El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta frecuente en urgencias. Las guías recomiendan usar diferentes técnicas para el diagnóstico del DT de posible origen coronario1. El factor más importante para elegir una u otra técnica es la competencia del laboratorio de imagen local. En nuestro medio, la ecocardiografía de esfuerzo (EE) es la técnica de elección. Se trata de una prueba sencilla, fisiológica, de bajo coste y amplia disponibilidad. Sin embargo, en un porcentaje no despreciable de casos la EE resulta no concluyente.

Nuestro objetivo es analizar los determinantes clínicos de la EE no concluyente en pacientes que acuden a urgencias por DT de probable origen coronario. Entre enero de 2011 y diciembre de 2014, se incluyó a 452 pacientes consecutivos. Se empleó el protocolo de Bruce limitado por síntomas, si bien a juicio del explorador se podía emplear otros protocolos como el Bruce modificado o Naughton, así como atropina o contraste ecocardiográfico. Se consideró EE no concluyente cuando la prueba no fuera positiva para isquemia por criterios ecocardiográficos y no se alcanzara un 85% de la frecuencia cardiaca (FC) máxima predicha para la edad o una carga de trabajo suficiente (6 MET para edades ≤ 75 años y 4 MET para los mayores de 75 años) o cuando la valoración de la motilidad en el pico de esfuerzo no fuera adecuada2. Para la selección del modelo predictivo de regresión logística se empleó el comando allsets de STATA versión 13.0 y los coeficientes de regresión del modelo se calcularon mediante regresión logística binaria (método enter).

En total, 132 EE (29%) resultaron no concluyentes (106 [80%] por no alcanzar la FC objetivo, 36 [27%] por no alcanzar una carga de trabajo suficiente y 11 [8%] por imposibilidad para la valoración de la motilidad segmentaria en el pico de esfuerzo). Las características de la población se muestran en la tabla 1. Los pacientes con EE no concluyente presentaron una estancia hospitalaria más larga (3 [1-4] frente a 1 [1-2] días; p < 0,001) y un mayor número de exploraciones complementarias adicionales (el 27 frente al 4%; p < 0,001). En 23 pacientes con EE no concluyente, se estudió la anatomía coronaria, y se observó enfermedad coronaria significativa en 8 de ellos (34%).

La tabla 2 muestra el mejor modelo para predecir la EE no concluyente, con estadístico C = 0,69 (intervalo de confianza del 95%, 0,63-0,74), índice AIC = 485 (criterio de información de Akaike) y BIC (criterio de información bayesiano) = 509, y adecuada calibración (test de Hosmer-Lemeshow, p = 0,87). Todos los factores incluidos en el modelo de predicción de la EE no concluyente se relacionan con los criterios que definen este resultado. Los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen peor ventana acústica y, junto con los pacientes con fibrilación auricular, suelen tener peor clase funcional. Por otro lado, la FC basal < 70 lpm aumenta la probabilidad de que no se alcance el objetivo de FC que define una prueba concluyente.

En nuestro estudio la tasa de EE no concluyentes fue del 29%. En la bibliografía, la tasa de estudios de provocación no concluyentes varía mucho dependiendo del tipo de estudio, el perfil de los pacientes y el ámbito de atención. Las series sobre ergometría simple en unidades de DT indican una tasa de estudios no concluyentes del 22-39%3. Si bien la ergometría incluye criterios dependientes del electrocardiograma, el principal motivo de estudio no concluyente es que no se alcance la FC objetivo4, criterio compartido con la EE y que también lo fue en nuestro estudio. Un metanálisis sobre EE o farmacológico mostró una tasa de estudios no concluyentes del 27%5.

No debe obviarse la importancia de las EE no concluyentes. Por un lado, los pacientes con EE no concluyente tienen mayor riesgo de eventos que aquellos con resultado negativo (el 2,08 frente al 0,77%)5. Por otro lado, y como ocurre en nuestro estudio, un resultado no concluyente implica la necesidad de otras exploraciones para aclarar el origen de los síntomas, con el consiguiente aumento de la estancia hospitalaria y los costes sanitarios3.

El presente estudio tiene importantes implicaciones en la toma de decisiones en la práctica clínica, pues puede ayudar a identificar los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente. Además, se trata del primer trabajo realizado en este sentido con pacientes pertenecientes en su mayoría a la «era de las troponinas ultrasensibles», lo cual es de relevancia porque tras la introducción de estos biomarcadores las características de los pacientes con DT sometidos precozmente a pruebas de provocación de isquemia han variado. Con base en nuestros hallazgos, consideramos que para los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente se debería valorar medidas alternativas, como retrasar la exploración de los que tomen cronotrópicos negativos, aumentar el uso de atropina o contraste ecocardiográfico o seleccionar otra modalidad de prueba de provocación de isquemia o la tomografía computarizada cardiaca6 para mejorar el rendimiento del proceso diagnóstico.