El pronóstico de la insuficiencia cardiaca sigue siendo malo a pesar de los últimos avances terapéuticos1, y se agrava cuando se presentan síntomas depresivos2-4. También los costes de la asistencia sanitaria a la insuficiencia cardiaca en pacientes deprimidos son un 25-40% mayores que los de los pacientes sin depresión, incluso después de ajustar por otras comorbilidades5,6. Este mayor coste no es el resultado de un mayor uso de servicios de salud mental5-7 y tiene una enorme relevancia, pues la insuficiencia cardiaca es la primera causa de hospitalización1 y de gasto sanitario en varios países desarrollados8.

La prevalencia de depresión en los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca varía del 11 al 77% según el instrumento diagnóstico utilizado, la gravedad de los síntomas depresivos y la edad, la salud física y estado funcional de los pacientes8,9. También hay evidencia de que la frecuencia de depresión en enfermos con trastornos cardiovasculares varía entre regiones y grupos étnicos10. Por otro lado, hay poca información sobre las variables asociadas con la frecuencia de síntomas depresivos en pacientes con insuficiencia cardiaca, en especial sobre variables psicosociales11. Ya que estas asociaciones dependen de las expectativas de los pacientes sobre su salud y de otros constructos sociales, su magnitud también puede variar entre países y culturas.

En este trabajo se utiliza un test de cribado para estimar por primera vez la prevalencia de depresión en ancianos hospitalizados con insuficiencia cardiaca en España. Además, se identifican los factores biomédicos y psicosociales asociados con este trastorno mental.

MÉTODOS

Las principales características de esta investigación se han descrito previamente12. Se ha estudiado a 433 pacientes ingresados de urgencia en 4 hospitales españoles desde enero de 2000 hasta junio de 2001. Se incluyó a pacientes de ambos sexos, ≥ 65 años, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (principal o secundario) realizado durante la hospitalización según los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología13. La selección de los pacientes y la recogida de datos se realizaron después de obtener el consentimiento informado por escrito del paciente y un familiar acompañante.

Variables de estudio y recogida de datos

Durante la hospitalización y después de estabilizado el paciente, la información se obtuvo por personal médico mediante entrevista personal complementada con la revisión de la historia clínica. Los síntomas depresivos se valoraron mediante la escala de depresión geriátrica14. Se utilizó la forma abreviada de 10 ítems que valora el estado de ánimo en los 7 días previos a la entrevista. Se consideró que un sujeto estaba deprimido cuando presentaba ≥ 3 síntomas en dicha escala15. Además, se recogió información de 3 grupos de variables:

1. Variables sociodemográficas: sexo, edad, nivel de estudios, y percepción del nivel de ingresos económicos en relación con las necesidades personales o del hogar.

2. Variables biomédicas: etiología de la insuficiencia cardiaca (cardiopatía isquémica, hipertensiva, valvular, otras), estado funcional según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)16, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante ecocardiografía-2D17 y comorbilidad mediante el índice de Charlson18. También se obtuvo información sobre los aspectos físicos de la calidad de vida relacionada con la salud a través del resumen físico del cuestionario Minnesota Living With Heart Failure19. Para el análisis de esta dimensión de la calidad de vida se utilizó como punto de corte la mediana en el conjunto de la muestra, que fue de 27 puntos. Se valoró, además, la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) con el índice de Katz20, y para las actividades instrumentales con el índice de Lawton y Brody21. Por ser muy habitual en nuestro medio, también se valoró la limitación funcional física con la escala de la Cruz Roja22. Por último, se consideró que hubo hospitalización previa cuando el paciente comunicaba que había sido de urgencia por agudización de la insuficiencia cardiaca en el último año.

3. Variables psicosociales: se recogió información sobre el estado civil, si el sujeto vivía solo o acompañado, la frecuencia de contacto con familiares y con amigos o vecinos, el tiempo que pasaba solo en casa al día, si tenía alguien con quien compartir confidencias, si tenía cuidador, la frecuencia con la que acudía a un centro de la tercera edad, y el grado de satisfacción con su médico del centro de salud. Por último, se interrogó al paciente sobre su equipamiento doméstico. En esta última variable se valoró si el domicilio tenía ascensor (únicamente en las casas con pisos), agua caliente, calefacción, cuarto de baño, bañera o ducha, frigorífico o nevera, lavadora, teléfono o televisión, habitación propia para el paciente, y si éste pasaba frío a menudo. Se elaboró una escala que sumaba el número de deficiencias y se clasifició el grado de equipamiento en 3 categorías: superior, si no tenía deficiencias o sólo una; medio, cuando tenía 2 deficiencias; inferior, cuando tenía 3 o más.

Análisis estadístico

Para el análisis se combinaron los datos de los 4 centros. Se calculó la prevalencia de depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca en las distintas categorías de las variables sociodemográficas, biomédicas y psicosociales. Las diferencias en la frecuencia de depresión entre distintas categorías de la misma variable se testaron con la prueba de la χ². También se calculó el número medio de comorbilidades (índice de Charlson) en pacientes con y sin depresión, y se comparó con el test de la t de Student.

Para estimar la asociación de la depresión (variable dependiente) con las variables sociodemográficas, biomédicas y psicosociales estudiadas (variables independientes), se construyeron modelos multivariables de regresión logística no condicional. La selección de variables independientes se realizó mediante un procedimiento escalonado hacia atrás en el que se forzó la inclusión del sexo, la edad y el estado civil, con independencia de su significación estadística, y se retuvo al resto de variables si su significación fue p < 0,05. Las asociaciones de interés se resumieron mediante odds ratio (OR) de prevalencia de depresión y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.

Los análisis se realizaron en el total de la muestra, y por separado en cada sexo, con el paquete estadístico SPSS 12.023.

RESULTADOS

Características de los pacientes

Las características clínicas y psicosociales de los 433 pacientes estudiados se han descrito previamente12, por lo que aquí sólo se hace de forma resumida. Del conjunto de pacientes, 189 fueron varones (43,6%). La edad media fue 77,4 ± 6,8 años; la FEVI media fue del 46 ± 20%; el 35% de los pacientes tenía grado funcional III-IV de la NYHA, y presentaron como media 1,7 enfermedades asociadas. Entre las causas de insuficiencia cardiaca se identificó la cardiopatía isquémica en el 35% de los pacientes, cardiopatía hipertensiva en el 53%, cardiopatía valvular en el 25%, y otras causas en el 28%. Algunos pacientes presentaron más de un factor etiológico. El 45% había sido hospitalizado por insuficiencia cardiaca en el último año. Por último, la mitad de los pacientes tenía una red social buena o moderada, y más del 85% recibía apoyo social, emocional o instrumental. Por último, la mediana de su puntuación en el resumen emocional-mental de la calidad de vida valorada con el Minnesota Living With Heart Failure fue 10 puntos.

Prevalencia de depresión

De los 433 pacientes estudiados, 210 (48,5%) presentaron depresión. En los varones se identificaron 71 (37,6%) personas con depresión, y en las mujeres, 139 (57,0%).

En la tabla 1 se presenta la prevalencia de depresión según variables sociodemográficas y biomédicas. La depresión fue más frecuente (p < 0,05) en los individuos con grado funcional III-IV de la NYHA, en los que tenían peor resumen físico de la calidad de vida, mayores limitaciones en las ABVD, las actividades instrumentales de la vida diaria y la escala de la Cruz Roja, así como en los que tuvieron una hospitalización previa por insuficiencia cardiaca. Por último, el número de enfermedades asociadas fue mayor en los pacientes con depresión. Este mismo patrón se observó en cada sexo, aunque en algún caso las diferencias no alcanzaran la significación estadística.

En la tabla 2 se presenta la prevalencia de depresión según las variables psicosociales. La depresión fue más frecuente (p < 0,05) entre los viudos, los que pasaban más tiempo solos, los que carecían de un confidente y los que estaban menos satisfechos con el médico de atención primaria. Este mismo patrón se observó en cada sexo, aunque a menudo las diferencias no alcanzaron la significación estadística.

Variables biomédicas y psicosociales asociadas con la depresión

Los resultados del análisis multivariable (tabla 3) son, en la mayoría de los casos, consistentes con los del univariable descrito con anterioridad. En el conjunto de los pacientes estudiados, la depresión fue menos frecuente en los solteros, los separados o los divorciados que en los casados (OR = 0,24; IC del 95%, 0,09-0,65). El grado funcional III-IV de la NYHA, la peor valoración de los aspectos físicos de la calidad de vida física, la dependencia para una o 2 ABVD, y para 3 o más ABVD, la dependencia para actividades instrumentales de la vida diaria, la hospitalización previa por insuficiencia cardiaca en el año anterior, pasar solo en casa más de 2 h diarias, y la menor satisfacción con el médico de atención primaria se asociaron de forma independiente con una mayor prevalencia de depresión.

En cada sexo por separado se observaron asociaciones similares a las anteriores con algunas particularidades. Primero, en las mujeres la frecuencia de depresión fue menor entre las que nunca acudían al centro de tercera edad (OR = 0,29; IC del 95%, 0,10-0,82). Segundo, parece que la asociación entre la edad y la depresión varía con el sexo, de forma que la depresión tiende a disminuir con la edad en los varones y a aumentar en las mujeres. Tercero, las mujeres tendían a presentar depresión con más frecuencia que los varones (OR = 1,49; IC del 95%, 0,89-2,50). Por último, la asociación entre limitación funcional y depresión no se observó en cada sexo para la misma escala de discapacidad, aunque globalmente parece que la depresión es más frecuente en los más discapacitados, tanto en varones como en mujeres.

DISCUSION

Este trabajo muestra que casi la mitad de los ancianos hospitalizados con insuficiencia cardiaca presenta depresión. Sin embargo, la frecuencia de este trastorno varía de forma sustancial según varios factores biomédicos y psicosociales.

Comparación con otros estudios

Al igual que estudios previos, este trabajo ha puesto de manifiesto que la depresión es muy frecuente en los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca. En particular es 3 o 4 veces más frecuente que en la población general de la misma edad24,25. También, como en otros estudios en pacientes con insuficiencia cardiaca2,3,26,27, pero no en todos4,11,28, hemos observado una tendencia hacia mayor frecuencia de depresión entre las mujeres. Sin embargo, el hallazgo de una menor frecuencia de depresión en los solteros, los separados y los divorciados que en los casados puede deberse a un pequeño número de los primeros (tabla 2), lo que conduce a resultados extremos y probablemente inestables. De hecho, en la bibliografía la depresión suele ser menos frecuente en los casados11,25,26, aunque no siempre3.

Nuestros hallazgos también son consistentes con la bibliografía al mostrar que la depresión es más frecuente en los que tienen peor salud física8,9,11,28, ya sea medida por el grado funcional de la NYHA2,4,27,29, el componente físico de la calidad de vida29, el grado de discapacidad en las actividades de la vida diaria3,26,27,28 o la presencia de hospitalización previa por insuficiencia cardiaca en el último año3. También, como en otros trabajos, no hemos encontrado una asociación con indicadores clásicos de la gravedad de la insuficiencia cardiaca como la FEVI2,3,5,11,29. Sin embargo, ha resultado sorprendente la ausencia de una asociación independiente con el número de comorbilidades, medido por el índice de Charlson. Puede haberse debido a que la comorbilidad se expresa a través de la peor calidad de vida y la mayor discapacidad, que sí mostraron una asociación estadísticamente significativa con la depresión en el análisis multivariable.

En otros trabajos se ha mostrado una mayor frecuencia de depresión en los sujetos con menor red de apoyo social9,11,28, aunque el nuestro es único por haberlo observado entre los que están solos en casa más de 2 h. En el análisis univariable, la depresión también mostró una tendencia a asociarse con otros indicadores de una escasa red social, como vivir solo, tener menor contacto con familiares, amigos o vecinos, y carecer de confidente.

La observación de una mayor frecuencia de depresión entre los menos satisfechos con el médico de atención primaria resulta esperable, ya que la depresión puede facilitarse por un menor grado de acuerdo entre el niv el de salud y las expectativas sobre éste, y el primero depende en parte de la atención médica recibida30.

Por último, ha sido llamativo que la depresión resultara menos frecuente en las mujeres que nunca acudían al centro de la tercera edad; sin embargo, no fue objeto de esta investigación aclarar los motivos de la asociación, y no puede descartarse que sea un hallazgo casual derivado del escaso número de mujeres que acudían al centro (tabla 2).

Mecanismos de la asociación entre insuficiencia cardiaca y depresión

Los principales mecanismos conocidos son dos: biológicos y psicociales. En cuanto a los biológicos, hay evidencias de que la depresión y la insuficiencia cardiaca comparten cierta activación neurohormonal, trastornos del ritmo cardiaco, aumento de marcadores de inflamación, incluidos reactantes de fase aguda y también, aunque con menor grado de evidencia, algunas alteraciones de la coagulación, en particular activación plaquetaria9. En cuanto a los mecanismos psicosociales, la depresión aumenta el riesgo de incumplimiento terapéutico y de bajo apoyo social, y ambos empeoran el pronóstico de la insuficiencia cardiaca9. Recientemente hemos obtenido evidencias en nuestros pacientes de que la rehospitalización a lo largo de 6 meses es más frecuente en los individuos con incumplimiento terapéutico (hazard ratio [HR] = 1,96; IC del 95%, 1,29-2,98; datos no publicados) y con una escasa red social (HR = 1,98; IC del 95%, 1,07-3,68; datos no publicados). Por todo ello, la depresión sería más frecuente en los pacientes con peor estado funcional.

Aspectos metodológicos

La escala de depresión geriátrica se ha utilizado con mucha frecuencia para el cribado de la depresión en ancianos. El valor de corte en 4 síntomas en la versión de 10 ítems tiene una sensibilidad del 80,5%, una especificidad del 78,3%, un valor predictivo positivo del 86,8% y un valor predictivo negativo del 60,2%, por comparación con los criterios de la CIE-10, para el diagnóstico de un episodio de depresión mayor en pacientes ambulatorios31. Cuando se utilizaron los criterios DSM-IV, los valores de los anteriores criterios de validez fueron, respectivamente, el 84,8, el 67,7, el 73,7 y el 80,8%31. En ancianos hospitalizados con cuadros agudos, un valor de corte en 3 síntomas en la versión de 10 ítems proporciona una sensibilidad del 88% y una especificidad del 75%15. Por último, en España hay evidencias de la validez de la versión de 30 ítems de la escala de depresión geriátrica para el cribado de depresión en ancianos en atención primaria de salud32. Aun cuando los datos anteriores apoyan la validez de la escala de depresión geriátrica, es difícil comparar la frecuencia de depresión entre estudios. Koening et al mostraron que la prevalencia de depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca podría incluso duplicarse según el instrumento diagnóstico utilizado33. Tampoco es posible obviar las dificultades diagnósticas de la depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca, pues ambos trastornos comparten algunos síntomas, como la fatiga o el insomnio.

Entre los puntos fuertes de este estudio está incluir a pacientes similares a los habituales en la práctica clínica34,35, a diferencia de los incluidos en ensayos clínicos terapéuticos en insuficiencia cardiaca, que suelen estar seleccionados, por ejemplo, por su baja comorbilidad. Precisamente por no estar seleccionados, nuestros pacientes tienen gran variación en la FEVI y en las causas de la insuficiencia cardiaca. Todo ello facilita la generalización de los resultados a la práctica clínica habitual, aun cuando los participantes no forman una muestra estadísticamente representativa de los pacientes con insuficiencia cardiaca en España. Nuestro estudio también es único por contemplar un gran número de variables indicadoras de red social, y de naturaleza psicosocial en general.

Entre las limitaciones del trabajo está el limitado tamaño muestral para analizar los datos por separado en cada sexo, lo que podría explicar algunas diferencias entre varones y mujeres en los resultados del análisis multivariable. Para aclarar este aspecto se deben estudiar grupos más amplios de pacientes. Sin embargo, también debemos destacar que hasta ahora ningún estudio ha desagregado sistemáticamente los resultados en cada sexo. Por último, el análisis de los datos es transversal, por lo que no se puede inferir que las asociaciones de la depresión con las variables estudiadas sean causales.

Implicaciones prácticas y conclusiones

Se ha recomendado el cribado oportunista de la depresión en los pacientes adultos, ya que es un trastorno frecuente, con instrumentos diagnósticos sencillos y tratamiento eficaz36. Sin embargo, esta práctica no se realiza de forma sistemática, ya sea por limitaciones de tiempo, falta de familiaridad con los instrumentos diagnósticos, etc. Por ello, con frecuencia la depresión no se diagnóstica y no se trata25,37. La elevada frecuencia de depresión observada en este trabajo entre ancianos hospitalizados por insuficiencia cardiaca garantiza un alto rendimiento diagnóstico del cribado y proporciona un nuevo argumento para llevarlo a cabo en nuestro medio. El rendimiento diagnóstico será mayor en las mujeres y en los pacientes con peor salud física, mayor dependencia en las actividades de la vida diaria, mayor aislamiento social y menor satisfacción con su médico de atención primaria. Además, dado el peor pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y depresión, en ellos se deberán optimizar las intervenciones farmacológicas (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, etc.) y sobre los hábitos de vida (dieta y actividad física) que son eficaces para reducir las rehospitalizaciones y la mortalidad38.

Véase editorial en págs. 761-5

Este trabajo ha sido financiado, en parte, con la ayuda FIS 00/0035 y una ayuda del Instituto de Salud Carlos III (red RCESP C03/09). Los organismos financiadores no participaron en la recogida ni análisis de datos, en la redacción del manuscrito, y en la decisión de enviarlo a publicar.

Correspondencia: Dr. F. Rodríguez Artalejo.

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. España.

Correo electrónico: fernando.artalejo@uam.es 

Recibido el 3 de febrero de 2006.

Aceptado para su publicación el 17 de mayo de 2006.