Se identificó a un total de 1.217 participantes, 510 con normoglucemia, 318 con prediabetes y 389 con DM2, de diferentes cohortes de 4 centros participantes pertenecientes a la misma institución sanitaria del norte-nordeste de España. Después de excluir a los participantes que estaban en tratamiento hipolipemiante, se analizó a un total de 929 participantes (463 con normoglucemia, 250 con prediabetes y 216 con DM2). Los grupos de normoglucemia y prediabetes se seleccionaron a partir de 3 estudios transversales publicados con anterioridad13–15 (2 cohortes de hospitales universitarios y 1 cohorte de atención primaria de España). Se seleccionó a los participantes con DM2 de los mismos 2 estudios transversales llevados a cabo en los hospitales universitarios que reclutaron a los participantes con normoglucemia y prediabetes. A los participantes con DM2 se los preseleccionó desde la consulta ambulatoria de uno de los centros participantes y entre los identificados mediante el cribado de pacientes incluidos en el programa de oftalmopatía diabética16. Asimismo, algunos de ellos eran pacientes con DM2 de reciente diagnóstico preseleccionados desde la consulta ambulatoria del servicio de endocrinología14.

Los criterios de inclusión para los 3 grupos (normoglucémico, prediabético y DM2) fueron: ausencia de insuficiencia renal crónica (definida como una tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] <60ml/min/1,73 m2) y ausencia de cardiopatía conocida (definida como cualquier tipo de enfermedad arterial periférica, ictus, insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria, incluidos el infarto de miocardio previo y la angina o los antecedentes de revascularización coronaria percutánea o mediante cirugía de derivación). Los criterios de exclusión fueron el tratamiento hipolipemiante activo (definido como prescripción de estatinas o fibratos) o un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o la sospecha de cualquier otro tipo específico de diabetes secundaria a defectos genéticos, endocrinopatías, disfunción pancreática exocrina o diabetes inducida por productos químicos.

Se registraron las características de los participantes y los parámetros antropométricos y analíticos (glucosa, HbA1c, TG, cHDL y cLDL, creatinina, TFGe, alanina transaminasa [ALT], aspartato transaminasa [ASTA], gamma-glutamiltransferasa [GGT], insulina y evaluación de modelo homeostático de resistencia insulínica [HOMA-IR]). Para evaluar la posible presencia de HGNA, se calculó también el índice de hígado graso (FLI) de todos los participantes en el estudio. Se consideró que un FLI>60 indica HGNA.

Este estudio se llevó a cabo cumpliendo lo establecido en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética y de investigación clínica locales. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado por escrito.

En el presente estudio el diagnóstico de diabetes se estableció aplicando los criterios de la American Diabetes Association. La prediabetes se definió también según los criterios establecidos por la American Diabetes Association17. Se consideró prediabético a cualquier participante que cumpliera 1 de los 2 criterios siguientes: a) alteración de la glucosa plasmática en ayunas, definida como un valor entre 100 y <126mg/dl (5,55-6,99 mmol/l), o b) concentraciones de HbA1c del 5,7-<6,5% (39-48 mmol/mol). Todos los participantes del grupo normoglucémico tenían unos valores de glucosa en ayunas y HbA1c < 100mg/dl y el 5,7% respectivamente.

Se determinaron con métodos estandarizados el peso, la talla, el perímetro de cintura y la presión arterial de los participantes (media de 2 determinaciones separadas 5min) con un monitor de presión arterial (HEM-7001E, Omron; España) después de permanecer 10min en sedestación. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) mediante la fórmula peso (kg) / estatura (m2).

Se obtuvieron muestras de suero y de orina en ayunas, y todos los análisis de suero y orina se llevaron a cabo mediante los métodos analíticos estandarizados. El cLDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald, mientras que la TFGe se estimó a partir de la fórmula Modification of Diet in Renal Disease-418. La tasa de HbA1c se determinó mediante HPLC (Variant, Bio-Rad Laboratories SA, España), y las concentraciones se expresaron en unidades del National Glycohemoglobin Standardization Program/Diabetes Control and Complications Trial. La albuminuria se determinó mediante un método inmunoturbidimétrico y un analizador Roche/Hitachi Modular P (Roche Diagnostics, España). La resistencia insulínica se determinó con una evaluación de modelo homeostático (HOMA)-IR.

Las muestras de suero hemático se transportaron en hielo seco a las instalaciones de Biosfer Teslab (Reus, España) para un análisis lipoproteico avanzado mediante Liposcale, un test lipoproteico avanzado (CE) basado en espectroscopia de RM de difusión 2D, que permite un análisis exhaustivo de las partículas de lipoproteínas19. Se determinaron la composición de los lípidos y el tamaño medio (nm) de cada clase de partículas, así como la concentración de partículas de 9 subclases de lipoproteínas, a saber: P-HDL, LDL y VLDL grandes, medianas y pequeñas. Tal y como se ha descrito con anterioridad, la precisión intraanalítica del método para determinar las concentraciones de colesterol y TG y el número de partículas de la clase LDL y de sus subclases de partículas pequeñas, medianas y grandes es ≤ 5%. La precisión interanalítica para esos mismos parámetros es ≤ 8%. De igual modo, la precisión intraanalítica e interanalítica para las concentraciones de colesterol y TG y las VLDL y P-HDL es ≤ 6%. Por último, tanto la precisión intraanalítica como la interanalítica para el tamaño medio de las partículas de cada clase de lipoproteínas es ≤ 1%19.

La gestión y el análisis de los datos se llevaron a cabo con el software estadístico R, versión 3.6.0. La estadística descriptiva se resume mediante mediana [intervalo intercuartílico] y media±desviación estándar para las variables continuas o la frecuencia y el porcentaje para las variables cualitativas. Se utilizaron la prueba de la t de Student o la de la χ2 para explorar las diferencias entre los diferentes grupos. Se calcularon los valores de p correspondientes a las comparaciones de datos emparejados mediante pruebas múltiples con el método de Tukey. Se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson entre los perfiles avanzados de lipoproteínas basados en RM y los parámetros clínicos y analíticos del grupo de control normoglucémico. Para evaluar las diferencias ajustadas entre los grupos para cada subclase de lipoproteínas, se utilizaron modelos de regresión multivariantes. Las covariables incluidas en el análisis ajustado fueron la edad, el sexo y el IMC. Además, se aplicó una corrección mediante pruebas de comparaciones múltiples con el método de Bonferroni para introducir un control para una tasa de error agrupada prefijada de 0,05.

Se clasificó a los participantes según su concentración sérica de partículas P-LDL y P-HDL y su contenido lipídico como normal o anormal aplicando puntos de corte publicados con anterioridad en relación con el riesgo de ECV ya establecidos en estudios previos20,21. Los valores de corte para concentraciones anormales de partículas lipoproteicas en el grupo normoglucémico fueron: P-LDL totales>1.300 nmol/l y P-HDL <24 μmol/l; las concentraciones de cLDL se consideraron elevadas si eran>130mg/dl, mientras que el cHDL se consideró bajo si era < 40mg/dl en los varones y < 50mg/dl en las mujeres.

Se analizaron las concentraciones de partículas lipoproteicas en el suero de 929 participantes. Esta cohorte incluía a 463 (49,8%) normoglucémicos, 250 (26,9%) prediabéticos y 216 (23,3%) con DM2. En la tabla 1 se presenta un análisis descriptivo de las variables clínicas y analíticas de cada grupo. En comparación con el grupo normoglucémico, los participantes de los grupos con prediabetes y DM2 eran de más edad, tenían un IMC y un perímetro de cintura mayores e incluían un mayor porcentaje de individuos con hipertensión. De igual modo, también tenían valores más altos de glucemia en ayunas, insulina y HbA1c y una mediana de HOMA-IR superior. Por lo que respecta al perfil lipídico, se observaron algunas diferencias en las subclases del colesterol en ayunas entre los 3 grupos, con unas concentraciones de cHDL en suero de los participantes con DM2 mayor que la de los normoglucémicos y de cLDL en suero más alto en el grupo de prediabetes que en el de normoglucémicos.

En la tabla 2 y la tabla 3 se describen los valores de las lipoproteínas según la edad en ambos sexos. El análisis del conjunto del grupo normoglucémico mostró un aumento significativo de varios parámetros lipídicos conforme aumenta la edad, con una tendencia a p <0,001 para el colesterol total, p <0,01 para el cLDL, p <0,001 para las P-LDL totales, p <0,001 para las P-LDL grandes, p <0,001 para las P-LDL medianas y p <0,001 para las P-LDL pequeñas. Las partículas de HDL aumentaron también con la edad: p=0,03 para las P-HDL totales y p <0,001 para las P-HDL medianas. Es interesante señalar que el aumento en relación con la edad fue más marcado entre los grupos de edad temprana y mediana que en los de edad mediana y avanzada.

El perfil de lipoproteínas mostró marcadas diferencias en función del sexo de los participantes. En comparación con los varones, las mujeres mostraron menores concentraciones séricas medias de TG y cLDL (82,5 frente a 114mg/dl; p=0,001, y 110 frente a 118mg/dl; p=0,010). En concordancia con lo observado en las concentraciones séricas de TG, las mujeres mostraron al mismo tiempo menores concentraciones de P-VLDL y lípidos junto con altas concentraciones de P-HDL y lípidos (p <0,001 para todas las comparaciones excepto la de las P-VLDL medianas, con p=0,010). Las características de las LDL mostraron también diferencias en función del sexo. En comparación con los varones, las concentraciones totales de P-LDL y P-LDL pequeñas fueron significativamente inferiores en las mujeres (1.256 [697-11.981] frente a 1.319 [572-12.179] nmol/l; p=0,014; 638 [324-1.047] frente a 735 [401-1.171] nmol/l; p <0,001). De modo análogo, las concentraciones séricas de P-no-HDL, que incluían las P-VLDL y las P-LDL, fueron significativamente inferiores en las mujeres que en los varones (p=0,001). Las mujeres mostraron también un contenido de colesterol y TG inferior en las partículas de VLDL y un contenido superior de colesterol y TG en las partículas de HDL (tabla 1 del material adicional).

Solo 75 de los 462 participantes normoglucémicos (16%) presentaron valores anormales tanto de cHDL (<40mg/dl los varones y <50mg/dl las mujeres) como de cLDL (> 130mg/dl), mientras que el resto de los participantes (84%) presentaron valores normales de ambos parámetros. Tiene interés señalar que, de los participantes normoglucémicos con valores normales de cLDL y cHDL, casi un 50% mostraba unas concentraciones de P-LDL superiores a las recomendadas (el 50,4% con valores altos de P-LDL totales). En cambio, solo el 1,8% de los participantes normoglucémicos presentaron concentraciones de P-HDL inferiores a las recomendadas (tabla 4).

En la figura 1 se muestra la correlación entre las diferentes características de las lipoproteínas obtenidas en el análisis basado en RM y las diferentes variables clínicas. Las observaciones más notables fueron que el FLI, el perímetro de cintura y el IMC mostraron una correlación positiva con las variables relacionadas con las VLDL (número total, tamaño y contenido de colesterol y TG), la subclase de las P-LDL pequeñas y las P-no-HDL. Las mismas variables clínicas mostraron una correlación inversa con las P-HDL totales, así como con sus subclases de partículas medianas y pequeñas y con su contenido en colesterol.

Figura 1.

Correlación entre el perfil de lipoproteínas avanzado basado en RM y los parámetros clínicos en el grupo de control normoglucémico. HbA1c: glucohemoglobina; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.

(0,16MB).

En la tabla 5 se presenta la comparación de los diferentes tamaños de subclases de lipoproteínas entre los grupos normoglucémico, prediabético y con DM2. Un análisis multivariante (ajustado por edad, sexo e IMC) puso de manifiesto que casi todas las subclases de VLDL eran significativamente superiores en los participantes con DM2 que en los normoglucémicos, con unas concentraciones séricas más altas de P-VLDL grandes y pequeñas (p=0,040 y p=0,042 respectivamente). No se observaron diferencias significativas en la distribución de las P-LDL al comparar los 3 grupos. Además, se puso de manifiesto una reducción estadísticamente significativa del tamaño de las LDL (LDL-Z) en los participantes con DM2 en comparación con los normoglucémicos (p=0,018). Hubo una tendencia a un mayor contenido de colesterol en las partículas VLDL de los participantes con DM2 en comparación con los normoglucémicos (p=0,083). En cuanto a las características relativas a las HDL, las concentraciones de P-HDL totales en el grupo de DM2 fueron menores que las del grupo normoglucémico (p=0,017), en especial de partículas medianas (p=0,013). Al mismo tiempo, la mediana de contenido de colesterol en las P-HDL fue inferior en los participantes con DM2 que en los controles (p=0,002).

Nuestros resultados deben interpretarse en el contexto de ciertas limitaciones. En primer lugar, en el grupo de prediabetes no se pudo diferenciar entre los pacientes con una alteración de la glucemia en ayunas y los que tenían intolerancia a la glucosa (ITG), ya que no se les realizó una prueba de sobrecarga oral de glucosa. Este aspecto puede ser importante, ya que se han descrito distintas alteraciones en las lipoproteínas y apolipoproteínas de individuos con una alteración de la glucemia en ayunas en comparación con una ITG, de tal manera que estos últimos muestran unos cambios en las lipoproteínas similares a los descritos anteriormente en la resistencia insulínica33. Los autores plantearon la hipótesis de que estas diferencias podrían ser consecuencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos en los diferentes estados de tolerancia a la glucosa, y que esto podría estar relacionado con el lugar donde se produce la resistencia insulínica (músculo esquelético o hígado). Otra limitación es que los participantes con DM2 fueron reclutados principalmente en consulta ambulatoria, y es posible que ello implicara un sesgo de selección por favorecerse la inclusión de pacientes con un mejor estado de salud y menos complicaciones que la población general con DM2.