En las últimas décadas se han producido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento farmacológico e intervencionista de la enfermedad coronaria, a la par que en los países desarrollados se impulsaban intervenciones preventivas sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Ambos aspectos deberían haber contribuido a mejorar los datos epidemiológicos y el pronóstico de la cardiopatía isquémica1–3. Diversos estudios poblacionales, ninguno reciente, han evaluado la prevalencia de angina estable en Europa. Con ellos se ha estimado que la prevalencia de angina estable se encuentra en torno a un 2-4%, con importantes variaciones regionales4. En Estados Unidos, mediante análisis basados en estudios sobre síndrome coronario agudo (SCA), se ha calculado que tienen angina unos 16,5 millones de personas (prevalencia del 5,3%)5. Sin embargo, los avances en las intervenciones preventivas y en el tratamiento deberían traducirse en una disminución de la incidencia de cardiopatía isquémica y en conseguir que un mayor número de pacientes quedaran asintomáticos tras su diagnóstico6,7. Por lo tanto, es previsible que la prevalencia de angina estable haya cambiado.

En España se han realizado únicamente dos estudios poblacionales que han estudiado la prevalencia de angina estable (PANES8 y REGICOR9). El estudio PANES mostró una prevalencia alta de angina estable (7,5%), que se atribuyó en parte a su metodología, mientras que en el estudio REGICOR la prevalencia fue de solo el 3,5%. Este estudio se efectuó en un área concreta de Girona y en población de 24–75 años. Sin embargo, la principal limitación actual que tienen ambos estudios es que se realizaron hace más de 15 años y probablemente no reflejan la situación actual. Por lo tanto, parece pertinente una nueva evaluación de la prevalencia de angina estable en España. El estudio OFRECE10 tiene como objetivos principales estimar la prevalencia de la fibrilación auricular y la angina estable en la población española de 40 o más años por grupos de edad (décadas) y sexo. Este artículo proporciona la información relativa a la prevalencia actual de angina estable.

La media de edad de los 8.378 participantes en el análisis de la prevalencia de la angina del estudio OFRECE era de 59,2 años (IC95%, 58,6-59,7), de los que el 52,6% eran mujeres. La tabla 1 muestra las características generales de la población estudiada, así como las comparaciones entre los pacientes con angina segura (cuestionario de Rose) o angina confirmada y el resto de la población. En cuanto a las características de la población total, la prevalencia de factores de riesgo y de algunos antecedentes fue alta. Destaca que el 45,3% de la población era hipertensa, el 4,9% tenía antecedentes de cardiopatía isquémica y el 3,0% tenía diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Hubo altas tasas de obesos (34%) e individuos con sobrepeso (42%).

En la población estudiada, 210 participantes cumplían los criterios de angina segura (cuestionario de Rose), con una prevalencia ajustada del 2,6% (IC95%, 2,1-3,1). La mayoría estaba en clase funcional de la New York Heart AssociationII/IV (64,3%) o I/IV (27,6%), y solo el 1,4% estaba en grado IV/IV. Se pudo etiquetar como angina confirmada a 117 (19 tras evaluación completa por un cardiólogo y el resto por presentar angina segura y antecedentes confirmados de angina inestable, infarto de miocardio o historia de revascularización coronaria). La prevalencia ajustada de angina confirmada fue del 1,4% (IC95%, 1,0-1,8) (tabla 2 y figura 2). La prevalencia se incrementa con la edad, de forma que, si se analiza la angina segura (Rose), es muy baja entre los 40 y los 50 años (< 1%) y se incrementa progresivamente hasta alcanzar el 7,1% entre los 70 y los 80. Las prevalencias de «angina segura» (Rose) y confirmada por grupos de edad y sexo se presentan en la tabla 2 y la figura 2. Además, según el cuestionario de Rose, 125 participantes (1,5%) cumplían criterios de angina dudosa y 779 (9,3%) de angina atípica.

Figura 2.

A: prevalencias de angina segura por cuestionario de Rose (angina estable I) y de angina confirmada (angina estable II) por sexo y grupos de edad. B: prevalencia de antecedentes de cardiopatía isquémica por grupos de edad. CI: cardiopatía isquémica.

(0,41MB).

Los pacientes con angina tienen factores de riesgo coronario como obesidad, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertensión arterial con mayor frecuencia que la población sin angina, salvo el tabaquismo activo, y también presentan más comorbilidad relacionada con la arteriosclerosis (accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica) o posible consecuencia de ella (insuficiencia cardiaca) (tablas 3 y 4; tablas 1 y 2 del material suplementario). Cuando se utiliza la definición de angina segura (Rose), la prevalencia de esta en las mujeres tiende a ser mayor, pero se iguala si analizamos la de angina confirmada (tabla 1). En el análisis multivariable (tabla 3) se asociaron de manera independiente a angina segura (Rose) la edad (OR=1,03), el sexo femenino (OR=1,84), la obesidad (OR=1,50), la dislipemia (OR=2,52) y los antecedentes de infarto de miocardio (OR=2,06), angina inestable (OR=8,71) o revascularización quirúrgica (OR=3,23) o tener diagnóstico de insuficiencia cardiaca (OR=2,50). Los predictores de angina confirmada resultaron ser la edad (OR=1,02), la obesidad central (OR=1,69), la hipercolesterolemia (OR=5,36), la hipertensión arterial (OR=2,26), la arteriopatía periférica (OR=2,12) y el antecedente de insuficiencia cardiaca (OR=4,25), pero no el sexo (tabla 4).

Tal y como figura en la tabla 1, el 4,9% de la población (413 participantes del total de 8.378 del estudio) tenía antecedentes de cardiopatía isquémica (SCA documentado o revascularización). Si se aplica este dato y las prevalencias de angina específicas por grupo de edad y sexo observadas en el estudio OFRECE, a la población española (censo de 2011: 46.815.916 habitantes, de los que el 51,1% son mayores de 40 años [23.922.933 habitantes]) y teniendo en cuenta el diseño, en España habría 1.151.350 pacientes (IC95%, 995.962-1.306.737) con estos antecedentes de cardiopatía isquémica, de los que solo 274.480 (IC95%, 197.783-359.177) estarían sintomáticos por angina (23,7%; IC95%, 19,5-28,0).

La prevalencia de la angina estable es difícil de establecer, ya que su diagnóstico es eminentemente clínico4 y para estimarla con rigor se necesitan estudios poblacionales, que son complejos y costosos. En la mayoría de los estudios se ha utilizado el cuestionario de Rose11, con limitaciones, pero recomendado por la Organización Mundial de la Salud para estudios epidemiológicos12 y validado en España8. Su utilización tiene numerosas ventajas, puesto que muestra buena correlación con la morbimortalidad cardiovascular11,12 y se ha validado y utilizado en muchos países, lo que permite comparaciones con otras series históricas en España y con datos de otros países16,17. Como en la mayoría de los estudios, solo se consideró angina cuando se cumplían los criterios de angina segura (definite angina) del cuestionario de Rose. Además, el estudio OFRECE utiliza una segunda definición de angina, más rigurosa (angina confirmada), al exigir la confirmación diagnóstica de un cardiólogo o historia documentada de haber experimentado un SCA o una intervención de revascularización coronaria. Son pocos los estudios que han utilizado criterios más exhaustivos, y además estos han sido muy variables, lo que dificulta hacer comparaciones.

Desde que en 1999 se publicó el estudio PANES8 hasta la realización del estudio OFRECE, no se había vuelto a evaluar la prevalencia de la angina estable en España en un estudio de base poblacional. El estudio OFRECE muestra que la prevalencia en España de angina estable en la población de 40 o más años es baja con cualquiera de las definiciones utilizadas (angina segura por cuestionario de Rose: el 2,6%; angina confirmada, el 1,4%), pero aumenta con la edad y, como era esperable, la frecuencia de FRCV o enfermedades relacionadas con la arteriosclerosis es significativamente más alta en los pacientes con angina. La prevalencia de angina observada en el estudio OFRECE, independientemente de la definición que se utilice, fue muy inferior a la detectada en el otro gran estudio de prevalencia de angina desarrollado hace más de 15 años en España (el estudio PANES). Si se considera la angina segura (cuestionario de Rose), definición utilizada en ambos, la prevalencia disminuye del 7,6 al 2,6%. Esta disminución tan llamativa probablemente tenga una explicación multifactorial que aúna aspectos metodológicos y epidemiológicos. Por una parte, el diseño del estudio PANES podría permitir la existencia de sesgos que sobrestimen la prevalencia. Por otra, los avances terapéuticos y las estrategias más agresivas del manejo del SCA y la angina estable hacen que cada vez menos pacientes queden con angina residual6,7,17 e indudablemente también los esfuerzos en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares realizados por la sociedad y el sistema sanitario han contribuido a la disminución de la prevalencia de angina. Además, ambos probablemente han hecho que la morbimortalidad cardiovascular ajustada por la edad disminuya17–21 en los países desarrollados. Los datos de este estudio muestran que solo el 24% de los pacientes revascularizados o que han tenido un episodio de SCA permanecen sintomáticos. La disminución de la prevalencia referida a España también se observa cuando se compara con el estudio REGICOR9, publicado en 1998 (el 2,6 frente al 3,5%). La disminución de la prevalencia de angina estable es acorde con las tendencias observadas en la epidemiología de la enfermedad coronaria en España22,23 y en el mundo desarrollado17–21.

Este estudio permite estimar la situación clínica en la que se encuentran los pacientes con enfermedad coronaria crónica y también, y por primera en vez en España, la carga asistencial, que es sin duda alta: en España habría más de 1.150.000 pacientes con historia de cardiopatía isquémica, de los que el 24% estarían sintomáticos por angina. El resto, más de 850.000, requeriría asistencia sanitaria centrada en la prevención secundaria, que también es una carga para el sistema sanitario. Otros estudios recientes24,25 aportan datos similares. En la cohorte española del estudios CLARIFY24, formada por 2.257 pacientes con cardiopatía isquémica crónica, el 21,8% tenía angina, la mayoría, como en este estudio, en clase funcional de la New York Heart Association I/IV o II/IV (el 33 y el 58% de los pacientes, respectivamente), y en el estudio CLARIFY general, el 22%25 de los 33.280 pacientes con cardiopatía isquémica tenía algún grado de angina residual.

Con las limitaciones que tienen las comparaciones (estudios de metodología diferente en momentos muy distintos), la prevalencia de angina estable en España obtenida en el estudio OFRECE, en relación con las generales descritas de Europa y Estados Unidos, parece inferior con cualquiera de las dos definiciones utilizadas. La prevalencia de angina segura del 2,6% de los mayores de 39 años es inferior a la estimada para Europa4 (un 2–4% de prevalencia considerando a la población de todas las edades) y Estados Unidos (5%)5. Esta menor prevalencia está en línea con las menores tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria características de los países mediterráneos como España20,21.

Las características de los pacientes con angina estable del estudio OFRECE son las que generalmente se asocian a arteriosclerosis (tablas 1, 3 y 4; tablas 1 y 2 del material suplementario): mayor edad y tasas de FRCV, de antecedentes de enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El perfil de los pacientes con angina de este estudio es similar al descrito en otros estudios españoles e internacionales4,24–26. Un aspecto que ha sido objeto de controversia es la prevalencia por sexo. Clásicamente, la angina se ha descrito como más frecuente en las mujeres, mientras que la prevalencia general de cardiopatía isquémica y SCA es más frecuente en varones. En este estudio, si se utiliza la definición de angina según el cuestionario de Rose, la prevalencia es más alta en mujeres (OR=1,03; IC95%, 1,01-1,04; p<0,001) (tablas 1 y 3), mientras que cuando se utiliza una definición más exigente (angina confirmada), no se observan claramente las diferencias (OR=0,77; IC95%, 0,44-1,36; p=0,369). Los dos grandes estudios16,27 que han analizado las diferencias epidemiológicas de la angina entre sexos muestran resultados congruentes con los del estudio OFRECE. Como se observa en la tabla 2 y la figura 2, la prevalencia aumenta con la edad, pero en los pacientes más ancianos (> 80 años) disminuye respecto al grupo de 70–80 años (desciende del 7,1 al 5,6%). Parece razonable que entre los factores que lo justifiquen intervenga la menor supervivencia de los pacientes con cardiopatía isquémica y la mayor limitación de actividad por la comorbilidad relacionada con la edad (afecciones del aparato locomotor y neurológicas) que evita llegar al umbral de la angina25. El otro aspecto que llama la atención es la asociación negativa entre el tabaquismo activo y la angina (angina segura, OR=0,58; IC95%, 0,33-1,00) (tabla 3). Este hallazgo es diferente de la «smoker's paradox», que observaba en fumadores mejor pronóstico tras un SCA en los estudios de los años ochenta y noventa y que actualmente no se reproduce28. En este estudio, la asociación negativa desaparece en el análisis multivariable y, por lo tanto, no parece ser un factor independiente, sino relacionado probablemente con el hecho de que a la mayoría de los pacientes con angina segura se les ha instruido en medidas de prevención secundaria.

La prevalencia de angina estable en la población española de 40 o más años es del 2,6% si se utiliza como criterio la definición de angina segura del cuestionario de Rose y del 1,4% cuando se exige además la presencia de antecedentes de SCA o revascularización. Los datos indican que la prevalencia de angina estable en España ha disminuido en la última década y es inferior a la tasa general observada en Europa y Estados Unidos. La prevalencia aumenta con la edad y se observa una asociación de la angina con los principales FRCV y antecedentes de enfermedad arteriosclerótica.

El promotor del estudio OFRECE es la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología. Este estudio se ha financiado con una beca del Observatorio de la Mujer de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y con una beca sin condiciones de SANOFI (no participó en el diseño del estudio, el análisis de datos o la preparación del manuscrito final).

Ninguno.