Coll Cardiol., 69 (2017), pp. 2885-2896
[14]
J. Cadrin-Tourigny, A. Shohoudi, D. Roy, et al.
Decreased mortality with beta-blockers in patients with heart failure and coexisting atrial fibrillation: An AF-CHF substudy.
JACC Heart Fail., 5 (2017), pp. 99-106
[15]
W.S. Colucci, T.J. Kolias, K.F. Adams, et al.
Metoprolol reverses left ventricular remodeling in patients with asymptomatic systolic dysfunction: the REversal of VEntricular Remodeling with Toprol-XL (REVERT) trial.
Circulation., 116 (2007), pp. 49-56
[16]
H.J. Dargie.
Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.
Lancet., 357 (2001), pp. 1385-1390
[17]
W.S. Aronow, C. Ahn, I. Kronzon.
Effect of beta blockers alone, of angiotensin-converting enzyme inhibitors alone, and of beta blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors on new coronary events and on congestive heart failure in older persons with healed myocardial infarcts and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction.
Am J Cardiol., 88 (2001), pp. 1298-1300
[18]
L.H. Lund, L. Benson, U. Dahlström, M. Edner, L. Friberg.
Association between use of β-blockers and outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction.
JAMA., 312 (2014), pp. 2008-2018
[19]
T. Tsujimoto, H. Kajio.
Beta-blocker use and cardiovascular event risk in patients with heart failure with preserved ejection fraction.
[20]
K. Yamamoto, H. Origasa, M. Hori.
J-DHF Investigators. Effects of carvedilol on heart failure with preserved ejection fraction: the Japanese Diastolic Heart Failure Study (J-DHF).
Eur J Heart Fail, 15 (2013), pp. 110-118
[21]
G.C. Fonarow, W.T. Abraham, N.M. Albert, et al.
OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators. Influence of beta-blocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure.
J Am Coll Cardiol., 52 (2008), pp. 190-199
[22]
K.W. Prins, J.M. Neill, J.O. Tyler, P.M. Eckman, S. Duval.
Effects of beta-blocker withdrawal in acute decompensated heart failure.
JACC Hear Fail., 3 (2015), pp. 647-653
[23]
W.A. Gattis, C.M. O’Connor, D.S. Gallup, V. Hasselblad, M. Gheorghiade.
IMPACT-HF Investigators and Coordinators. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure (IMPACT-HF) trial.
J Am Coll Cardiol., 43 (2004), pp. 1534-1541
[24]
S. Goldstein, B. Fagerberg, A. Hjalmarson, et al.
Metoprolol controlled release/extended release in patients with severe heart failure: analysis of the experience in the MERIT-HF study.
J Am Coll Cardiol., 38 (2001), pp. 932-938
[25]
N. Khan, F.A. McAlister.
Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis.
CMAJ., 174 (2006), pp. 1737-1742
[26]
L.H. Lindholm, B. Carlberg, O. Samuelsson.
Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.
Lancet., 366 (2005), pp. 1545-1553
[27]
C.S. Wiysonge, H.A. Bradley, J. Volmink, B.M. Mayosi, L.H. Opie.
Beta-blockers for hypertension.
Cochrane Database Syst Rev., (2017),
[28]
B. Carlberg, O. Samuelsson, L.H. Lindholm.
Atenolol in hypertension: is it a wise choice?.
Lancet., 364 (2004), pp. 1684-1689
[29]
L.M. Kuyper, N.A. Khan.
Atenolol vs nonatenolol beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis.
Can J Cardiol., 30 (2014), pp. S47-S53
[30]
G. Berglund, O. Andersson.
Beta-blockers or diuretics in hypertension? A six year follow-up of blood pressure and metabolic side effects.
Lancet., 1 (1981), pp. 744-747
[31]
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.
Effects of treatment on morbidity in hypertension.
JAMA., 213 (1970), pp. 1143-1152
[32]
G. Greenberg.
MRC trial of treatment of mild hypertension: Principal results.
Br Med J (Clin Res Ed)., 291 (1985), pp. 97-104
[33]
J. Coope, T.S. Warrender.
Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care.
Br Med J (Clin Res Ed)., 293 (1986), pp. 1145-1151
[34]
L. Wilhelmsen, G. Berglund, D. Elmfeldt, et al.
Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: Main results from the happhy trial.
J Hypertens., 5 (1987), pp. 561-572
[35]
J. Wikstrand, I. Warnold, J. Tuomilehto, et al.
Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension: Morbidity results from the MAPHY study.
Hypertension., 17 (1991), pp. 579-588
[36]
B. Dahlöf, L.H. Lindholm, L. Hansson, B. Scherstén, T. Ekbom, P.O. Wester.
Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension).
Lancet., 338 (1991), pp. 1281-1285
[37]
MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ. 1992;304:405-412.
[38]
Efficacy of atenolol, captopril in reducing risk of macrovascular, microvascular complications in type 2 diabetes:, UKPDS., 39., UK., Prospective Diabetes Study Group.
BMJ, 317 (1998), pp. 713-720
[39]
L. Hansson.
Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study.
Lancet., 354 (1999), pp. 1751-1756
[40]
L. Hansson, L.H. Lindholm, L. Niskanen, et al.
Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.
Lancet., 353 (1999), pp. 611-616
[41]
A. Zanchetti, M.G. Bond, M. Hennig, et al.
Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: Principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial.
Circulation., 106 (2002), pp. 2422-2427
[42]
B. Dahlöf, R.B. Devereux, S.E. Kjeldsen, et al.
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol.
Lancet., 359 (2002), pp. 995-1003
[43]
C.J. Pepine, E.M. Handberg, R.M. Cooper-DeHoff, et al.
A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease—the International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A randomized controlled trial.
JAMA., 290 (2003), pp. 2805-2816
[44]
H.R. Black, W.J. Elliott, G. Grandits, et al.
Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial.
JAMA., 289 (2003), pp. 2073-2082
[45]
B. Dahlof, P.S. Sever, N.R. Poulter, et al.
Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet., 366 (2005), pp. 895-906
[46]
B. Williams, G. Mancia, W. Spiering, et al.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
Eur Heart J., 39 (2018), pp. 3021-3104
[47]
N. Niwa, J.M. Nerbonne.
Molecular determinants of cardiac transient outward potassium current (I(to)) expression and regulation.
J Mol Cell Cardiol., 48 (2010), pp. 12-25
[48]
P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, et al.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2893-2962
[49]
A. Plewan, G. Lehmann, G. Ndrepepa, et al.
Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs bisoprolol.
Eur Heart J., 22 (2001), pp. 1504-1510
[50]
V. Kuhlkamp, A. Schirdewan, K. Stangl, M. Homberg, M. Ploch, O.A. Beck.
Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
J Am Coll Cardiol., 36 (2000), pp. 139-146
[51]
L.M. Miller, W.M. Hopman, J.S. Garland, K.E. Yeates, R.M. Pilkey.
Cardioprotective medication use in hemodialysis patients.
Can J Cardiol., 22 (2006), pp. 755-760
[52]
S.G. Priori, C. Blomstrom-Lundqvist, A. Mazzanti, et al.
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europe.
Eur Heart J., 36 (2015), pp. 2793-2867
[53]
B. Ibanez, C. Macaya, V. Sanchez-Brunete, et al.
Effect of early metoprolol on infarct size in ST-segment-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: the Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) trial.
Circulation., 128 (2013), pp. 1495-1503
[54]
Z.M. Chen, H.C. Pan, Y.P. Chen, et al.
Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet., 366 (2005), pp. 1622-1632
[55]
A. Hjalmarson, S. Goldstein, B. Fagerberg, et al.
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).
Lancet., 353 (1999), pp. 2001-2007
[56]
P.J. Schwartz, S.G. Priori, C. Spazzolini, et al.
Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias.
Circulation., 103 (2001), pp. 89-95
[57]
M.J. Ackerman, S.G. Priori, A.M. Dubin, et al.
Beta-blocker therapy for long QT syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: Are all beta-blockers equivalent?.
Heart Rhythm., 14 (2017), pp. e41-e44
[58]
N. Freemantle, J. Cleland, P. Young, J. Mason, J. Harrison.
Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis.
BMJ., 318 (1999), pp. 1730-1737
[59]
S.M. Davidson, P. Ferdinandy, I. Andreadou, et al.
Multitarget strategies to reduce myocardial ischemia/reperfusion injury: JACC review topic of the week.
J Am Coll Cardiol., 73 (2019), pp. 89-99
[60]
F. Van de Werf, L. Janssens, T. Brzostek, et al.
Short-term effects of early intravenous treatment with a beta-adrenergic blocking agent or a specific bradycardiac agent in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy.
J Am Coll Cardiol., 22 (1993), pp. 407-416
[61]
M. Risenfors, J. Herlitz, C.H. Berg, et al.
Early treatment with thrombolysis and beta-blockade in suspected acute myocardial infarction: results from the TEAHAT Study.
J Intern Med Suppl., 734 (1991), pp. 35-42
[62]
B. Ibanez, V. Fuster, C. Macaya, et al.
Study design for the “effect of METOprolol in CARDioproteCtioN during an acute myocardial InfarCtion” (METOCARD-CNIC): A randomized, controlled parallel-group, observer-blinded clinical trial of early pre-reperfusion metoprolol administration in ST-segment.
Am Heart J., 164 (2012), pp. 473-480
[63]
G. Pizarro, L. Fernández-Friera, V. Fuster, et al.
Long-term benefit of early pre-reperfusion metoprolol administration in patients with acute myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. 2356-2362
[64]
V. Roolvink, B. Ibanez, J.P. Ottervanger, et al.
Early intravenous beta-blockers in patients with ST-segment elevation myocardial infarction before primary percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol., 67 (2016), pp. 2705-2715
[65]
J.M. García-Ruiz, R. Fernández-Jiménez, A. García-Alvarez, et al.
Impact of the timing of metoprolol administration during STEMI on infarct size and ventricular function.
J Am Coll Cardiol., 67 (2016), pp. 2093-2104
[66]
J. García-Prieto, R. Villena-Gutiérrez, M. Gómez, et al.
Neutrophil stunning by metoprolol reduces infarct size.
Nat Commun., 8 (2017), pp. 14780
[67]
S. Chatterjee, D. Chaudhuri, R. Vedanthan, et al.
Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome-A meta-analysis of randomized trials.
Int J Cardiol., 168 (2013), pp. 915-921
[68]
B. Ibanez, S. James, S. Agewall, et al.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society.
Eur Heart J., 39 (2018), pp. 119-177
[69]
ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.
Randomised trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1.
Lancet., 328 (1986), pp. 57-66
[70]
Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo-controlled international trial. The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J. 1985;6:199-226.
[71]
R.E. Rude, L.M. Buja, J.T. Willerson.
Propranolol in acute myocardial infarction: the MILIS experience.
Am J Cardiol., 57 (1986), pp. 38F-42F
[72]
A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA. 1982;247:1707-1714.
[73]
Task Force Members, G. Montalescot, U. Sechtem, et al.
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 2949-3003
[74]
T. von Arnim.
Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators.
J Am Coll Cardiol., 25 (1995), pp. 231-238
[75]
D.F. Shu, B.R. Dong, X.F. Lin, T.X. Wu, G.J. Liu.
Long-term beta blockers for stable angina: systematic review and meta-analysis.
Eur J Prev Cardiol., 19 (2012), pp. 330-341
[76]
E. Sorbets, P.G. Steg, R. Young, et al.
B-blockers, calcium antagonists, and mortality in stable coronary artery disease: an international cohort study.
Eur Heart J., (2018), pp. 1-10

VÉASE CONTENIDO RELACIONADO: 10.1016/j.recesp.2019.02.023

Copyright © 2019. Sociedad Española de Cardiología
Idiomas
Revista Española de Cardiología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.