INTRODUCCION

Este año dedicamos nuestra sección Puesta al Día al tema «Enfermedad arterial no coronaria». A través de 10 artículos de revisión cuidadosamente seleccionados encomendados a expertos de reconocido prestigio internacional, esperamos poder recorrer, en toda su extensión y con la adecuada profundidad, los aspectos más importantes de esta enfermedad de candente actualidad (tabla 1). La idea es ofrecer una actualización, crítica y rigurosa, sobre esta fascinante faceta de las enfermedades cardiovasculares, muchas veces relegada o, incluso, olvidada.

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, progresiva, que afecta a diferentes lechos vasculares1-3. De hecho, la coexistencia de afectación coronaria, cerebral y periférica es muy frecuente2,3. Con algunas peculiaridades, los factores de riesgo son similares para las diferentes localizaciones, las manifestaciones clínicas dependen del territorio más severamente afectado y el tratamiento médico (antiagregantes, estatinas, e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]) tiene efectos beneficiosos comunes en estos pacientes1-3.

La enfermedad vascular es una afección crónica que representa un grave problema de salud pública pero, sin duda, su importancia se incrementará en un futuro inmediato según las previsiones de envejecimiento de la población1-3. Por consiguiente, la prevención emerge como una estrategia prioritaria. Datos recientes de nuestro país demuestran el ingente trabajo que todavía queda por realizar para conseguir un adecuado control de los factores de riesgo clásicos4,5. En este sentido, las ecuaciones para la predicción del riesgo cardiovascular pueden ayudar a guiar el tratamiento profiláctico6. Además, recientemente se han producido avances sin precedentes en nuestra capacidad para «visualizar» directamente y de forma no invasiva la presencia de la enfermedad en múltiples lechos vasculares (carga aterosclerótica global) incluso en su fase silente. La medición del score de calcio o la visualización de la placa de ateroma y la luz residual en diferentes territorios arteriales, bien con tomografía computarizada o con resonancia magnética, ha revolucionado el diagnóstico de esta enfermedad7-9. La precisión en la caracterización anatómica que en la actualidad proporcionan estas técnicas en vasos de mediano y gran calibre es, simplemente, espectacular. Toda esta información debe permitir optimizar nuestros esfuerzos terapéuticos en pacientes seleccionados.

Enfermedad vascular cerebral

El envejecimiento de la población está influyendo de forma decisiva en la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares (ECV)10-13. Sabemos que las consecuencias de los accidentes cerebrovasculares, tanto para el paciente como para la sociedad, suelen ser devastadoras. Algunas revisiones sistemáticas muestran datos ciertamente preocupantes11. Así, un reciente estudio señala que, en Europa la incidencia de ECV se incrementará de forma dramática durante los próximos años (1.100.000/año en 2000 a más de l.500.000/año en 2025), simplemente como expresión de los cambios demográficos11. El descenso de las tasas ajustadas por edad en la mortalidad cerebrovascular observado en las 4 últimas décadas será, de este modo, ampliamente superado por el incremento neto de mortalidad ocasionado por el envejecimiento de la población10-13. En España se ha calculado una incidencia de ECV entre 218 y 364 para varones y entre 127 y 169 para mujeres por cada 100.000 habitantes10,13. En pacientes mayores de 70 años, las estimaciones sobre incidencia se multiplican por 10, mientras que la prevalencia en mayores de 65 años alcanza al 7% de los varones y al 6% de las mujeres10. En el cerebro, debemos recordar que, aparte del proceso general de aterosclerosis, hay un sustrato específico de degeneración vascular con depósito de sustancia betaamiloide conocido como «angiopatía amiloide cerebral» que puede causar hemorragias cerebrales recurrentes14.

Los datos más recientes (2004) ofrecidos por el Centro Nacional de Epidemiología15 sobre mortalidad por ECV en España se resumen en la figura 1. Estos datos únicamente reflejan la mortalidad hospitalaria y, recientemente, se ha señalado que hasta 2/3 de las muertes por ECV se producen fuera del ámbito hospitalario, con lo que la mortalidad poblacional bruta por ECV alcanza un 36%13. El ictus representa la primera causa de invalidez en el adulto, la segunda causa de demencia y la tercera causa de muerte en los países industrializados. En España, las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa de muerte en la mujer15.

Fig. 1. Datos del Centro Nacional de Epidemiología sobre las enfermedades cerebrovasculares (año 2004). Adaptado de CNE15.

Todos los pacientes con ECV deben recibir una información exhaustiva sobre modificación de factores de riesgo, así como un tratamiento médico adecuado. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento con estatinas reduce la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular16,17. También se ha especulado sobre la «paradoja del ictus», según la cual, a pesar de que los estudios epidemiológicos no han encontrado una clara relación entre las concentraciones de colesterol y el riesgo de ictus, hay datos claros de que en pacientes con cardiopatía isquémica el tratamiento con estatinas previene la aparición de accidentes cerebrovasculares16,17. Además, estudios muy recientes también han demostrado que, en pacientes sin enfermedad coronaria conocida que han presentado un ictus o un accidente isquémico transitorio, el tratamiento intenso con estatinas reduce la tasa de recurrencias16. Este tratamiento, sin embargo, podría no ser efectivo, o incluso ser perjudicial, en los pacientes que han presentado un accidente cerebral hemorrágico17.

Enfermedad carotídea

La facilidad de acceso a esta arteria la ha convertido en una diana muy atractiva para el estudio general de la aterosclerosis. Así, la aterosclerosis carotídea incipiente puede analizarse con precisión midiendo con ultrasonidos el grosor íntimo-medial de la pared posterior de la carótida común2,3. Valores superiores a 1,1 mm no sólo se asocian con la presencia de aterosclerosis en otras localizaciones sino que, además, tienen capacidad de predecir el riesgo cardiovascular2,3.

En 1951, Fisher describió la relación anatomopatológica existente entre la placa de ateroma carotídea y el ictus ipsolateral18. Desde entonces, la endarterectomía carotídea ha sido la intervención quirúrgica más utilizada en la prevención de los accidentes cerebrovasculares19. A diferencia de lo que hemos aprendido en la cardiopatía isquémica, donde la demostración de isquemia es universalmente considerada como requisito indispensable para la indicación de revascularización, en la enfermedad carotídea, la simple presencia de una lesión angiográficamente severa ­incluso de forma «asintomática»­ justifica la intervención19. La maduración acumulada por esta técnica durante más de 5 décadas respalda sus resultados pero, en los últimos años, el intervencionismo percutáneo ha despertado una gran expectación19. Así, ha quedado demostrado que la implantación de stents carotídeos constituye una alternativa razonable en pacientes seleccionados de alto riesgo20. Sin embargo, la Food and Drug Administration únicamente ha aprobado la implantación de stents en pacientes sintomáticos, con estenosis de la carótida interna > 70% y con riesgo de presentar complicaciones tras la endarterectomía. Actualmente hay un intenso debate sobre el valor real de esta técnica en pacientes sin alto riesgo quirúrgico.

Una reciente revisión sistemática Cochrane concluía que la endarterectomía carotídea debía seguir siendo considerada como el tratamiento de elección en esta enfermedad21. Más recientemente, dos amplios estudios aleatorizados han debido ser suspendidos de forma prematura, sembrando nuevas dudas sobre la eficacia del tratamiento percutáneo como alternativa a la cirugía22,23. Es preciso recordar, no obstante, que en algunos de estos estudios, el intervencionismo se realizó por personal con una experiencia previa limitada y que los sistemas de prevención de embolización distal no fueron usados de forma sistemática19,22,23. Datos recientes permiten anticipar que las características morfológicas de la placa (identificadas de forma no invasiva) podrían ayudar a predecir el riesgo en embolización tras el intervencionismo y, actualmente, se está trabajando para seleccionar mejor a los pacientes que podrían beneficiarse de esta técnica24. Los continuos avances tecnológicos, junto con nuevos estudios aleatorizados todavía en curso, demuestran que, en la revascularización de la estenosis carotídea, las espadas siguen en alto.

Enfermedad arterial periférica

Generalmente se entiende como enfermedad arterial periférica (EAP) la obstrucción del flujo sanguíneo en cualquier territorio arterial, excluidos el coronario y el cerebral2,3. El interés se extiende a la aorta abdominal, las arterias renales y mesentéricas o, de forma más específica, a las extremidades inferiores. La EAP suele coexistir con la enfermedad coronaria y cerebrovascular2,3,25. Así, los pacientes con EAP tienen un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de infarto de miocardio, ictus y muerte, mientras que aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular también tienen EAP asociada2,3,25. El diagnóstico y el tratamiento precoz de la EAP disminuye la incidencia de insuficiencia renal, isquemia mesentérica, rotura de aneurismas aórticos y amputaciones. Aunque la aterosclerosis es la causa fundamental de EAP, también debemos tener en cuenta otras enfermedades degenerativas (Marfan, Ehler-Danlos), la displasia fibromuscular, las vasculitis (de grandes ­Takayasu y Behçet­, medianos ­Kawasaki y Churg-Strauss­ y pequeños vasos ­lupus y artritis reumatoide­), las protrombóticas y las vasoespásticas, como posibles etiologías2,3.

La prevalencia de la EAP es elevada y se ha calculado que puede afectar hasta al 20% de los pacientes mayores de 65 años, habitualmente de forma asintomática2,3. Aunque su síntoma cardinal es la claudicación intermitente, el índice tobillo-brazo, basal y tras el ejercicio, es mucho más sensible, por lo que proporciona una medida claramente coste-efectiva para la detección de EAP2,3,26. Este índice se calcula como la presión más alta de cada extremidad inferior (arteria pedia o tibial posterior) dividida por la presión más alta de cualquiera de los 2 brazos (normal de 1 a 1,29). El índice tobillo-brazo no sólo es útil para el diagnóstico de EAP, sino también para la predicción del riesgo cardiovascular global2. A su vez, el test de esfuerzo, o mejor el test de la marcha en 6 min, permiten medir de forma objetiva la limitación funcional de los pacientes con EAP2.

Enfermedad aórtica

El papel del cardiólogo en el estudio de la enfermedad de la aorta torácica nunca ha sido cuestionado27 y este tema será revisado en 2 apartados específicos de esta Puesta al Día. Únicamente mencionaremos aquí el interés que recientemente han suscitado los nuevos tratamientos «endovasculares», amparados por las modernas técnicas de imagen y por la creación de equipos multidisciplinarios28, que permiten optimizar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica.

Sin embargo, hasta ahora, el cardiólogo se ha involucrado muy poco en la enfermedad de la aorta abdominal. Por eso, debemos recordar que la prevalencia de aneurismas de aorta abdominal (AAA) (diámetro anteroposterior > 3 cm) también depende de la edad (el 1,3% en varones de 45-55 años, el 12,5% en varones > 75 años)2,3. Recientemente se ha recomendado la conveniencia de realizar una evaluación ultrasónica sistemática de todos los varones fumadores > 65 años29. En pacientes con AAA es frecuente la aterosclerosis de la aorta torácica y un grosor intimomedial carotídeo patológico, lo que refleja, una vez más, un proceso de aterosclerosis generalizado2,3. En su historia natural, los AAA evolucionan con dilatación gradual (más rápida cuanto más grandes) y trombosis. Sus complicaciones más temidas son la rotura, los eventos isquémicos y la compresión/erosión de las estructuras vecinas. El riesgo acumulado de rotura depende del tamaño (el 20% si > 5 cm y el 40% si > 6 cm) y sus consecuencias son catastróficas, con una mortalidad mayor del 90%2. Por tanto, la recomendación de tratamiento reparador de los AAA infrarrenales/yuxtarrenales es clase I cuando su diámetro es > 5,5 mm, y de clase IIa cuando es > 5 cm². Además, los bloqueadores beta están indicados para reducir el riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad coronaria (clase I) y la tasa de expansión (clase IIb)2.

Los resultados quirúrgicos en pacientes con AAA están bien contrastados. Aunque datos recientes30,31 indican que en casos con anatomía adecuada el tratamiento endovascular puede disminuir la mortalidad precoz, la durabilidad de este tratamiento a largo plazo todavía debe ser establecida31. Por otra parte, como la enfermedad coronaria asociada es la mayor causa de muerte en los pacientes con AAA, su correcta identificación y tratamiento es trascendental. Sin embargo, la simple optimización del tratamiento médico parece ser lo más importante32. En un elegante estudio aleatorizado realizado en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria estable considerados de alto riesgo31, el tratamiento médico intensivo (bloqueadores beta, antiplaquetarios, estatinas e IECA) resultó ser tan efectivo como una estrategia de revascularización miocárdica sistemática en la reducción de los eventos isquémicos adversos tras cirugía vascular mayor (AAA en el 33% de los pacientes y EAP en el 67%)32.

Otros problemas de la aorta abdominal están peor definidos. Así, la isquemia mesentérica puede deberse a estenosis arterial (generalmente múltiple por la abundante circulación colateral de este territorio) o a situaciones con grave deterioro hemodinámico2. Habitualmente, la isquemia mesentérica severa condiciona una necrosis intestinal que suele ser fatal a pesar de un tratamiento agresivo y precoz2. Las guías de práctica clínica insisten en la escasez de información proveniente de estudios controlados en este territorio vascular y en la necesidad de fomentar la realización de estudios adecuados2.

Enfermedad vascular renal

La estenosis de la arteria renal se debe a aterosclerosis en el 90% de los casos (afectación proximal) y a enfermedad fibromuscular en el 10% restante (afectación mediodistal)2. En algunos países orientales, muchos casos son secundarios a enfermedad de Takayasu. La prevalencia de estenosis de la arteria renal alcanza el 7% en pacientes > 65 años. Frecuentemente se asocia con hipertensión arterial e insuficiencia renal2. Debemos recordar que la hipertensión vasculorrenal sigue siendo la causa más frecuente de hipertensión arterial corregible. En pacientes seleccionados, el tratamiento con stents es superior a la angioplastia con balón, tanto para controlar la presión como para reducir la tasa de reestenosis2. Sin embargo, esta terapia necesita una indicación clínica clara: hipertensión refractaria, insuficiencia renal, edema agudo de pulmón, etc. Además, el grado de recuperación de la función renal tras la revascularización suele ser limitado y muy variable.

CONCLUSIONES

El tiempo de la discusión sobre el mejor especialista para abordar los diferentes aspectos de la enfermedad arterial no coronaria ya ha pasado, y hoy día se han impuesto los equipos multidisciplinarios de profesionales cualificados en diferentes aspectos de esta enfermedad. No obstante, como veremos en esta Puesta al Día, es incuestionable que en las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de estos pacientes el cardiólogo debe desmpeñar un papel fundamental.

Hay un claro consenso de que, en esta enfermedad sistémica, con afectación difusa y de momento inexorablemente progresiva, nuestra prioridad debe centrarse en optimizar las medidas de prevención. Las nuevas técnicas de imagen han revolucionado nuestra capacidad diagnóstica pero, más que favorecer el diagnóstico de hallazgos sin una clara correlación clínica, deben superar el reto de incorporarse en nuevos algoritmos diagnósticos que permitan mejorar la estratificación de los pacientes y un tratamiento agresivo precoz en casos seleccionados. Finalmente, las modernas técnicas endovasculares han aportado soluciones terapéuticas hasta hace poco impensables. Sin embargo, como acertadamente se advertía desde un reciente editorial33, nuestro entusiasmo por abrazar «lo nuevo» no debe oscurecer nuestra capacidad para analizar críticamente su eficacia con respecto a los tratamientos más convencionales.

El interés del cardiólogo en la enfermedad arterial no coronaria es evidente. Estamos convencidos de que, al igual que años anteriores34,35, la lectura de esta nueva Puesta al Día de Revista Española de Cardiología no sólo tendrá influencia en el ámbito de la formación continuada, sino que, además, despertará un interés científico renovado que facilitara una mejor comprensión de algunos aspectos con frecuencia olvidados de las enfermedades cardiovasculares y su tratamiento y que, finalmente, los conocimientos adquiridos redundarán en una mejor atención clínica de nuestros pacientes.

Correspondencia: Revista Española de Cardiología.

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