El tratamiento de los pacientes con sospecha o diagnóstico de cardiopatía isquémica precisa con frecuencia la realización de pruebas de imagen no invasivas, tanto para establecer el diagnóstico como para estratificar el riesgo o valorar la viabilidad.

Las técnicas disponibles en la actualidad, además de la gated-SPECT de perfusión miocárdica, son las siguientes: ecocardiografía con sobrecarga, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La tomografía por emisión de positrones (PET) se utiliza fundamentalmente en investigación y muy poco en la práctica clínica, ya que apenas está disponible en cardiología y resulta demasiado cara. Todas estas técnicas son muy distintas y cada una tiene ventajas e inconvenientes.

Puesto que ya se ha hablado de la gated-SPECT en capítulos previos, en éste nos limitaremos a compararla con las restantes técnicas de uso habitual.

Para comparar estas dos técnicas conviene explicar algunos conceptos básicos sobre la TC. Comenzó a usarse para la detección de calcificaciones coronarias, y más recientemente se utiliza también como coronariografía incruenta. A diferencia de la gated-SPECT, la TC diagnostica lesiones coronarias anatómicas, pero no aporta información fisiológica sobre la repercusión de esas lesiones.

Angiografía coronaria por tomografía computarizada

La TC multicorte sirve no sólo para detectar calcio, sino también para visualizar el interior y la pared de las arterias coronarias epicárdicas mediante inyección de 60–100ml de contraste iodado (fig. 1). Inicialmente, los equipos eran de 4, 8 y 16 cortes, y actualmente los hay de 64, lo cual no indica que se multiplique la calidad por 4 respecto al de 16, pero indudablemente es mejor18. El paciente debe permanecer inmóvil y en apnea durante un tiempo breve, y la actividad cardiaca debe ser rítmica y lo más bradicárdica posible (< 70 lat/min) para que se puedan estudiar las arterias coronarias durante la diástole19. En general se administra previamente un betabloqueante por vía endovenosa para bradicardizar al paciente, ya que con una frecuencia cardiaca baja se adquieren mejores imágenes en diástole. Con el equipo de doble fuente de 64 cortes, las imágenes son buenas aunque el paciente no esté bradicárdico, pero es esencial que no esté arrítmico (como con equipos previos).

Fig. 1.

Coronariografía por tomografía computarizada de doble fuente. A. Arteria descendente anterior con una placa de ateroma señalada por la flecha. B. La flecha muestra el corte horizontal de la placa con zonas claras y oscuras. C. La línea circular señala el contorno de la luz del vaso, que tiene contraste en su interior. La placa está formada por un componente fibroso (flecha) y calcio (punta de flecha). La estenosis que produce es significativa.

(0.12MB).

Aunque el estudio se adquiere en un tiempo que resulta breve para el paciente (10–12 minutos), la reconstrucción de imágenes tridimensionales por parte del médico, así como el estudio longitudinal y transversal de cada arteria coronaria, lleva un tiempo más prolongado, que depende del programa disponible. La radiación aproximada que recibe el paciente es de 6,9-11mSv.

Limitaciones de la angiografía coronaria por tomografía computarizada

A pesar de que se la denomine «coronariografía no invasiva» y de que muchos pacientes pidan esta exploración en lugar de la angiografía percutánea, los resultados de ambas técnicas no son superponibles. La TC no permite ver los vasos distales ni el grado de obstrucción en segmentos con placas calcificadas, que en algunos pacientes son la mayoría, sobre todo en varones de edad avanzada. Por encima de 400 unidades Agatson el resultado es malo (fig. 2) y generalmente no se practica. Tampoco permite la evaluación de la reestenosis intrastent, sino sólo su permeabilidad. Además, en caso de demostrar lesiones, se limita a valorar si son superiores o inferiores al 50% del diámetro de la arteria, pero la cuantificación de la estenosis es mucho menos precisa que con la técnica invasiva. En caso de que esté indicado intervenir, hay que hacer una coronariografía invasiva, con lo que se vuelve a administrar contraste yodado con posible toxicidad renal y una nueva dosis no despreciable de radiación (unos 15mSv en una coronariografía convencional). Si la primera exploración fue la gated-SPECT, hay que sumar la radiación de las 3 técnicas para calcular la dosis total que recibe el paciente. Por este motivo, lo habitual es no practicar las 3 técnicas, sino una no invasiva y, si es necesario, la angiografía invasiva.

Fig. 2.

Coronariografía por tomografía computarizada de doble fuente: las arterias coronarias están extensamente calcificadas. La calcificación compromete la visión de la luz vascular, dificultando determinar el grado de estenosis.

CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja.

(0.12MB).

Las pruebas fisiológicas, como la ergometría simple o con imagen (ecocardiografía o gated-SPECT), son los métodos no invasivos más comúnmente utilizados y mejor documentados para la estratificación de riesgo coronario. Estas pruebas tienen la mejor relación coste-efictividad en los pacientes con un riesgo intermedio de presentar eventos cardiacos. La gated-SPECT es una indicación de clase I (usualmente apropiado y considerado útil) en las guías ACC/AHA/ASNC14,16. Múltiples estudios han demostrado que la información funcional que aporta esta técnica ayuda a la detección de estenosis severas, enfermedad coronaria multivaso y viabilidad miocárdica25, proporcionando información pronóstica independiente.

Hay numerosas referencias en la literatura científica acerca de la utilidad de los estudios de perfusión miocárdica en la estratificación de riesgo. Se acepta que un estudio de perfusión normal define a los pacientes con bajo riesgo de experimentar eventos cardiacos posteriores26 a corto plazo, y que el riesgo aumenta exponencialmente con las alteraciones de la perfusión17, de tal forma que defectos de perfusión extensos y severos definen un alto riesgo y llevan a la realización de una angiografía coronaria precoz27,28. En pacientes con alteraciones intermedias en la perfusión hay otros parámetros funcionales medibles con gated-SPECT que indican alto riesgo y pueden aconsejar la revascularización. Estos parámetros son: baja fracción de eyección29, elevado volumen telesistólico30, dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo31 y captación pulmonar incrementada27. La ecocardiografía de ejercicio, al medir la cantidad de isquemia mediante alteraciones de la función ventricular global y segmentaria, ofrece un valor pronóstico parecido al de las pruebas de perfusión miocárdica32.

Además de identificar a los pacientes de riesgo, los estudios de perfusión son capaces de predecir si van a beneficiarse o no de la revascularización. Los pacientes con un estudio normal o una isquemia leve tratados médicamente tienen una mayor supervivencia que los revascularizados. Por otro lado, cuando la SPECT detecta isquemia moderada o severa, los pacientes revascularizados incrementan su supervivencia respecto a los tratados médicamente17.

La cuantificación de calcio coronario presenta su principal valor pronóstico en pacientes asintomáticos con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria7,33.Si la cuantificación es baja, pasan a ser pacientes de bajo riesgo, y si es alta, pasan a ser de alto riesgo. Sin embargo, no es útil para estratificar el riesgo en pacientes con enfermedad conocida7. El pronóstico en estos casos depende más de parámetros funcionales, como la isquemia o la función ventricular. Las alteraciones anatómicas indican el pronóstico a largo plazo, mientras las fisiológicas lo hacen a corto plazo34. En pacientes de bajo riesgo basta con realizar una valoración anatómica de la cantidad de calcio, mientras que en los de alto riesgo o con enfermedad coronaria conocida es preferible efectuar una valoración fisiológica.

En cuanto a la angiografía coronaria con TC multicorte, todavía no hay datos sobre su utilidad en la estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida.

Las pruebas fisiológicas, tanto de medicina nuclear como la ecocardiografía con sobrecarga, han mostrado, además, ser efectivas en la valoración de la respuesta al tratamiento médico o a las terapias invasivas en pacientes con enfermedad crónica. Zellweger el al35 demostraron, en una población de más de 1.500 pacientes con revascularización quirúrgica, que la SPECT de perfusión anormal es altamente predictiva de mortalidad.

La RM cardiovascular presenta algunas ventajas sobre otras técnicas de imagen. Puede generar imágenes estáticas o dinámicas con una elevada resolución espacial y temporal en forma topográfica y en cualquier plano del espacio, sin exponer a radiaciones ionizantes. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG en reposo y bajo sobrecarga, así como explorar la perfusión con medios de contraste. La técnica, sin embargo, no está ampliamente disponible, es relativamente costosa y necesita personal especializado en aplicaciones cardiovasculares.

En la actualidad, la valoración de viabilidad miocárdica es probablemente la mayor utilidad de la RM en el estudio de enfermedad coronaria. El realce tardío con gadolinio ofrece una elevada sensibilidad y especificidad para diferenciar entre miocardio necrótico y viable36. Su fiabilidad para detectar áreas de necrosis miocárdica irreversible y delimitar su grado de extensión transmural se ha convertido, al combinarla con el estudio de función ventricular segmentaria obtenido en la misma sesión, en la técnica de referencia para viabilidad miocárdica37. Tiene muy buena correlación con la PET38 y es superior a la SPECT con talio39.

La RM resulta muy efectiva para valorar los volúmenes de las cámaras cardiacas y la función ventricular, así como la presencia de masas miocárdicas. Persson et al40

comparan la valoración de la función ventricular con gated-SPECT-tetrofosmina y RM en 55 pacientes con enfermedad conocida o sospechada (13 de ellos tenían infarto de miocardio reciente). La gated-SPECT infraestima ligeramente y de forma sistemática el volumen telediastólico, telesistólico y la fracción de eyección en comparación con la RM. Sin embargo, los valores obtenidos son suficientemente consistentes como guía de tratamiento clínico, excepto en corazones muy dilatados. Tadamura el al41 han comparado gated-SPECT y la RM en 20 pacientes con enfermedad coronaria, y han observado un alto grado de correlación entre ambas técnicas en la valoración de la motilidad regional, el engrosamiento y las cifras de fracción de eyección. Concluyen que los datos de perfusión y función de la gated-SPECT proporcionan una gran exactitud diagnóstica y pronóstica sin el incremento de coste que conlleva la RM. Bax et al42 también han observado una excelente correlación entre ambas técnicas en 22 pacientes con miocardiopatía isquémica. La limitación de estos trabajos es el escaso número de pacientes.

La RM puede valorar la perfusión y la contractilidad miocárdica, tanto en reposo como con sobrecarga farmacológica; por tanto, es una técnica alternativa a la ecocardiografía con sobrecarga y la gated-SPECT. Hartnell et al43 comparan la capacidad de la RM y la SPECT para detectar segmentos miocárdicos dependientes de arterias coronarias con estenosis > 70% y demuestran que ambas técnicas tienen la misma sensibilidad (92%) y especificidad (100%). En general, los estudios de perfusión con RM han mostrado resultados óptimos en comparación con la coronariografía, la PET44y la SPECT45.

Debido a su alta resolución, la RM permite discriminar flujo subendocárdico y subepicárdico. Esta cualidad la hace útil no sólo en estudios de viabilidad, sino también en el síndrome X, donde puede haber isquemia difusa subendocárdica46.

La PET se considera el patrón de referencia para detección de viabilidad en zonas de miocardio con déficit de perfusión. Cuando esas zonas tienen un aumento de captación de FDG (discordancia) es porque hay miocardio viable, con posibilidades de recuperación funcional tras la revascularización. En un metaanálisis se demostró que la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la PETFDG para predecir mejoría de la función ventricular son del 88, el 73, el 76 y el 86%, respectivamente47. Sin embargo, se utiliza muy poco en clínica por la escasa disponibilidad de cámaras PET y ciclotrones, debido al elevado coste no sólo de los equipos, sino también de cada estudio. Puesto que el FDG tiene una semivida mucho más larga que la de otros emisores de positrones, es posible producirlo en un ciclotrón y enviarlo a otro lugar que disponga de cámara PET, situado dentro de un radio de una hora (su período de semidesintegración es de 110 minutos). También puede utilizarse con equipos SPECT, aunque las imágenes obtenidas son de peor calidad que con PET.

En un estudio48 efectuado en 116 pacientes se ha comparado la precisión de la gated-SPECT, la RM y la PET para el estudio de la necrosis y la viabilidad. Los autores concluyen que el grado de realce tardío se correlaciona bien con los defectos de perfusión de la gated-SPECT. La RM detecta mejor los infartos pequeños, mientras la PET-FDG detecta mejor la viabilidad. La RM puede distinguir entre artefactos e infartos detectados en la SPECT, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

En la tabla 1 se muestran de forma esquemática las características principales de cada técnica para que puedan ser comparadas con las restantes.

Para la valoración de pacientes con sospecha o diagnóstico de cardiopatía isquémica disponemos, además de la ergometría simple, de un arsenal de técnicas no invasivas con imagen. De éstas, algunas son fundamentalmente fisiológicas, como la gated-SPECT y la PET. Otras son anatómicas, como la TC sin contraste para detectar calcio o con contraste para coronariografía no in

vasiva. Existen también técnicas mixtas que proporcionan resultados anatómicos y fisiológicos, como la RM y la ecocardiografía. La TC puede también utilizarse para el estudio fisiológico y anatómico cardiaco, como la RM, aunque de momento no está plenamente aceptada por la radiación que precisa. La utilización de una u otra técnica depende de la disponibilidad de cada hospital, la experiencia y el riesgo del paciente de presentar enfermedad coronaria. La PET apenas se utiliza en la clínica por su baja disponibilidad y su alto coste.