INTRODUCCIÓN

Todas las guías de práctica clínica publicadas en los últimos años1-4 recomiendan de forma unánime la anticoagulación oral para los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) que presenten un riesgo alto de embolia cardiaca, en ausencia de contraindicaciones. Sin embargo, en esas guías se puede observar algunas discrepancias a la hora de clasificar a los pacientes en los distintos grupos de riesgo.

Las recomendaciones científicas se basan, para estratificar el riesgo cardioembólico, en dos estudios fundamentalmente: el de los Atrial Fibrillation Investigators5, un metaanálisis de varios ensayos clínicos aleatorizados de anticoagulación oral frente a placebo o antiagregación en FANV, que establece predictores independientes de eventos embólicos en el grupo no anticoagulado de dichos ensayos e identifica como tales la hipertensión arterial, la edad, la diabetes mellitus y los eventos embólicos previos (ictus o accidente isquémico transitorio); la otra fuente de información es el estudio Stroke Prevention and Atrial Fibrillation6, que identificó también los siguientes predictores de eventos: presión arterial sistólica > 160 mmHg, evento isquémico cerebral previo, insuficiencia cardiaca reciente o disfunción sistólica ventricular izquierda por ecocardiografía o la combinación edad ≥ 75 años y sexo femenino. Aplicados ambos criterios a una misma población, un número considerable de pacientes pueden ser clasificados en subgrupos de riesgo distintos que impliquen decisiones terapéuticas diferentes7-9.

Para intentar superar estos problemas, Gage et al10 propusieron en 2001 el esquema CHADS2 (Congestive heart failure, Hipertension, Age, Diabetes, Stroke) de clasificación del riesgo cardioembólico en la FANV, que consiste en un score que asigna 1 punto a cada una de las condiciones siguientes: insuficiencia cardiaca reciente, hipertensión arterial, edad ≥ 75 años y diabetes mellitus, y 2 puntos al antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio. Este esquema ha sido validado en el Registro Nacional de Fibrilación Auricular (RNFA) de Estados Unidos y ha demostrado predecir el riesgo cardioembólico en este estudio con mayor exactitud que los dos esquemas arriba mencionados. Tiene el atractivo de su sencillez y facilidad de aplicación, pero no ha sido evaluado en poblaciones diferentes de la referida. El objetivo del presente estudio es describir los resultados de aplicar el índice CHADS2 en una población mediterránea de pacientes con FANV.

MÉTODOS

Criterios de inclusión de pacientes

Con un diseño prospectivo, se incluyó en el estudio a todos los pacientes consecutivos con FANV permanente revisados del 1 de febrero de 2000 al 20 de diciembre de 2006 en dos consultas de cardiología dependientes de un hospital universitario del sur de España. Los pacientes fueron referidos por atención primaria, servicios de urgencias u hospitalización de cardiología y medicina interna. En cada paciente se valoró la posibilidad de cardioversión farmacológica o eléctrica, y se excluyó a todos aquellos en que finalmente se consiguió la reversión a ritmo sinusal. Los pacientes con aleteo fueron excluidos también. Se realizó un protocolo prospectivo de estudio y profilaxis tromboembólica en cada paciente. Los pacientes que no recibieron anticoagulación constituyeron el grupo de estudio del presente trabajo. El proyecto recibió la aprobación del comité ético de nuestra institución, y los pacientes dieron su consentimiento informado.

Protocolo de estudio

Nuestros protocolos de estudio y de profilaxis tromboembólica11 fueron establecidos por consenso entre los investigadores, tras revisar las Guías de la Sociedad Española de Cardiología para tratamiento antitrombótico3, publicadas antes del diseño del proyecto, y la evidencia científica disponible en el momento. Durante el estudio se publicaron las Guías del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology sobre fibrilación auricular1-2 y las Guías de la Sociedad Española de Cardiología para arritmias cardiacas4. Tras revisar atentamente dichos documentos, el protocolo no se modificó, pues pensamos que era coherente con los principios básicos de esas recomendaciones.

En todos los pacientes se realizó un estudio completo, con historia clínica, exploración física, análisis de sangre (hematimetría, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y estudio de coagulación), electrocardiograma y radiografía de tórax. Se realizó además un ecocardiograma a todo paciente en que se sospechó una cardiopatía estructural y siempre que la decisión de anticoagular dependiera de su resultado.

Se consideraron factores de riesgo cardioembólico los siguientes: edad avanzada (≥ 75 años), hipertensión arterial, diabetes mellitus, evento cardioembólico previo, historia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca reciente, dilatación auricular izquierda (diámetro anteroposterior ≤ 50 mm) y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ç 0,45).

Se definieron como contraindicaciones absolutas para la anticoagulación las hemorragias severas recientes, la hipertensión arterial severa mal controlada, la enfermedad digestiva con alto riesgo de sangrado, el probable incumplimiento terapéutico, la anemia severa no filiada y la alta probabilidad de traumatismos frecuentes. Se consideró probable el incumplimiento terapéutico si en el paciente concurrían algunos de los siguientes factores: incumplimiento terapéutico persistente en el pasado, analfabetismo, déficit visuales o cognitivos serios con carencia de soporte familiar o social adecuado, etc. Se registraron prospectivamente todos los factores de riesgo y las contraindicaciones absolutas para la anticoagulación.

Protocolo de profilaxis tromboembólica

A los pacientes sin factores de riesgo cardioembólico o con contraindicación absoluta para la anticoagulación, se les indicó tratamiento con aspirina, otros antiagregantes o ningún tratamiento antitrombótico, a juicio del médico responsable. A los pacientes sin contraindicación absoluta para la anticoagulación y con 2 o más factores de riesgo, se les ofreció tratamiento anticoagulante. Se dedicó tiempo suficiente a explicar las ventajas del tratamiento, con vistas a evitar las negativas por información incompleta o inadecuada. En los que, sin tener contraindicación absoluta, sólo presentaron un factor de riesgo, se dejó la decisión a criterio del cardiólogo responsable. Finalmente, se registró el tratamiento empleado en cada paciente. Al terminar la inclusión, se buscó a los pacientes con desviaciones del protocolo y se investigó en la historia clínica para encontrar posibles explicaciones. Los pacientes que no recibieron anticoagulación constituyeron el grupo de estudio del presente análisis, independientemente de que recibieran o no tratamiento con antiagregantes plaquetarios.

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos con revisiones anuales en consulta, y se registró la aparición de eventos embólicos: ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) y embolia periférica. Para el diagnóstico de ictus o AIT se exigió un déficit neurológico agudo de más o menos de 24 h de duración, respectivamente, que no fuera explicado por otras etiologías (p. ej., hemorragia, trauma, infección, etc.), con al menos una prueba de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) compatible con el diagnóstico y que fuera confirmado por un neurólogo. Se clasificó como ictus mortal aquel que se siguió del fallecimiento del paciente en los 30 días siguientes. El diagnóstico de embolia periférica se definió como clínica compatible y un émbolo identificado por ecografía vascular, examen intraoperatorio o hallazgos anatomopatológicos, confirmado siempre por un cirujano vascular. En los pacientes que sufrieron más de un evento embólico, sólo se consideró el primer evento a efectos del análisis, y el tiempo de seguimiento fue censurado en ese momento. Al final del estudio, se buscó activamente a los pacientes perdidos en el seguimiento por correo o entrevista telefónica con ellos o sus médicos de atención primaria.

Análisis estadístico

Todos los datos basales y de seguimiento fueron recogidos de forma prospectiva y se introdujeron en una base de datos creada en el programa SPSS v12.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los datos cuantitativos se presentan como la media ± 1 desviación estándar. Los parámetros cualitativos se expresan en porcentajes. Se obtuvieron las tasas brutas de eventos embólicos (ictus, AIT y embolia periférica) cada 100 pacientes/año para el total de la serie y para cada subgrupo de índice CHADS2. La comparación de las tasas de eventos entre subgrupos se realizó con el test de la χ2, empleando el test exacto de Fisher cuando fue preciso. Para medir cómo se afectaba la hazard ratio (HR) de evento embólico por cada incremento de 1 punto del índice CHADS2, se realizó un análisis de regresión de Cox, empleando la aparición de eventos embólicos como variable dependiente y el índice CHADS2 como variable independiente y ajustando el modelo por el uso o no de aspirina. Se calculó la reducción de la HR asociada al empleo de aspirina como 1 menos la HR asociada a su uso. Se realizó un segundo análisis de Cox introduciendo en el modelo las siguientes variables: los antecedentes de cardiopatía isquémica (sí/no), la disfunción ventricular izquierda (sí/no) y la dilatación auricular izquierda (sí/no), por el método de introducir todas las variables en el modelo (Enter). Se introdujo la variable CHADS2 como una variable continua para intentar reproducir la metodología del trabajo original10. Valores de p < 0,05 se consideraron significativos. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete informático SPSS.

RESULTADOS

Características generales

Durante el período de estudio, de un total de 1.137 pacientes incluidos en el protocolo de manejo de la fibrilación auricular, no fueron anticoagulados 296 (26%), que constituyen la muestra estudiada. La media de edad fue 75 ± 9 años, con un 44% de varones. El 58,4% tenía 75 o más años; el 29,1%, entre 65 y 74 años, y el 12,5% eran menores de 65 años. Un 74% de los pacientes estaban asintomáticos; el 20% presentaba disnea; el 3%, palpitaciones, y el 3%, angina. Se antiagregó al 92% de los casos, el 90% con aspirina.

Factores de riesgo cardioembólicos y contraindicaciones para anticoagulación

La FANV se asoció más frecuentemente con hipertensión arterial (50%) y, en segundo lugar, la ausencia de cardiopatía estructural (40%), seguida por cardiopatía isquémica (5%), miocardiopatía (3%) y otras cardiopatías (2%). Los factores de riesgo más frecuentes fueron la edad avanzada, la hipertensión arterial y la diabetes (tabla 1). Los datos de las variables que componían el índice CHADS2 se completaron en todos los pacientes de la serie. El índice CHADS2 fue 0 en 69 (23,3%) pacientes, 1 en 81 (27,4%), 2 en 99 (33,4%), 3 en 30 (10,1%) y ≥ 4 en 17 (5,7%). En la muestra estudiada, el índice CHADS2 medio fue 1,49 ± 1,16. Los motivos de no indicar la anticoagulación fueron: contraindicaciones absolutas en 136 (46%) pacientes, ausencia de factores de riesgo cardioembólico en 55 (19%), negativa del paciente en 51 (17%) y decisión del cardiólogo responsable en 54 sujetos, la mayoría con un solo factor de riesgo cardioembólico (41/54 [75%]). Las contraindicaciones absolutas para la anticoagulación están reflejadas en la tabla 2. La más frecuente fue el probable incumplimiento terapéutico. Se encontró una desviación del protocolo en 13 pacientes que, sin presentar contraindicación absoluta y con más de un factor de riesgo, no fueron anticoagulados. El análisis retrospectivo de las historias clínicas mostró como razones la combinación de varias contraindicaciones relativas, no tabuladas en la base de datos (polimedicación muy importante, con cambios frecuentes de dosis y medicamentos, empleo de altas dosis de antiinflamatorios, etc.) junto con preferencias del paciente.

Eventos en el seguimiento

Después de un seguimiento medio de 21 ± 17 meses, con 16 (5,4%) pacientes perdidos y un total de 484 pacientes-años de observación, se registraron 29 eventos embólicos: 12 AIT, 15 ictus (5 mortales y 10 no mortales) y 2 embolias periféricas, lo que arroja una tasa global anual de eventos embólicos de 5,99/100 pacientes/año. Si excluimos los AIT, esta cifra es de 3,51 eventos/100 pacientes/año. La tasa de eventos embólicos, según el índice CHADS2 fuera 0, 1, 2, 3 o ≥ 4, fue de 2,88; 5,8; 5,16; 14,78 y 22,02 cada 100 pacientes/año, respectivamente (p = 0,0016). Los pacientes con índice CHADS2 entre 0 y 2 presentaron una tasa de embolias de 4,63, frente a 17,31/100 pacientes/año en aquellos con índices ≥ 3 (p = 0,00087). En el primer modelo de Cox, ajustado por el empleo de aspirina, por cada punto que aumentó el índice CHADS2, la HR de evento embólico se incrementó por un factor de 1,44 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,10-1,89; p = 0,0078). El empleo de aspirina se asoció a una HR = 0,82 (IC del 95%, 0,28-2,38) de eventos embólicos, que corresponde a una reducción no significativa del 18% del riesgo relativo (p = 0,71). Tras introducir en el modelo de Cox, además del empleo de aspirina, los antecedentes de cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda y dilatación auricular izquierda, el índice CHADS2 se asoció a una HR = 1,45 (IC del 95%, 1,10-1,89; p = 0,0072) de eventos embólicos, similar al modelo inicial, y ninguna de estas variables resultó predictora independiente de eventos. Si excluimos los AIT, la tasa de ictus o embolia periférica, para índices CHADS2 de 0, 1, 2, 3 o ≥ 4, fue de 0; 2,9; 4,51; 8,89, y 16,51/100 pacientes/año, respectivamente (p = 0,0047). Los pacientes con índice CHADS2 entre 0 y 2 presentaron una tasa anual de ictus o embolia periférica de 2,55, frente a 11,54/100 pacientes/año en aquellos con índices ≥ 3 (p = 0,0034).

DISCUSIÓN

La publicación inicial10 del índice CHADS2 lo validó en una muestra de 1.733 pacientes de entre 65 y 95 años del RNFA en Estados Unidos. Como puede verse en la tabla 3, nuestra serie tiene un número de pacientes menor y un seguimiento más reducido, una edad media más baja, un menor porcentaje de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitas e ictus o AIT previo, una similar proporción de hipertensos y mujeres y una prescripción de aspirina más frecuente. La tasa anual de eventos embólicos (ictus y AIT) en el RNFA fue del 4,4%, algo menor que el 5,99% observado en nuestros pacientes. El incremento de riesgo embólico por cada punto del índice CHADS2 fue de 1,5 (1,3-1,7), con una tasa bruta anual de eventos embólicos de 1,2; 2,8; 3,6; 6,4, y 7,76/100 pacientes/año para índices CHADS2 de 0, 1, 2, 3 y 4 o más, respectivamente. El presente estudio es el primer trabajo que valora en una muestra diferente este score y el único que se ha llevado a cabo en una población mediterránea. Los resultados reproducen con extrema similitud (1,44 frente a 1,5) el incremento de la HR de riesgo embólico por cada punto del índice CHADS2 encontrado en la población estadounidense. Sin embargo, las tasas brutas de eventos cada 100 pacientes/año son, en general, mayores en nuestra serie que en el artículo citado (fig. 1). Varias son las posibles explicaciones. En primer lugar, el estudio de Gage et al10 obtiene los eventos a partir del análisis de bases de datos de ingresos hospitalarios y registros de mortalidad, pero no mediante un seguimiento de los pacientes en consulta. Esto hace que un número no despreciable de AIT (todos los que no llegaron a ingresar pero son descubiertos en el seguimiento en consulta) probablemente no sean detectados en su trabajo. En la muestra estudiada, los AIT constituyen el 41% de todos los eventos embólicos, frente a sólo un 24% en el registro estadounidense. Ese estudio tampoco considera las embolias periféricas en el análisis, aunque es dudoso que esto suponga un factor explicativo importante, dada la escasa frecuencia de estos eventos en nuestra serie (sólo 2 de 29 eventos fueron embolias periféricas). Otros dos factores que podrían estar implicados en la diferencia de resultados son: el tipo de la fibrilación auricular, permanente en el presente estudio y crónica o recurrente en la serie americana, y el momento de selección de los pacientes, durante un ingreso hospitalario en la serie de Gage et al y en una visita ambulatoria en nuestro trabajo. Aunque las Guías del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology1-2 consideran razonable seleccionar la terapia antitrombótica sin tener en cuenta el patrón de la fibrilación auricular y ensayos aleatorizados11 han encontrado similar incidencia de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular paroxística o permanente, algunos estudios de cohortes han observado un mayor riesgo en los pacientes con FANV crónica12. Por último, no puede excluirse que existan diferencias en el riesgo embólico entre ambas poblaciones que no podamos justificar por motivos metodológicos. Por tanto, con las citadas salvedades, podemos decir que el presente estudio confirma el valor predictivo para eventos embólicos del índice CHADS2 en una población mediterránea.

Fig. 1. Tasas anuales de eventos embólicos según el índice CHADS2 en nuestra serie y en el Registro Nacional de Fibrilación Auricular (RNFA) de Estados Unidos.

Llama la atención que la tasa anual de eventos embólicos de los pacientes considerados de bajo riesgo (CHADS2 = 0) en la muestra estudiada es el 2,88%, totalmente a expensas de los AIT, ya que si se los excluye, es del 0%. En los pacientes con CHADS2 = 1, esa tasa es del 5,8% (el 2,9% si se excluye los AIT), lo cual no es despreciable. Por tanto, estos datos confirman que a estos pacientes se los puede considerar de «bajo riesgo» de eventos embólicos severos (ictus o embolia periférica), pero no tanto respecto a la posibilidad de AIT. En cuanto a las implicaciones prácticas, estos resultados indican que el riesgo embólico de los pacientes considerados de bajo riesgo en nuestro medio podría ser algo mayor que el inicialmente sospechado según publicaciones previas de pacientes seleccionados para ensayos clínicos o registros de otros países. Nuestro grupo ha publicado13 previamente unos excelentes resultados de la anticoagulación oral, controlada hospitalariamente por hematólogos expertos, en pacientes de la práctica clínica diaria en nuestro medio, incluso en pacientes mayores de 75 años14, sin diferencias significativas en la tasa anual de hemorragias severas en el total de la muestra estudiada14 (el 1,37% en pacientes anticoagulados frente al 1,36% en pacientes no anticoagulados, la inmensa mayoría de ellos en tratamiento antiagregante con aspirina). Conocer estos datos puede ayudar en los casos en que las últimas guías de práctica clínica dejan a elección del clínico la decisión de anticoagular o antiagregar, como son los pacientes con un solo factor de riesgo intermedio1. Estas guías reconocen que el riesgo embólico estimado es crucial a la hora de decidir si es preciso anticoagular o no, y aun cuando hay un consenso generalizado en cuanto a la necesidad de anticoagular a pacientes de alto riesgo (tasa anual de eventos embólicos del 6% o mayor) y no anticoagular a aquellos con bajo riesgo (el 2% o menos), no existe una opinión unánime acerca de la necesidad de anticoagulación en el grupo de pacientes con un riesgo intermedio (tasa anual del 3-5%).

La población del presente estudio está formada por pacientes a los que, tras completar un protocolo de manejo de la FANV, se ha decidido no anticoagular. Aunque el proceso de toma de decisiones puede ser mejorable, este protocolo ha ido demostrando una utilidad evidente a la hora de aumentar las prescripciones adecuadas de anticoagulación en pacientes con FANV. En nuestra publicación inicial15 de 2003, el 33% de los pacientes no recibía anticoagulantes. En la publicación actual, esta cifra ha descendido al 26%.

El índice CHADS2 tiene el atractivo de su sencillez y facilidad de aplicación práctica, y así ha sido reconocido en las últimas guías de manejo de la fibrilación auricular1. Sin embargo, hasta ahora no había sido evaluado en una población independiente, por lo cual pensamos que el presente trabajo puede aportar un valioso apoyo a la hora de utilizar este esquema de predicción de riesgo embólico en los pacientes de nuestro medio.

El estudio realizado presenta algunas limitaciones. En primer lugar, no se trata de una muestra tan amplia como el registro estadounidense. En segundo lugar, se ha perdido en el seguimiento a un reducido número de pacientes. En tercer lugar, no hemos realizado una validación estadística del índice CHADS2, lo cual habría requerido estudiar cómo se comporta cada uno de los componentes del índice y posteriormente justificar que el índice aporta más que cada uno de sus componentes, ni tampoco hemos estudiado si otras variables podrían haber sido más útiles a la hora de configurarlo. Nuestro objetivo ha sido simplemente describir qué resultados se obtienen al aplicar esta herramienta en la práctica clínica diaria de nuestro centro. Por último, nuestros resultados no pueden ser considerados representativos del riesgo embólico de los pacientes con FANV en nuestro país, al tratarse de un estudio de un solo centro. Serían necesarios estudios amplios, con un diseño y un muestreo adecuados, para responder satisfactoriamente a esta cuestión.

CONCLUSIONES

A pesar de las limitaciones, pensamos que este trabajo contribuye a confirmar que el índice CHADS2 es una herramienta válida para valorar el riesgo de eventos embólicos en una población mediterránea de pacientes con FANV. En nuestra serie, el riesgo embólico en pacientes con índice bajo no es despreciable.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer el trabajo paciente e imprescindible de las enfermeras Mercedes Ortiz Funes, Inmaculada Muñoz Álamo y Dolores Lara Lara, sin las cuales este trabajo no habría sido posible.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

ABREVIATURAS

AIT: accidente isquémico transitorio.

FANV: fibrilación auricular no valvular.

INR: razón normalizada internacional.

RNFA: Registro Nacional de Fibrilación Auricular.

Este trabajo ha recibido la Beca de Investigación Fundación Uriach 1838 de la Sociedad Española de Cardiología.

Correspondencia: Dr. M. Ruiz Ortiz.

San Adolfo, 18, 3.o A. 14005 Córdoba. España.

Correo electrónico: mruor@supercable.es

Recibido el 19 de mayo de 2007.

Aceptado para su publicación el 3 de octubre de 2007.